Перинатальная профилактика ВИЧ-инфекции: проблемы, ошибки и пути их решения ГУЗ «Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями» Зам. главного врача по ОМРА.М. Салахиева Заведующий КДО А.Е. Чумакова

Динамика беременностей и родов у ВИЧ+ положительных женщин в Ульяновской области

Приказ Минздрава России от N 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий) » Раздел VI. Порядок оказания медицинской помощи женщинам с ВИЧ-инфекцией в период беременности, родов и в послеродовой период Нормативная база

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «О совершенствовании акушерско-гинекологической помощи в амбулаторно- поликлинических учреждениях» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образце информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ» Нормативная база

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от N 442 «Об утверждении учетных Форм для регистрации детей, рожденных ВИЧ- инфицированными матерями» Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от N 9 «Об утверждении временной учетной формы N 313/у «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины» Нормативная база

Приказ Министерства здравоохранения Ульяновской области от «Об организации профилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку» (в редакции приказа Министерства здравоохранения Ульяновской области от «О внесении изменений…» Нормативная база

Обязательные составляющие тестирования на ВИЧ беременных женщин Добровольное информированное согласие женщины. Консультирование по вопросу ВИЧ-инфекции. Цель тестирования: своевременное начало профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку, при необходимости, лечение беременной, профилактика заражения ВИЧ-инфекцией в будущем

Лабораторное обследование беременных женщин на наличие в крови антител к вирусу иммунодефицита человека проводится методом ИФА в следующие сроки: первое – при первичном обращении женщины в медицинскую организацию по поводу беременности; второе – на сроке беременности 30 недель; третье (дополнительное) – в случае, если женщина во время беременности употребляла парентерально психоактивные вещества и (или) вступала в половые контакты с ВИЧ- инфицированным партнером на сроке беременности 36 недель. Обследование беременных на ВИЧ

Результаты исследования на антитела к ВИЧ заносятся в диспансерную (обменную) карту беременной с указанием даты и номера анализа, заверенного печатью и подписью врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за беременностью. Обследование беременных на ВИЧ

ВИЧ Положительный результат послетестовое консультирование женщины по вопросам риска передачи ВИЧ от матери ребёнку явка беременной в ГУЗ Центр СПИД для проведения перинатальной профилактики Неопределенный (сомнительный) результат послетестовое консультирование женщины по вопросам риска передачи ВИЧ от матери ребёнку явка беременной в ГУЗ Центр СПИД для уточнения диагноза Информация о контакте беременной с ВИЧ- инфицированным партнером контроль за диспансеризацией беременной и своевременным обследованием на ВИЧ (каждые три месяца с момента зачатия). Тактика врача акушера-гинеколога женской консультации при обследовании на ВИЧ

Дальнейшее наблюдение беременной женщины с установленным диагнозом ВИЧ- инфекции осуществляется совместно врачом-инфекционистом ГУЗ Центр СПИД и врачом-акушером-гинекологом женской консультации по месту жительства

Особенности тестирования на ВИЧ на этапе родильного дома При поступлении беременной женщины в родильный дом (отделение) на роды производится забор крови для проведения исследования на ВИЧ методом ИФА. Особое внимание в плане возможного наличия ВИЧ-инфекции уделяется женщинам, у которых: отсутствует обменная карта; в обменной карте отсутствуют сведения об обследовании на ВИЧ; в обменную карту некорректно внесены данные об обследовании на ВИЧ: отсутствуют результаты анализа, указана дата забора крови, а не дата выполнения анализа; не соблюдена кратность обследований; не соблюдены сроки обследований (например, оба обследования осуществлены в 1 триместре беременности);

Особенности тестирования на ВИЧ на этапе родильного дома обменная карта в целом заполнена некорректно; последний результат обследования на ВИЧ получен ранее недель срока гестации; супруг (половой партнёр) имеет ВИЧ-положительный статус; есть признаки социальной дезадаптации (БОМЖ, употребление наркотиков, хронический алкоголизм и др.), поступление в родильный дом (отделение) произошло после родов (домашние, дорожные роды) Во всех вышеуказанных случаях проводится обследование на антитела к ВИЧ экспресс-методом, с одновременным забором крови для исследования методом ИФА.

