Рациональная антиаритмическая терапия ГБУЗ РБ БСМП г.Уфа Отделение реанимации и интенсивной терапии Уфа 2014 г.

КЛАССИФИКАЦИЯ АРИТМИЙ Первичные и вторичные (Кокс М.М. 1998) Синусовые, предсердные,АВ-соединения, желудочковые ( Сhung E.K. 1970) Нарушения автоматизма, возбудимости и проводимости (Чазов Е.И.,Боголюбов В.М. 1972) Тахикардии, брадикардии и аритмии(Томов Л., Томов И.,1979) Номотопные и гетеротопные нарушения ритма, нарушения проводимости, сочетанные расстройства ( Дехтярь Г.Я. 1972) Клинико-электрофизиологическая классификация (Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш. 1989)

2% ФЖ Data source: Baily D. J Am Coll Cardiol. 1992;19(3):41A. 34% фибрилляция предсердий 18% - неидентифицированы 6% - пароксизмальные НЖТ 6% -экстрасистолия 4% - трепетание предсердий 9% СССУ 8% - блокады сердца 3% ВСС 10% ЖТ

Этиологические причины аритмий сердца ИБС ГБ Митральные пороки Аритмии «здоровых» Эндокринная патология Перикардиты КМП Легочное сердце 60-80% 5-20% 10-15%

Общая характеристика ААТ Эффективность % Аритмогенность % Сложности терапии при наличии органической патологии сердца (пороки, аневризмы и др.), в раннем детском возрасте, электролитных нарушениях

Методика подбора ААП Эмпирический подбор Острый лекарственный тест Мониторная (Холтер) регистрация ЭКГ в течении 1- 3 суток до и после лечения Острый лекарственный тест на фоне мониторирования Медикаментозное тестирование во время ЭФИ

Факторы, определяющие назначение ААП Наличие органической патологии Возраст пациента Характер и механизм аритмии Временные характеристики возникновения аритмии Состояние ВНС пациента Состояние ЭФИ свойств проводящей системы пациента Фармакокинетика препарата ЭФИ свойства препарата Гемодинамические эффекты препарата Побочные действия препарата Проаритмические свойства Лекарственное взаимодействие

Выбор препаратов для сохранения синусного ритма у больных с ФП в зависимости от патологии Патология Препараты ГЛЖ ( без ишемии и нар.проводимости) Класс 1С, класс 1А, соталол, амиодарон ИБССоталол, амиодарон, дофетилид, ß- блокаторы (исключить 1С !) Сердечная недостаточность Амиодарон, дофетилид (исключить 1С !) Гипертоническая болезнь Пропафенон, флекаинид, амиодарон, дизопирамид, хинидин С-мы предвозбуждения Амиодарон, новокаинамид. ( исключить антагонисты Са, сердечные гликозиды, ß-блокаторы ! )

A-V узловая тахикардия задержка дыхания кашель резкое натуживание после глубокого вдоха (проба Вальсальвы) вызванная рвота погружение лица в ледяную воду Так называемая проба Ашоффа (надавливание на глазные яблоки не рекомендуется). Массаж каротидного синуса допустим только при уверенности в отсутствии недостаточности кровоснабжения головного мозга - односторонне нажатие в области сонного треугольника продолжительностью не более 10 с. Надавливание на область солнечного сплетения малоэффективно, а удар в эту же область небезопасен Эффективность вагусных проб при наджелудочковой тахикардии достигает 50%. - Мезатон 1% - 0,1-0,2 мл. в/в.

9 пациентов с А-V узловой тахикардией: -у 2 пациентов восстановлен синусовый ритм при массаже каротидной зоны -у 5 пациентов восстановлен синусовый ритм при в/в введении мезатона -2 пациентам потребовалось в/в введения амиодарона

ЭТИОЛОГИЯ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ Врожденная патология миокарда предсердий и сосудов сердца. Заболевания сердца с гипертрофией и дилятацией предсердий. Метаболические и дистрофические изменения миокарда. Электрическое ремоделирование миокарда предсердий при нарушениях ритма сердца. Идиопатические формы.

