бемЭКГ при ишемической болезни сердца

Возможности ЭКГ диагностики Электрокардиограмма позволяет u диагностировать ишемию миокарда u диагностировать некроз миокарда u определить локализацию некроза u обширность поражения и глубину некроза u стадию процесса u некоторые осложнения

Изменения в миокарде при ИБС u При ИБС в сердечной мышце развиваются процессы ишемии, повреждения и некроза в зависимости от выраженности и характера повреждения коронарных артерий. u Каждый процесс в миокарде имеет свои ЭКГ признаки.

ЭКГ при стенокардии ЭКГ при стенокардии при болевом приступе u горизонтальная или косо вниз направленная депрессия сегмента S-Т (ниже изолинии) на 1 мм u или подъем сегмента S- Т выше изолинии >1 мм –болевая ишемия миокарда.

Различные типы депресии сегмента ST

Ишемия u Ишемия- преходящее нарушение коронарного кровообращения, характеризуется нарушением процессов реполяризации u На ЭКГ отражается изменениями зубца Т и сегмента ST, преходящего характера, что соответствует длительности ангинозного приступа.

Ишемия u Развитие ишемии в субэпикардиальных участках миокарда сопровождается появлением на ЭКГ преходящих отрицательных коронарных зубцов Т и преходящей элевацией сегмента ST.

Ишемия u Развитие ишемии в субэндокардиальных участках миокарда сопровождается появлением на ЭКГ преходящих высоких положительных коронарных зубцов Т и преходящей депрессии сегмента ST

Ишемия

Повреждение u При продолжительной ишемии миокарда >30 минут, ишемия приводит к более глубоким изменениям в миокарде, сопровождающимся нарушениями биохимических процессов в сердечной мышце, что приводит к нарушениям процессов реполяризации более длительного периода. u На ЭКГ этот процесс находит отражение в изменении сегмента ST и зубца T. u При восстановлении коронарного кровотока ишемические изменения сохраняются несколько дней (

Повреждение u При субэпикар- диальном повреждении на ЭКГ появляется элевация сегмента ST, продолжительность которой превышает длительность ангинозного приступа.

Повреждение u При субэндо- кардиальном повреждении на ЭКГ появляется депрессия сегмента ST, продолжительность которой превышает длительность ангинозного приступа.

Повреждение

u При восстановлении коронарного кровообращения процессы ишемии и повреждения не приводят к морфологическим изменениям в миокарде. u При сохраняющейся ишемии и повреждении, обусловленных прекращением коронарного кровотока развиваются морфологические изменения в миокарде в виде некроза сердечной мышцы –развитие острого инфаркта миокарда.

Некроз u При инфаркте (некрозе) мышечные волокна погибают. Некроз, как правило, обусловлен тромбозом коронарных артерий или их длительным спазмом, или стенозирующим коронаросклерозом. u Зона некроза не возбуждается и не образует ЭДС. Некротический участок как бы пробивает окно внутрь сердца, и при трансмуральном ( на всю глубину) некрозе на субэпикардиальную зону проникает внутриполостной потенциал сердца

Некроз u Некроз сердечной мышцы отражается на ЭКГ нарушением процессов деполяризации, что отражается изменениями в комплексе QRS

Некроз

Некроз На ЭКГ нарушение деполяризации проявляется: u патологический зубец Q (или комплекс QS, QR); u элевация (подъем) сегмента RS–T и u отрицательный (коронарный) зубец Т.

u В отведениях, находящихся в зоне противоположной от очага некроза, регистрируются зеркальные (реципрокные, дискардантные) изменения - зубцу Q соответствует зубец R, а зубцу r(R) - зубец s(S). u Если над зоной инфаркта сегмент ST приподнят дугой вверх, то на противоположных участках он опущен дугой вниз

u У здорового человека в отведениях, отражающих потенциал левого желудочка (V5-6, I, aVL), может регистрироваться физиологический зубец q, отражающий вектор возбуждения перегородки сердца. u Физиологический зубец q в любых отведениях, кроме aVR, не должен быть более 1/4 зубца R, с которым он записан, и продолжительнее 0.03 с.

Этапы развития инфаркта миокарда При резком нарушении коронарного кровотока в мышце сердца последовательно развиваются 3 процесса: u гипоксия (ишемия), u повреждение u некроз (инфаркт). Длительность предварительных инфаркту фаз зависит от многих причин: степени и скорости нарушения кровотока, развития коллатералей и др., но обычно они длятся от нескольких десятков минут, до нескольких часов.

u Нарушение коронарного кровообращения при ИМ приводит к формированию трех зон патологических изменений: 1. Зона ишемии коронарный (равносторонний и остроконечный) зубец Т (высокий положительный при субэндокардиальном ИМ и отрицательный при трансмуральном ИМ). 2. Зона ишемического повреждения смещение сегмента RS–T выше (при трансмуральном ИМ) или ниже изолинии (при субэндокардиальном поражении сердечной мышцы). 3. Зона некроза патологический зубец Q (продолжительностью больше 30 мс) и резкое уменьшение амплитуды зубца R или комплекс QS

Динамика ЭКГ u ЭКГ изменяется в зависимости от времени, прошедшего от начала формирования ИМ.

