« НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ФИНАНСИРОВАНИЯ ПИТАНИЯ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕБНОГО ПИТАНИЯ В СТАЦИОНАРАХ В УСЛОВИЯХ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ, НОРМАТИВНАЯ БАЗА» Вице-президент Национальной ассоциации клинического питания д.м.н., профессор Гроздова Т.Ю. XV Всероссийский Конгресс диетологов и нутрициологов с международным участием « Здоровое питание: от фундаментальных исследований к инновационным технологиям» 2-4 июня 2014 года

Постановление Правительства РФ от «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» Установлен способ оплаты за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистические группы заболеваний), при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара.

Особенности программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 гг.

Структура тарифов на оплату медицинской помощи Виды расходов 1. Расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты 2. Приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов 3. Расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации) 4. Расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества 5. Расходы на арендную плату за пользование имуществом 6. Оплату программного обеспечения и прочих услуг 7. Социальное обеспечение работников медицинских организаций 8. Расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу

Для определения доли статей расхода в структуре тарифа приказом 229 в соответствии с Приказом Минфина России от н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от н) рекомендовано использовать следующий алгоритм: Остальные расходы : связь (подстатья 221 «Услуги связи»), транспортные расходы (подстатья 222 «Транспортные услуги»), арендная плата (подстатья 223 «Коммунальные услуги»), услуги по содержанию имущества (подстатья 224 «Арендная плата за пользование имуществом»), прочие работы, услуги (подстатья 226 «Прочие работы, услуги»), прочие расходы (статья 290 «Прочие расходы»), увеличение основных средств (статья 310 «Увеличение стоимости основных средств»), прочие (статья 340 «Увеличение стоимости материальных запасов») следует отнести на клинические отделения пропорционально прямым расходам. По каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплату, питание, мягкий инвентарь, прочее (подстатья 226) По каждому клиническому отделению рассчитать прямые расходы: медикаменты, зарплату, питание, мягкий инвентарь, прочее (подстатья 226) Зарплату прочего персонала (администрации и др.) следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях Зарплату прочего персонала (администрации и др.) следует отнести на клинические отделения пропорционально зарплате в клинических отделениях Прочие расходы (подстатья 226) других (вспомогательных) отделений также следует отнести пропорционально прочим расходам клинических отделений

Заработная плата 57 % 17 % Медикаменты и расходные материалы Питание Мягкий инвентарь и прочие 5 % 21 % 50 % 34 % 3 % 13 % 14 % 81 % 1 % 4 % Каждое заболевание в клинико-статистических группах имеет свою структуру расходов базовой стоимости, которая зависит от особенностей оказания медицинской помощи по конкретному заболеванию

Коэффициенты определяются субъектами самостоятельно Региональный уровень Федеральный уровень

Больница А. Кардиология. Гипертоническая болезнь Тариф= ,6 рублей Рекомендованная структура тарифа: Заработная плата = 11244,9 рублей Медикаменты и расходные материалы= 2959,1 рубля Питание = 986,3 рубля Стоимость питания в день при курсе лечения на круглосуточной койке : 5 дней=197,26 руб. 6 дней=164,38 руб. 7 дней=140,90 руб. 8 дней=123,28 руб. 9 дней= 109,58 руб. Средняя стоимость питания в день в соответствии с нормами лечебного питания: руб. Фактически сложившаяся средняя стоимость лечебного питания : от 48 до 220 рублей В соответствии с Приказом Федерального фонда ОМС от «Об утверждении Методических рекомендаций по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико- статистических групп (КСГ) и клинико- профильных групп (КПГ), за счет средств системы ОМС в субъектах РФ в тарифных соглашениях устанавливается доля расходов на заработную плату, медикаменты, питание и другие статьи базовой стоимости по каждой КСГ заболеваний. Установленные тарифы должны быть опубликованы в Тарифном соглашении Расчет тарифов проводится совместно министерством здравоохранения субъекта Федерации и территориальным фондом ОМС На основании данного расчета формируется Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в субъекте Федерации на 2014 г. и на плановый период 2015 и 2016 гг.

Для расчета финансовых затрат на питание основным действующим актом является Приказ Минздрава РФ от «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями и дополнениями) с изменениями по среднесуточному объему продуктов питания, введенными Приказом Минздрава России от н «Об утверждении норм лечебного питания» (зарег. в Минюсте РФ , рег ) Руководитель обязан выполнять все ведомственные правовые акты, которыми являются приказы Минздрава РФ. Изменять, не полностью выполнять или частично уменьшать нормы потребления продуктов питания, в том числе и специализированных продуктов питания, включенных в состав среднесуточного набора продуктов питания, руководитель не имеет права. В соответствии с Федеральным законом от ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (с изменениями и дополнениями) (глава 5 «Организация охраны здоровья» [ст. 29–50], статья 39, пункт 4) нормы лечебного питания утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, т. е. приказом Минздрава России.