Эпидемиология ФП составляет 40% всех нарушений сердечного ритма ФП выявляется у 0.9% населения, а в возрасте 65 лет встречается в 5.9% случаев 30% инсультов у пациентов в возрасте 65 лет связано с фибрилляцией предсердий (Feinberg W, 1995)

The Framingham Heart Study. JAMA March 16, Мужчины Женщины Заболеваемость ФП, за 2 года на 1000 Возраст [годы] Фибрилляция предсердий, демография

Клинические проблемы Эмболии, особенно в головной мозг Частая госпитализация Антикоагуляция, особенно у пожилых больных (> 75 лет) Сердечная недостаточность –отсутствие АВ синхронизации –отсутствие вклада предсердий –аритмогенная кардиомиопатия Резкое снижение качества жизни

Обследование больного с ФП Клинические симптомы Тип аритмии Время начала приступа Провоцирующие моменты Причины возникновения Эффективность и переносимость медикаментозной терапии

Методы исследования больного с ФП ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭХО-КГ (прекордиальное и ЧПЭХО) Рентгенография ЧП ЭКС Спиральная компьютерная томография с 3-х мерной реконструкцией ЛП Коагулограмма (МНО) Состояние щитовидной железы (УЗИ, гормоны Т3,Т4, ТТГ, АТ-ТГ)

Абляция Кардиостимуляция Антиаритмическая терапия Хирургическая коррекция Имплантируемый дефибриллятор Кардиоверсия Фибрилляция предсердий Возможные подходы при лечении больных с ФП

Недостатки – Высокий процент рецидивов – Высокая стоимость длительного лечения – Паллиативность – Побочные эффекты – Проаритмический эффект Антиаритмическая терапия при ФП Преимущества – Высокая эффективность у некоторых пациентов (< 50% больных) – «Минимальная» стоимость в начале лечения – Неинвазивный подход

Виды проаритмий при терапии ФП и ТП 1. Желудочковые проаритмии: Пируэт Мономорфная ЖТ (1С класс) Полиморфная ЖТ/ФЖ без удл.QT ( 1А, 1С, 111) 2. Предсердные проаритмии: Провокация рецидива ФП (1А, 1С, 111) Трансформация в ТП (1С) Повышение порога ДФ (1С) 3. Аномалии проведения: Увеличение ЧСС при ФП (1А, 1С) Увеличение проводимости через ДП Дисфункция СУ, АВУ (все препараты)

Факторы риска тромбоэмболических осложнений при ФП Артериальная гипертензия! Инсульты в анамнезе Сахарный диабет Сердечная недостаточность Возраст > 65 лет Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med. 1994;154:

Препарат Путь введения Время до наступления эффекта, ч Эфф-ть, % Побочные действия, % ХинидинП/о< ПрокаинамидВ/в< 1, Пропафенон В/в

Кордарон – 24 больных 1200 мг./сутки в/в Пропафенон - 6 больных без наличия ИБС в анамнезе 300 мг. нагрузочная доза + по 150 мг. 3 р/день. Беталок – 18 больных мг. в/в Все больные получали метопролол 50 мг/сутки. Купирование пароксизмов фибрилляции предсердий в ОРИТ в течение 48 часов

У 19 больных, получавших кордарон - 79% У 5 больных получавших пропафенон – 83% У 12 больных, получавших беталок – 63% Синусовый ритм восстановлен в течение 48 часов:

Кордарон: ампулы 6. Стоимость упаковки р рублей. Пропафенон: таблетки 50 шт. Стоимость упаковки – р. 80 рублей. Беталок: ампулы 5. Стоимость упаковки рублей. 600 рублей

Выводы: -При терапии А-V узловой тахикардии в первую очередь необходимо использовать вагусные пробы, причем на этапе приемного отделения, что позволит в ряде случаев избежать госпитализации в профильное отделение. -Бета-адреноблокаторы должны выступать препаратами выбора при купировании фибрилляции предсердий у больных с наличием ИБС в анамнезе. -Пропафенон доказал свою эффективность при использовании у больных без наличия ИБС и сердечной недостаточности в анамнезе. -У больных с пароксизмальной тахикардией при наличии нестабильной гемодинамики, явлений острой левожелудочковой недостаточности необходимо немедленное проведение ЭИТ без предшествующей медикаментозной антиаритмической терапии.