Медикаментозное лечение ожирения

Дорога смерти Дорога жизни

Смертность от разных причин Причины смертности населения России. КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года

Доля 10 главных факторов риска в общей смертности и количестве лет жизни с утратой трудоспособности в России Основные факторы риска КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года Официальная презентация Минздравсоцразвития РФ к докладу по программе «КОНЦЕПЦИЯ РАЗВИТИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ до 2020 года

» Факторы сердечно-сосудистого риска: меняющийся «ландшафт»

Абдоминальное ожирение Артериальная гипертензия Инсулинорезистентность нарушение толерантности к глюкозе Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия Повышение риска тромбозов: повышение уровней фибриногена и ингибитора активатора плазминогена (PAI-1) Активация воспаления: повышение уровня СРП Метаболический синдром: кластер факторов риска Expert Panel. JAMA. 2001;285: NCEP ATP III. Circulation. 2002;106: Reusch JEB. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.

National Cholesterol Educational Program (NCEP), Adult Treatment Panel (ATP) III; Ожирение Ожирение Смерть Смерть Комплекс метаболических, гормональных и клинических нарушений, являющихся факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, в основе которых лежит инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия Метаболический синдром - это Метаболический синдром - это

Критерии для диагностики метаболического синдрома Основной признак: центральный (абдоминальный) тип ожирения окружность талии более 80 см у женщин; окружность талии более 94 см у мужчин; Дополнительные критерии артериальная гипертензия (АД > 130/85 мм рт. ст.); повышение уровня триглицеридов (> 1,7 ммоль/л); снижение уровня ХС ЛПВП ( 6,1 ммоль/л); нарушение толерантности к глюкозе (глюкоза в плазме крови через 2 часа после нагрузки глюкозой в пределах >7,8 и

Ожирение, сахарный диабет 2 типа и метаболический синдром: три взаимосвязанные эпидемии Избыточная масса тела/Ожирение: глобальная эпидемия (пандемия) % лиц в популяции, имеющих ожирение (ИМТ>30 кг/м 2 ) США Австралия Англия о.Маврикий Бразилия Во всем мире более более 1 млрд. взрослых имеют: - избыточную массу тела - ИМТ>25 кг/м 2 Клиническое ожирение отмечаается более чем у 300 миллионов человек - ИМТ>30 кг/м 2

Метаболический синдром - эпидемиология Метаболический синдром - эпидемиология (%) Возраст мужчины женщины Ford E et al. JAMA. 2002;287:

Метаболический синдром и сердечно- сосудистый риск – риск ишемической болезни сердца и инсульта

Исследование San Antonio Heart Study Вклад отдельных компонентов метаболического синдрома (по критериям NCEP) в повышение риска сахарного диабета (СД) 2 типа: Исследование San Antonio Heart Study

Атерогенная дислипидемия, гиперхолестеринемия Кардио- и цереброваскулярные заболевания (инсульты, инфаркты) Кардио- и цереброваскулярные заболевания (инсульты, инфаркты) Сахарный диабет 2-ого типа Злокачественный новообразования молочной железы, кишечника, предстательной железы Злокачественный новообразования молочной железы, кишечника, предстательной железы Невралгии наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта) Заболевания желчного пузыря Безалкогольный жировой гепатоз (жировая дистрофия печени) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ). Варикозная болезнь Синдром поликистозных яичников\бесплодие Синдром поликистозных яичников\бесплодие Осложнения при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде Осложнения при хирургических вмешательствах и в послеоперационном периоде Патология подкожно- жировой клетчатки (отёки, воспаление – целлюлит) Патология подкожно- жировой клетчатки (отёки, воспаление – целлюлит) Депрессия Остеоартроз Остеоартроз Лёгочная гипертензия/ обструктивное апноэ сна Заболевания и состояния риск развития которых значительно возрастает при ожирении Заболевания и состояния риск развития которых значительно возрастает при ожирении

Адипоциты (или жировые клетки) – непрерывно работающая «микромашина» производящая множество активных веществ. Некоторые из этих активных веществ способны влиять на адипоцит по принципу «обратной связи» – замедляя или ускоряя выработку адипоцитом других активных веществ

Висцеральная жировая ткань (уровень L5)

Source: International Chair on Cardiometabolic Risk GLUT4 синтеза (белок переносчик глюкозы) Снижение чувствительности тканей к инсулину TNF- IL Инсулинорезистентность (-) Жировая ткань Воспаление Абдоминальное ожирение Механизм развития нарушения толерантности к глюкозе у пациентов с метаболическим синдромом Активация макрофагов Субстрат рецептора инсулина (IRS-1 и IRS-2) Гиперинсулинемия Активные вещества продуцирунмые адипоцитами Гипергликемия Жирные кислоты

ИНСУЛИНОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ ГИПЕРИНСУЛИНЕМИЯ Гипериинсулинемия снижает чувствительность инсулиновых рецепторов, вследствие чего глюкоза и жиры, поступающие с пищей не поступают в мышцы, а депонируются жировой тканью. Гипериинсулинемия сама по себе подавляет распад жиров, что способствует прогрессированию абдоминального ожирения Гиперинсулинемия истощает секреторный аппарат бета – клеток поджелудочной железы, что приводит к нарушению толерантности к глюкозе, а в последствие и к развитию сахарного диабета 2-го типа.