Произвести расчет фактической потребности в продуктах питания Определить возможность перераспределен ия средств с других статей, запросив согласование в Минздраве субъекта Федерации и ТФОМС Поставить вопрос изменения тарифа в связи с недостаточным включением финансовых средств на лечебное питание данной клинико- статистической группы больных Поставить вопрос изменения тарифа в связи с недостаточным включением финансовых средств на лечебное питание данной клинико- статистической группы больных В медицинской организации при распределении средств недостаточно финансирования для обеспечения норм лечебного питания, утвержденных Приказом Минздрава России от н «Об утверждении норм лечебного питания» Руководитель учреждения должен:

Закупка продуктов питания. Организация работы склада пищевых продуктов Организация работы пищеблока, Организация работы буфетных и столовых Закупка продуктов питания. Организация работы склада пищевых продуктов Организация работы пищеблока, Организация работы буфетных и столовых Формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специализированных и индивидуальных диет с использованием специализированных продуктов питания: смесей белковых композитных сухих, витаминных премиксов Организация назначения лечебного питания в клинических отделениях Организация консультативной помощи больным Формирование пищевых лечебных рационов (диет) для различных клинико-статистических групп больных на основании стандартных диет и разработанных на их основе специализированных и индивидуальных диет с использованием специализированных продуктов питания: смесей белковых композитных сухих, витаминных премиксов Организация назначения лечебного питания в клинических отделениях Организация консультативной помощи больным

Приказ Минздрава России от «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21 июля 2013 г.) Приобретение смесей белковых композитных сухих для лечебного питания осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением готовых специализированных смесей для лечебного питания к разделу «Продукты питания» (оплата продовольствия) Приказ Минфина России от н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от н): «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов На данную статью КОСГУ относятся расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам, в том числе: медикаментов и перевязочных средств; медицинской техники, вживляемой в организм пациента; продуктов питания; горюче-смазочных материалов; строительных материалов; Закупки продуктов питания, в том числе и специализированных, входящих в состав среднесуточного набора (норм питания), должны проводиться в соответствии с нормами, утвержденными Минздравом России, пропорционально установленным объемам в соответствии с видом стандартных диет. Недопустима как закупка части продуктов в полном объеме, а части в усеченном, так и отсутствие продуктов, установленных в нормах лечебного питания, так как это является нарушением федерального законодате льства

Приказ Минздрава России от «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21 июля 2013 г.) Приобретение питательных смесей для энтерального питания осуществляется по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением питательных смесей для энтерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные средства» Приказ Минфина России от н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от н): «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов На данную статью КОСГУ относятся расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам, в том числе: медикаментов и перевязочных средств; медицинской техники, вживляемой в организм пациента; продуктов питания; горюче-смазочных материалов; строительных материалов; Технология организации и проведения энтерального питания регламентирована в Приложении 5 «Инструкции по организации энтерального питания» Для проведения энтерального питания используются энтеральные смеси, которые являются заменителями приема пищи. Энтеральное питание назначается по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. Энтеральное питание назначается по медицинским показаниям при невозможности адекватного обеспечения энергетических и пластических потребностей организма естественным путем при ряде заболеваний. Выписка энтеральных смесей, как правило, проводится по требованию- накладной, предъявляемому в аптеку учреждения.

Приказ Минздрава России от «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (с изменениями от 21 июля 2013 г.) Приобретение растворов для парентерального питания осуществляется по статье 340 «Увеличение стоимости материальных запасов» приказа 330 с отнесением данных препаратов для парентерального питания к разделу «Медикаменты и перевязочные средства» Приказ Минфина России от н «Об утверждении указаний о порядке применения бюджетной классификации РФ» (в ред. приказа Минфина России от н): «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов «Статья 340 Увеличение стоимости материальных запасов На данную статью КОСГУ относятся расходы по оплате договоров на приобретение (изготовление) объектов, относящихся к материальным запасам, в том числе: медикаментов и перевязочных средств; медицинской техники, вживляемой в организм пациента; продуктов питания; горюче-смазочных материалов; строительных материалов; Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Парентеральное питание организуется и проводится бригадой нутритивной поддержки, врачами-реаниматологами, как правило, в отделениях (палатах) реанимации и интенсивной терапии. Растворы для парентерального питания являются лекарственными препаратами и относятся к медикаментозной терапии. Для проведения полного парентерального питания больной должен быть снят с питания. Сведения об этом необходимо внести в медицинскую карту стационарного больного (ф. 003/у.)

Определить категорию пациентов, которые при поступлении в стационар должны быть обеспечены искусственным питанием (парентеральным и энтеральным): 1. данная категория пациентов не ставится на учет по лечебному питанию и обеспечивают питанием через аптеку больницы: растворами для парентерального питания и энтеральными смесями; 2. Ответственный за проведение нутритивной поддержки, утвержденный приказом руководителя учреждения, должен определить среднемесячную потребность в данных компонентах для составления заявки на их закупку; 3. врач-диетолог должен контролировать правильность постановки на лечебное питание и не допускать дублирования расходов. Организовать систему контроля постановки и снятия пациентов с учета по питанию. Организовать систему внутреннего контроля за корректностью назначения лечебных диет. Формировать заявку на закупку продуктов питания и смесей белковых композитных сухих в соответствии с фактической среднемесячной потребностью. Основные мероприятия Данные мероприятия позволят не только оптимизировать расходы, но и обеспечить качество лечебного питания и комплексной терапии пациентов Непосредственно на практике врач-диетолог сталкивается с тем, что расходы на лечебное питание, т. е. закупку продуктов питания и смесей белковых композитных сухих, проводят по остаточному принципу. Новая нормативная база, определяющая исполнение норм лечебного питания на уровне федерального закона, становится основой для выделения финансовых средств