Клиника анестезиологии и реаниматологии Случай из практики: Тромбоэмболия легочной артерии ординатор 2 года обучения капитан м/с Д. Агафонов

Больная М, 72 лет. Поступила в клинику 28 октября 2013 г переводом из МУЗ «Токсовсая районная больница» с диагнозом направления: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга средней степени тяжести. Ушибленная рана головы. Закрытая травма груди. Ушиб грудной клетки. Сопутствующие: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2 степени.

Проведен комплекс лабораторных и диагностических мероприятий общий анализ крови (Нв – 91 г/л) общий анализ крови (Нв – 91 г/л) общий анализ мочи общий анализ мочи биохимический анализ крови + электролиты (Общий белок – 59 г/л) биохимический анализ крови + электролиты (Общий белок – 59 г/л) газовый состав крови ( PaCO2 -30,4, PaO2 – 58,3) газовый состав крови ( PaCO2 -30,4, PaO2 – 58,3) Коагулограмма (МНО - 1,18, АЧТВ – 25,3, тромбоциты – 193*10/л) Коагулограмма (МНО - 1,18, АЧТВ – 25,3, тромбоциты – 193*10/л) ЭКГ ЭКГ рентгенограмма органов грудной полости рентгенограмма органов грудной полости КТ-головы, груди КТ-головы, груди

Диагноз: Основное заболевание: Тяжелая сочетанная травма головы, груди. ОЧМТ. Линейный перлом чешуи затылочной кости слева с переходом на чешую левой височной кости и на основание черепа( левую пирамиду). Перелом клиновидной кости. Ушиб головного мозга средней степени тяжести с формированием контузионных очагов в правых лобной, височной, теменной зонах, левом таламусе. САК. Ушитая рана левой теменной области. Закрытая травма груди. Множественные переломы ребер. Ушиб обоих легких. Двусторонний гидроторакс. Осложнения: Острая дыхательная недостаточность 2 ст. Сопутствующая патология: Ишемическая болезнь сердца. Атеросклероз коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь 2 ст.

Лечение режим 1, диета 15 + сиппинг режим 1, диета 15 + сиппинг респираторная терапия (НВВЛ в течение двух дней) респираторная терапия (НВВЛ в течение двух дней) инфузионная терапия инфузионная терапия антибактериальная терапия антибактериальная терапия обезболивание обезболивание антигипертензивная терапия антигипертензивная терапия гастропротективная терапия гастропротективная терапия профилактика тромбоэмболических осложнений ( фраксипарин 0,3 мл п/к один раз в сутки) профилактика тромбоэмболических осложнений ( фраксипарин 0,3 мл п/к один раз в сутки) пробиотики пробиотики

Вероятность ТЭО Предрасполагающие факторы Связанные с соматическим статусом пациента Связанные с внешними вмешательствами Наиболее значимые факторы (отношение шансов >10) Перелом шейки бедра или конечностей Протезирование бедренного и коленного сустава Большая общая операция Большая травма Травма спинного мозга Значимые факторы (отношение шансов 2-9) Артроскопия коленного сустава Центральный венозный катетер Химиотерапия Хроническая сердечная или дыхательная недостаточность Гормонозаместительная терапия Злокачественная опухоль Пероральные контрацептивны Инсульт с параличом Беременность / послеродовый период ВТЭ в анамнезе Тромбофилия Менее значимые факторы (отношение шансов

На 8-е сутки внезапное возникновение симптомов дыхательной недостаточности: ТАХИПНОЭ ДО в минуту ТАХИПНОЭ ДО в минуту ОДЫШКА ОДЫШКА ЦИАНОЗ ГУБ ЦИАНОЗ ГУБ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ БЛЕДНОСТЬ КОЖНЫХ ПОКРОВОВ СНИЖЕНИЕ САТУРАЦИИ ДО 88% СНИЖЕНИЕ САТУРАЦИИ ДО 88% ТАХИКАРДИЯ (ЧСС – 105 в мин) ТАХИКАРДИЯ (ЧСС – 105 в мин)

Дифференциальная диагностика пневмония пневмония ателектаз ателектаз пневмоторакс пневмоторакс гемоторакс гемоторакс ТЭЛА ТЭЛА

Рентгенограмма ОГК

Клинические алгоритмы оценки вероятности ТЭЛА Пересмотренный женевский алгоритм Алгоритм Wells показателибаллыпоказателибаллы Факторы риска Возраст старше 65 лет ТВГ или ТЭЛА в анамнезе Операция или перелом в течение 1 месяца Злокачественная опухоль Факторы риска ТГВ или ТЭЛА в анамнезе Операции или иммобилизация Рак+1,5+1,5+1 Симптомы Боль в одной нижней конечности Кровохаркание+3+2Симптомы Кровохаркание+1 Физические данные Частота сердечных сокращений 75 – 94 в минуту >95 в минуту Боль в ноге при пальпации или однократный отек Физические данные Частота сердечных сокращений >100 в минуту Признаки ТГВ +1,5+3 Клиническая оценка Альтернативный диагноз менее вероятен, чем диагноз ТЭЛА +3 Клиническая вероятность Низкий СреднийВысокий Сумма 0 – 3 4 – 10 >11 Клиническая вероятность (3 уровня) Низкая СредняяВысокая Клиническая вероятность (2 уровня) ТЭЛА маловероятна ТЭЛА вероятна Сумма 0 – 1 2 – 6 >7 0 – 4 >4

Подозревается ТЭЛА невысокого риска Оценка клинической вероятности ТЭЛА Высокая Низкая или промежуточная Д-димер КТ-высокого разрешения ТЭЛАлечение Нет ТЭЛА без лечения Негативный Позитивный Нет лечения КТ-высокого разрешения Нет ТЭЛА без лечения ТЭЛАлечение

Дальнейший план обследования ЭХО –кардиография ЭХО –кардиография Ангиография сосудов нижних конечностей + УЗИ Ангиография сосудов нижних конечностей + УЗИ Консультация сосудистого хирурга - вопрос о кава-фильтре? Консультация сосудистого хирурга - вопрос о кава-фильтре?

Смена тактики антикоагулянтной терапии в/в- болюсно клексан 80 мг через 30 мин АЧТВ – 90 сек антикоагулянтная терапия клексаном в лечебной дозировке (80 мг подкожно 2 раза в день). на второй день от ТЭЛА назначен варфарин 2,5 мг

Схема антикоагулянтной терапии клексан 0,8 2 р/д клексан 0,8 2 р/д варфарин 2,5 мг варфарин 5 мг варфарин 2,5 мг варфарин 5 мг дата АЧТВ 95.2 сек 56,4 сек 53 сек 45,1 сек 38,2 сек 30 сек МНО1,561,31,211,631,181,422,30 ПТИ73,4%82%88,4%71,6%91,1%73,2%55,9% клексан клексан + варфарин варфарин

На фоне проводимой интенсивной терапии, в частности антикоагулянтной и респираторной отмечается полное регрессирование дыхательной недостаточности.

Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендации даны.

СПАСИБОЗАВНИМАНИЕ