Source: International Chair on Cardiometabolic Risk Наследственные факторы Образ жизни Абдоминальное ожирение Кардиоваскулярный риск Негативное влияние на почки, сердце, сосуды Инсулинорезистентность/ гиперинсулинемия Нарушения липидного профиля Сосудистый тонус Артериальное давление Глюкоза крови Свободные жирные кислоты Развитие диабета Атерогенная дислипидемия Абдоминальное ожирение и кардиоваскулярный риск

Всё ужасно, но есть и позитивная информация

ИМТ(kg/m 2 ) ИМТ Диета Физическая активность Изменение образа жизни Даже при наличии сопутсвующих заболеваний Даже при наличии сопутствующих заболеваний Фармакотерапия Даже при наличии сопутствующих заболеваний Хирургическое лечение Даже при наличии сопутствующих заболеваний NHLBI. Lee M, Aronne LJ. Am J Cardiol. 2007;99(suppl):68B-79B. Общие принципы лечения ожирения

Source: International Chair on Cardiometabolic Risk Неделя лечения Завершение лечения плацебо 1 мг 15 мг 20 мг 5 мг 10 мг 30 мг From Bray GA et aI. Obes Res 1999; 7: Reproduced with permission Снижение веса (кг) Динамика снижения веса у пациентов с ожирением на фоне 6-ти месячного лечения сибутрамином в разных дозах с последующим наблюдением в течение 6-ти недель.

Esposito K, et al. JAMA 2004;292: У больных с ожирением /метаболическим синдромом даже умеренное снижение массы тела приводит к существенному улучшению всех показателей являющимися факторами кардиоваскулярного риска ОХс: общий холестерин ТГ: триглицериды Глк: глюкоза ДАД: диастолическое артериальное давление САД: систолическое артериальное давление P

Сибутрамин Изменение образа жизни Их комбинация Общий холостерин (mg/dL) ЛПНП (mg/dL) ЛПВП (mg/dL) Триглицериды (mg/dL) Глюкоза (mg/dL) Инсулин ( U/mL) Индекс инсулинорезистентности (HOMA-IR) Wadden TA et al. N Engl J Med. 2005;353: Различные методы лечения ожирения и их комбинация с точки зрения их влияния на показатели являющимися факторами кардиоваскулярного риска

Сибутрамин 10 или 15 мг + здоровый образ жизни * *Гипокалорийная диета (снижение калорийности пищи на 600 kcal/day) минут/неделю дозированная физическая нагрузка Изучаемые события: инфаркт миокардаы, инсульты, остановки сердца, все смерти от кардиоваскулярных причин в обеих группах James WPT. Eur Heart J Suppl. 2005;7(suppl L):L44-8. SCOUT Sibutramine Cardiovascular OUtcome Trial Плацебо +здоровый образ жизни * 6 лет -randomized, double-blind phase SCOUT: Дизайн исследования Число участников более 9000 Возраст 55 лет, ИМТ 27–45 кг/м 2, а также с ИМТ (если при этом объём талии у мужчин был более 102 см, а у женщин более 88 см) У всех учасников исследования в анамнезе были сердечно- судистые заболевания и/или сахарный диабет 6 недель паценты получали сибутрамин 10 мг + получали рекомендации по изменению образа жизни*

Среднее снижение веса - 2.6kg Sibutramine (дополнительно) - 1.7kg/12 месяцев Placebo(дополните льно) +0.7kg/12 месяцев +0.7kg/12 месяцев SCOUT: динамика изменения веса

Среднее снижение мм. рт.ст Разница между группами -0.43~ 1.2 мм.рт.ст SCOUT: динамика изменения систолического АД

SCOUT: динамика изменения диастолического АД Среднее снижение мм.рт.ст Разница между группами 0.6~1.4 мм.рт. ст Разница между группами 0.6~1.4 мм.рт. ст

Разница между группами удара в минуту SCOUT: динамика частоты сердечных сокращений

SCOUT: Результаты исследования P value (результат средне достоверен, данные значимы) если он менее чем 0,01; от 0,01 до 0,05 – слабая степень вероятности, результат не достоверен. Исследование SCOUT показало, что длительное использование сибутрамина достоверно увеличивает риск нефатального инфаркта миокарда у пациентов с высоким кардиоваскулярным риском (ИБС, АГ, цереброваскулярные заболевания и.т.д)

Sibutramine 418 пациентов Placebo 404 пациента Placebo 404 пациента Различия недостоверны Различия недостоверны SCOUT: Анализ результатов исследования – смертность в обеих группах Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе плацебо и лишь затем ситуация изменилась Результат исследования во многом обусловлен его длительностью. На отрезке времени до 3 лет применения сибутрамина смертность была выше в группе плацебо и лишь затем ситуация изменилась

Раздел : Противопоказания к приёму препарата внесённые в инструкцию Раздел :(с осторожностью) SCOUT: Результаты исследования нашли отражение в нашей инструкции к препарату Раздел: особые указания

Сибутрамин – самые частые нежелательные явления (в %) возникающие при его приёмеe у пациентов с ожирением в сравнении с принимавшими плацебо. n- число пациентов

Дорога смерти Дорога жизни

Спасибо за внимание