Особенности тестирования на ВИЧ на этапе родильного дома Экспресс-тестирование проводится при отсутствии информации об обследовании на ВИЧ* и невозможности ожидания результатов исследования на ВИЧ стандартными методами. Экспресс-тестирование сопровождается до- тестовым и после- тестовым консультированием Зачем проводить экспресс-тестирование? По результату экспресс-теста возможно назначить экстренную химиопрофилактику роженице во время родов и новорожденному выбрать наиболее адекватную тактику ведения родов не применять грудное вскармливание Важно: результат экспресс-тестирования является предварительным и требует подтверждения стандартными методами (ИФА и иммуноблот). * см. п. 61 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология»

Вероятность передачи ВИЧ от матери к ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет от 20 до 40%. 1. Беременность 10-15% 2. Роды 60-75% 3. При грудном вскармливании 15-20%. Проведение полного курса профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку в период беременности, родов, после родов позволяет снизить риск инфицирования ВИЧ будущего ребенка до 1-2% Передача ВИЧ от матери к ребенку

Факторы увеличивающие вероятность вертикальной передачи ВИЧ Во время беременности Во время родов После родов Концентрация вируса в крови матери («вирусная нагрузка») Употребление наркотиков внутривенно ИППП Патология плаценты (плацентиты, хориоамниониты) Инвазивные вмешательства (амниоцентез, кордоцентез, амниоскопия) Концентрация вируса в крови матери («вирусная нагрузка») Длительный безводный период (более 4 часов) Преждевременные роды Инвазивные вмешательства (эпизиотомия, амниотомия, наложение электродов на головку плода, взятие крови из головки плода) Кровотечение во время родов Грудное вскармливание Смешанное вскармливание: (грудное + искусственное)

1. Курс химиопрофилактики антиретровирусными препаратами: в период беременности в период родов после родов (ребенку) 2. Атравматичное родоразрешение 3. Искусственное вскармливание ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПРОФИЛАКТИКИ

1)установленный диагноз «ВИЧ-инфекция» 2)эпидемиологические показания при отрицательном результате тестирования, если в последние 12 недель, женщина: употребляла наркотики внутривенно имела половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером без использования презерватива Химиопрофилактика назначается на сроке беременности не менее 14 недель. Если ВИЧ-инфекция у беременной была выявлена на более поздних сроках, химиопрофилактика начинается с момента установления диагноза ВИЧ-инфекции, даже если до родов осталось несколько дней. 3. положительный результат экспресс-тестирования, проведенного в родильном доме (отделении) до или во время родов ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ХИМИОПРОФИЛАКТИКИ

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от «Об утверждении Инструкции по профилактике передачи ВИЧ от матери к ребенку» «Решение о способе родоразрешения принимается в индивидуальном порядке, учитывая интересы, как матери, так и плода, сопоставляя в конкретной ситуации пользу от вероятного снижения риска заражения ребенка при операции кесарево сечение с риском возникновения послеоперационных осложнений» АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА

Роды через естественные родовые пути Все акушерские манипуляции, которые могут привести к нарушению целостности кожных покровов ребенка в период родов (перинео-, эпизиотомия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода), должны быть строго обоснованы. Для женщин не получавших АРВТ в период беременности, крайне нежелательна продолжительность безводного периода более часов, так как риск инфицирования ребенка увеличивается.

