Р Е В М А Т И З Н - системное воспалительное ТОКСИКО- иммунных заболеваниях соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в сердечно- сосудистой системе, СРЕДИ предрасположенных к нему лиц, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО лет, этиологически связаны с ß-гемолитический стрептококк группы А КОНКРЕТНОЙ серотипа Р Е В М А Т И З Н - системное воспалительное ТОКСИКО- иммунных заболеваниях соединительной ткани, с преимущественной локализацией процесса в сердечно- сосудистой системе, СРЕДИ предрасположенных к нему лиц, ПРЕИМУЩЕСТВЕННО лет, этиологически связаны с ß-гемолитический стрептококк группы А КОНКРЕТНОЙ серотипа 2

"Ревматизм - это стрептококковий СЭПСИС у сенсибилизированных ОРГАНИЗМОВ" Н.Д.Стражеско "Ревматизм - это стрептококковий СЭПСИС у сенсибилизированных ОРГАНИЗМОВ" Н.Д.Стражеско Этиологические аспекты ревматической лихорадки 3 B C A G F Str. 70 СЕРОТИПоВ М-протеин 1,3,5,6,14,18,19,24,27,29 ревматогенные штамы-?

4 N.B.! Вирусная теория, персистенция L-Str. - Микроорганизм Streptococcus pyogenes Фарингит Импетиго Гломерулонефрит Бессимптомное носительство Ревматическая лихорадка Скарлатина

Иммунной природы РГ по Mc. Carty: латентный период 3 недели титр антител АСЛ и АСК, γ-глобулины - повышенные положительный профилактический эффект пенициллинов эксперимент. пидтверджння иммунных повреждений эксперимент. пидтверджння иммунных повреждений Патогенетические аспекты РГ 5 латентный период между стрептококковой инфекцией и повторными атаками РГ не сокращается, а остается таким же, как и при первой атаке ТОКСИКО-иммунных КОНЦЕПЦИЯ РЕВМАТИЗМА (Kholly, Rotta et al., 1978)

Ендодокардит - воспаление внутренней оболочки сердца - эндокарда.

Перикардит - острое или хроническое воспаление наружной оболочки сердца и околосердечной Перикардит - острое или хроническое воспаление наружной оболочки сердца и околосердечной Перикардит 7

Вегетации на митральном клапане

Эндокардит Либмана и Сакса.

О.А.Кисель ( ): "Ревматизм у детей" (1940) -... "Для ревматизма абсолютными признаками являются ревматические узелки, круговая эритема, хорея и особая форма артрита, быстро переходит с одного сустава на другой. Наличие только одного из этих признаков окончательно решает вопрос о наличии ревматизма у ребенка. Может быть, к абсолютным признакам следовало бы отнести совершенно своеобразное поражения сердца при ревматизме, так как при поражении сердца у детей от других причин подобной клинической картины мы не наблюдаем. Для поражения сердца ревматического происхождения характерно постоянное прогрессирования порока сердца, причем нередко в это время больной ни на что не жалуется ". Диагностика ревматизма 11

Т.Джонс-1944 г., Просмотр ARA ,1982 ггприняты ВОЗ-1987 г., AHA гг Диагностические критерии РГ Кардит 2. полиартрит 3. Малая хорея Сиденгама 4. кольцевидная эритема 5. ревматические узелки И. Большие критерии

Клинические:Ревматический АнамнезАртралгии Лихорадкалабораторные: Химические острой фазы (неспецифические признаки воспаления) Удлинение P-Q Диагностические критерии РГ 13 II. малые критерии

Диагностические критерии РГ 14 1)Увеличение титра АСЛ-О 2)Посев из зева стрептококка-А 3)Недавно перенесенная скарлатина III. Подтверждение стрептококковой инфекции Оценка диагностических критериев: 2 больших или 1 большой + 2 малые +данные о стрептококковой инфекцииговорят о большой вероятности РГ

воспалительного синдрома воспалительного синдрома СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ кардиомегалия кардиомегалия внутрисердечные шумы внутрисердечные шумы АРИТМИИ И БЛОКАДЫ АРИТМИИ И БЛОКАДЫ Тяжесть кардита: дилатация + СН Тяжесть кардита: дилатация + СН КАРДИТ КАРДИТ 15

Поражение крупных суставов Поражение крупных суставов Мигрирующий характер АРТРИТА Мигрирующий характер АРТРИТА быстротечность ПРОЦЕССА быстротечность ПРОЦЕССА ЭФФЕКТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ЭФФЕКТ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ОТСУТСТВИЕ ДЕФОРМАЦИЙ ОТСУТСТВИЕ ДЕФОРМАЦИЙ Полнофункциональные ВОССТАНОВЛЕНИЕ Полнофункциональные ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПОЛИАРТРИТ ПОЛИАРТРИТ 16

ХОРЕИНИЧНИЙ гиперкинезы мышечная слабость ХОРЕИНИЧНИЙ гиперкинезы мышечная слабость СТАТОКООРДИНАТОРНИ СТАТОКООРДИНАТОРНИ НАРУШЕНИЕ сосудистая дистония психопатологических расстройств НАРУШЕНИЕ сосудистая дистония психопатологических расстройств малая хорея 17

Хореиничний гиперкинез 18

19

20

21

22 кольцевидная эритема ERYTHEMA ERYTHEMA ANNULARE, ANNULARE, MARGINATUM MARGINATUM «Абcолютный признак акт. ревматизма »! ERYTHEMA NODOSUM (Глубокий дермо-гиподермальный васкулит)Токсико- аллергическая реакция:- инфекция-аллергия- саркоидоз! ERYTHEMA NODOSUM (Глубокий дермо-гиподермальный васкулит)Токсико- аллергическая реакция:- инфекция-аллергия- саркоидоз!