Динамика изменений ЭКГ в острой (а–е), подострой (ж) и рубцовой (з) стадиях инфаркта миокарда

Острейшая стадия u Острейшая стадия (до 2-х ч от начала ИМ). В течение нескольких минут после прекращения коронарного кровотока и возникновения ангинозного приступа в сердечной мышце обычно выявляется зона субэндокардиальной ишемии, для которой характерно появление высоких коронарных зубцов Т и смещение сегмента RS– Т ниже изоэлектрической линии. u На практике эти изменения регистрируются достаточно редко, и врач имеет дело с более поздними ЭКГ признаками острейшей стадии ИМ.

Острейшая стадия u Когда зона ишемического повреждения распространяется до эпикарда, на ЭКГ фиксируется смещение сегмента RS–Т выше изолинии (трансмуральное ишемическое повреждение). u Сегмент RS–Т при этом сливается с положительным зубцом Т, образуя так называемую монофазную кривую, напоминающую по форме ТМПД.

Острейшая стадия u a) в зоне ишемии сформировался высокий остроконечный з.Т u б) на противоположной стенке от формирующегося некроза появилась зона реципрокной ишемии миокарда u в) в зоне формирования некроза появилась трансмуральная ишемия миокарда-монофазная кривая (симптом «флажка»

Острая стадия u Острая стадия характеризуется быстрым, в течение 1 2 суток, формированием патологического зубца Q или комплекса QS и снижением амплитуды зубца R, что указывает на образование и расширение зоны некроза. u Одновременно в течение нескольких дней над зоной некроза сохраняется смещение сегмента RS–T выше изолинии и сливающегося с ним вначале положительного, а затем отрицательного зубца Т, а в противоположной стенке зоне некроза сохраняется реципрокная ишемия миокарда в виде депрессии сегмента ST.

Острая стадия u Через несколько дней сегмент RS–T приближается к изолинии, а к концу 1-й недели или в начале 2-й недели заболевания становится изоэлектричным, что свидетельствует об уменьшении зоны ишемического повреждения.

Острая стадия

Прямые признаки острой стадии ИМ с зубцом Q u патологический зубец Q (или комплекс QS); u элевация (подъем) сегмента RS–T и u отрицательный (коронарный) зубец Т.

Подострая стадия u Отрицательный коронарный зубец Т резко углубляется и становится симметричным и заостренным (повторная инверсия зубца Т). u В подострой стадии ИМ регистрируется патологический зубец Q или комплекс QS (некроз) и отрицательный коронарный зубец Т (ишемия), амплитуда которого, начиная с 20– 25-х суток инфаркта миокарда, постепенно уменьшается. u Сегмент RS–T расположен на изолинии. u Признаки реципрокной ишемии миокарда в данной стадии исчезают.

Подострая стадия

Рубцовая стадия u Рубцовая стадия ИМ характеризуется сохранением в течение многих лет патологического зубца Q или комплекса QS и наличием отрицательного, сглаженного или положительного зубца Т.

Рубцовая стадия

Глубина некроза u При трансмуральном некрозе ЭКГ в отведениях, которые находятся над зоной некроза, имеет формулу желудочного комплекса QS; u При нетрансмуральном некрозе желудочковый комплекс имеет вид Qr или QR.

Локализации ИМ Локализация ИМОтведения Передне-перегородочный Передний Передний распространенный Высокий боковой V1-4 V3 - V4 I, aVL, V1- V6 I, aVL Нижний Задне-базальный Нижне-боковой Распространенный задний Трансептальный глубокий перегородочный II, III, aVF V7- V8 V5, V6, III, aVF II, III, aVF, V5, V6, V7- V9 II, III, aVF, V1- V4,

Критерии при различной локализации ИМ

u ЭКГ при передне- перегородочном инфаркте миокарда

u ЭКГ при переднеперегоро дочном инфаркте миокарда с переходом на верхушку

u ЭКГ при передне-боко вом инфаркте миокарда

u ЭКГ при распространен- ном переднем инфаркте миокарда

u ЭКГ при нижнем инфаркте миокарда. u В отведениях I, aVL, V1 –V4 регистрируют- ся реципрокные изменения ЭКГ

Инфаркт миокарда без зубца Q u Инфаркт миокарда без зубца Q характеризуется развитием в сердечной мышце нетрансмуральных очагов некроза, локализующихся субэндокардиально или интрамурально. u В отличие от трансмурального ИМ эти очаги некроза не нарушают процесс распространения по сердцу волны деполяризации, поэтому патологический зубец Q или комплекс QS отсутствуют. u Значительные нарушения выявляются только в период формирования сегмента RS–T и во время фазы конечной реполяризации желудочков (зубец Т).

Инфаркт миокарда без зубца Q Наиболее типичными ЭКГ-признаками ИМ без зубца Q являются: u Депрессия сегмента RS–T ниже изолинии (в редких случаях возможна элевация сегмента RS–Т), сохраняющиеся > 48 часов; u Разнообразные патологические изменения зубца Т (чаще отрицательный симметричный и заостренный коронарный зубец Т), сохраняющиеся > 10 суток; u Диагностика локализации ИМ без зубца Q основана на тех же принципах, что и трансмурального ИМ

Изменения ЭКГ при нетрансмуральном ИМ без зубца Q с локализацией в передней стенке ЛЖ

Изменения ЭКГ при нетрансмуральном ИМ без зубца Q с локализацией в нижней стенке ЛЖ