1)химиопрофилактика во время всех периодов родов; 2)избегать продолжительных родов и длительного безводного периода; 3)неинвазивный мониторинг состояния плода; 4)инвазивные вмешательства только при четких показаниях; 5)обработка влагалища хлоргексидином; 6)после рождения ребенку гигиеническая ванна с хлоргексидином (50 мл 0,25% раствора хлоргексидина на 10 л воды). При невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом. Принципы профилактики при естественных родах

По акушерским показаниям родоразрешение ВИЧ- инфицированной беременной женщины путем планового или экстренного КС может проводится на общих основаниях. Плановое КС с целью профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку проводится по достижении 38 нед. беременности при отсутствии признаков родовой деятельности по следующим показаниям: ВН перед родами >= 1000 копий/мл ВН перед родами неизвестна Кесарево сечение

Настоятельно рекомендуется проведение планового КС в тех случаях, когда АРВТ не проводилось во время беременности и/или невозможно применить АРВП в родах

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА В ПЕРИОД РОДОВ В родах всем женщинам следует назначать внутривенно ЗИДОВУДИН, независимо от наличия и схемы АРВТ. Если в период беременности применялся СТАВУДИН, его следует отменить на время инфузии зидовудина. Зидовудин (ретровир) в форме раствора для внутривенного введения назначается внутривенно, капельно с началом родовой деятельности до пересечения пуповины (не менее чем за 3 часа до операции кесарево сечение) из расчета 2 мг/кг в течение первого часа, затем 1 мг/кг/час до конца родов.

ХИМИОПРОФИЛАКТИКА В ПЕРИОД РОДОВ У женщин, не получавших АРВТ в период беременности, при невозможности внутривенного введения зидовудина, возможно назначить его перорально в дозе 300 мг каждые 4 часа до завершения родов. Эффективность перорального применения зидовудина значительно ниже внутривенного, поэтому предпочтительна следующая схема: невирапин – 1 таб. (200 мг) ОДНОКРАТНО комбивир (зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг) по 1 таб. каждые 12 часов в течении ещё 7 дней после родов. До окончания приема комбивира из родильного дома не выписывать!!!!!

Пример расчета дозы. Сначала готовят раствор для введения: в 500 мл 5% глюкозы разводят 2 флакона (40 мл) ретровира для внутривенного введения. Полученная концентрация составляет 0,8 мг/ мл. Если вес женщины от 50 до 60 кг то насыщающая доза составит 60 кг х 2 мг =120 мг/ч, что соответствует 150 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 50 кап/мин. Поддерживающая доза составит 60 кг х 1 мг = 60 мг/ч, что соответствует 75 мл/ч раствора для введения, необходимая скорость введения составит 25 кап/мин. Если вес женщины от 60 до 70 кг то насыщающая доза составит 70 кг х 2 мг =140 мг/ч, что соответствует 175 мл/ч раствора для введения, а необходимая скорость введения составит 60 кап/мин.

Плюсы:Минусы: можно избежать контакта крови и вагинального секрета матери со слизистыми ребенка; позволяет избежать длительного безводного периода и активной фазы родов. длиннее послеродовый период и восстановление сил; осложнения (хирургические, анестезиологические, гнойно-септические); выше риск кровопотери; необходимы антибиотики; при последующих беременностях может потребоваться снова оперативное родоразрешение. Оперативное родоразрешение

1)проведение химиопрофилактики (начало за 3 часа до операции); 2)гемостатические приемы во время операции; 3)после рождения – гигиеническая ванна с хлоргексидином ребенку. Принципы профилактики при оперативном родоразрешении

Выбор АРВП у детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, зависит от проведения ХП во время беременности и родов. 1) если у матери перед родами (на сроке 34 нед. и более) был неопределяемый уровень ВН, ребенку с 6-8 часов жизни назначается раствор зидовудина перорально в течении 6 недель. 2) при химиопрофилактике по эпидемиологическим показаниям ребенку назначаются НЕВИРАПИН в виде суспензии для перорального применения однократно (т.е. 1 доза) сразу после рождения и ЗИДОВУДИН в виде раствора для приема внутрь с первых часов жизни (продолжать в течении 6 нед.) Назначение АРВП новорожденному для профилактики заражения ВИЧ