23 Клинические проявления ревматизма КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ суставная (с поражением кожи) (с поражением кожи)СЕРДЕЧНАЯМОЗГОВАЯ (нейроревматизм) (нейроревматизм) Смешанная (висцеральная) Поражение серозных оболочек и сосудов: перикардит ПЛЕВРИТперитониткоронаритпульмонитыНЕФРИТ

Клиническая КЛАССИФИКАЦИЯ ревматической лихорадки (2001 г.) 24 Клин варрианты Клинические проявления активность процесса Последствие СН, ФК СН, ФКосновніе дополнительны е 1. Острая ревматичес каялихорад ка 2. Рецидивн а(повторна я)ревматич еская лихорадка кардит кардит Артритхорея кольцо- подобная эритема- Ревмат. узел ки лихорадка лихорадка артралгии Малая хорея Малая хорея абдоминальной синдром серозитах серозитах ІІІ –макс. ІІІ –макс. ІІ - умеренная ІІ - умеренная І - мин. І - мин. без сердечных из менений ревм атическая бо лезнь сердца: -без порока - порок сердца - неакт.фаза без сердечных из менений ревм атическая бо лезнь сердца: -без порока - порок сердца - неакт.фаза І (ФК ІІ-І) І (ФК ІІ-І) ІІА (ФК ІІІ-ІІ) ІІА (ФК ІІІ-ІІ) ІІБ (ФК IV-III) ІІБ (ФК IV-III) ІІІ (ФК IV, ІІІ (ФК IV, иногда ІІІ) иногда ІІІ)

И ст. (Минимальный): И ст. (Минимальный): - Вьялоперебигаючий или латентный ревмокардит, - Вьялоперебигаючий или латентный ревмокардит, - Артралгии, эритема, узелки, - Артралгии, эритема, узелки, - Невыраженные признаки хореи, энцефалита II в. (Умеренный): II в. (Умеренный): - Подострый или рецидивирующий кардит, кардит СН, - Подострый или рецидивирующий кардит, кардит СН, - Полиартрит, плеврит, нефрит, серозит III в. (максимальный): III в. (максимальный): - Панкардит, острый или подострый диф.миокардит СН, - Панкардит, острый или подострый диф.миокардит СН, - полисерозита КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА (А.И.Нестеров, 1973, В.А.Насонова,! 979,1989) 25

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ АКТИВНОСТИ РЕВМАТИЗМА (А.И.Нестеров, 1973, В.А.Насонова,! 979,1989) 26 Показатель Норма Активность (степень) ІІІІІІ лейкоциты, *10 9 До 8,0 До 10,0 10,0-12,0 > 12,0 > 12,0 нейтрофилез, моно-цитоз, эозинофилия ШЗЕ, мм/год До 18 До > 40 Фибриноген, г/л 4,0 4,0 – 5,0 5,0 – 6,0 > 6,0 СРП- (+) або (-) (+),(++)(+++/+) Сиркомукоид, од 0,2000,200-0,2200,220-0,300 > 0,300 ДФА, од 0,2000,200-0,2200,220-0,300 > 0,300 сиаловые к-ти, од 0,2000,200-0,2200,220-0,300 > 0, глобулины, % 2 -глобулины, % > 15 -глобулины, % -глобулины, % > 25

По поражению сердца неревматический кардит Нейроциркуляторная астения (по ВОЗ) нейроциркуляторная дистония(по Н.Н. Савицким) идиопатический ПМК 27 ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА РЕВМАТИЗМА По поражению суставов Реактивный Артритревматоидны й Артритпалиндромны й Ревматизмволчаночн ый синдромсаркоидоз

28 ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ диффузной неревматическими миокардитами (NYHA) БОЛЬШИЕ: Перенесенная инфекция с развитиенм В следующие 10 дней: застойной СН кардиогенного шока синдрома МЭС патизменений на ЭКГ повышение активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ, ЛДГ1 МАЛЫЕ -Лабораторного подтверждения перенесенной инфекции -ТАХИКАРДИЯ -Ослабление и тона -Ритм галопа -СУБЕДОКАРДИАЛЬНА БИОПСИЯ Легкий миокардит или 6 + два малых Тяжелый миокардит или 3 или 4

РЕСПИРАТОРНЫМИ жалобы: "Дыхание со вздохом", "неспособность" сделать глубокий вдох, недовольство полнотой вдоха, ощущение удушья, одышка. РЕСПИРАТОРНЫМИ жалобы: "Дыхание со вздохом", "неспособность" сделать глубокий вдох, недовольство полнотой вдоха, ощущение удушья, одышка. СЕРДЕЧНЫЕ жалобы: сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт. СЕРДЕЧНЫЕ жалобы: сердцебиение, кардиалгии, дискомфорт. АСТЕНИЯ: повышенная нервная возбудимость, головокружение, обморочные состояния, дискомфорт в толпе, немотивированная общая слабость АСТЕНИЯ: повышенная нервная возбудимость, головокружение, обморочные состояния, дискомфорт в толпе, немотивированная общая слабость ДИАГНОСТИКА НЦД (NYHA) 29

Целый год: бицилин раз в 3-4 недели или екстенцилин раз в 3-4 недели до достижения 18 - (25 - при поражениях сердца) летнего возраста и не менее 5 лет после последнего рецидива Целый год: бицилин раз в 3-4 недели или екстенцилин раз в 3-4 недели до достижения 18 - (25 - при поражениях сердца) летнего возраста и не менее 5 лет после последнего рецидива Сезонная: А С К Сезонная: А С К Н П С С Н П С С Вторичная профилактика ревматизма 30

31 Спасибо за внимание!