3) Во всех остальных случаях ребенку назначается следующая схема: раствор зидовудина перорально в течении 6 нед. + невирапин троекратно по схеме: 1-я доза – сразу после рождения ( если мать не получала АРВТ) или в течении первых 48 часов жизни ( если мать получала АРВТ), 2-я доза – через 48 часов после 1-й, 3-я доза – через 96 часов после 2-й. Ребенка не выписывают из родильного дома до окончания курса лечения невирапином Назначение АРВП новорожденному для профилактики заражения ВИЧ

Разовая доза невирапина: 2 мг/кг массы тела Возможен упрощенный расчет разовой дозы препарата: 12 мг (1,2 мл), если масса тела при рождении > 2 кг, и 8 мг (0,8 мл) при массе тела

Для предотвращения заражения детей, рожденных ВИЧ- инфицированными женщинами, не следует прикладывать их к груди и кормить материнским молоком, а сразу после рождения переводить исключительно на искусственное вскармливание. В родильном доме перед родами и после них с женщиной проводится консультирование по вопросам вскармливания ребенка и настоятельно рекомендуется не прикладывать его к груди. При выписке из роддома необходимо доступно разъяснить матери как готовить смесь для вскармливания. Вскармливание ребенка

Недостатки на этапе забора крови на ВИЧ Забор анализа без документов Невнимательное заполнение направлений (ошибки, описки) Информация в направлении на исследование заполняется не в полном объеме (нет даты рождения, Ф.И.О. заполняется сокращенно) Код обследования указан неверно, либо не указан вообще

Недостатки на этапе наблюдения в женской консультации Отсутствие проведения до- и послетестового консультирования Некачественное оформление мед. документации (нет информации об обследовании на ВИЧ в обменной карте беременной и т.д.) Несвоевременное направление беременной с положительным результатом исследования на ВИЧ в ГУЗ Центр СПИД Отсутствие контроля со стороны женской консультации за посещением беременной ГУЗ Центр СПИД и приемом химиопрепаратов

Недостатки на этапе родильного дома Не проведение или неправильная постановка экспресс- теста!!! Отсутствие химиопрепаратов в родильных домах для проведения перинатальной профилактики в родах роженице и новорожденному Не предоставление сведений о положительном результате исследования на ВИЧ стандартными методами у роженицы на участок (если они получены после выписки её из родильного дома) Недостатки в оформлении извещения о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины Несвоевременная подача извещения в ГУЗ Центр СПИД

Результат исследования на ВИЧ внесен в обменную карту без номера и даты проведения анализа Результат исследования на ВИЧ в обменной карте не заверен подписью и печатью лечащего врача Отсутствие результатов обследования на ВИЧ в обменной карте Внесение результата обследования на ВИЧ без проведения самого исследования Нарушения правил оформления обменной карты беременной

N 309/у «Извещение о новорожденном, рожденном ВИЧ-инфицированной матерью» подается с нарушением сроков (позднее 72 часов) N 313/у «Извещение о случае завершения беременности у ВИЧ-инфицированной женщины»: не указывается схема химиопрофилактики во время родов Нарушения правил оформления экстренных извещений

Как мотивировать беременную обратиться в Центр СПИД ?

1. Возможность расширенной консультации по вопросам ВИЧ-инфекции 2. Возможность специализированного лабораторного и клинического обследования 3. Бесплатное получение антиретровирусных препаратов для проведения химиопрофилактики вертикальной передачи ВИЧ 4. Д альнейшее бесплатное медицинское наблюдение и лечение.

ЗАДАЧИ Своевременное обследование на ВИЧ беременных женщин Совместная работа женских консультаций, родильных домов и Центра СПИД Проведение экспресс- тестирования Проведение трехэтапной химиопрофилактики