- Введение - Цели лечения АГ - Задачи при лечении АГ - Немедикаментозное лечение АГ - Основные группы антигипертензивных препаратов - Диуретики - B-адреноблокаторы - Антагонисты кальция - Ингибиторы АПФ - Блокаторы рецепторов ангиотензина II - Блокаторы a1-адренорецепторов - Препараты центрального действия - Моно- и комбинированная терапия - Список литературы

Артериальная гипертензия (АГ) – самое распространённое заболевание сердечно-сосудистой системы. Распространённость артериальной гипертензии в мире составляет - 22,9% в развивающихся странах и 37,3% – в развитых. До 50-летнего возраста АГ чаще встречается у мужчин, а после 50 лет - у женщин. У лиц старше 65 лет АГ достигает 60-70%, причём в пожилом возрасте больше распространена изолированная систолическая АГ.

Основной целью лечения первичной АГ является максимальное снижение общего риска развития сердечно- сосудистых осложнений и летальных исходов от них. Для достижения этой цели рекомендуется не только снижать уровень повышенного давления, но и обязательно воздействовать на все имеющиеся у пациента обратимые (модифицируемые) факторы риска (курение, дислипидемию, гиподинамию, сахарный диабет и т.д.), а также проводить лечение сопутствующих заболеваний.

- Краткосрочные задачи (1-6 месяцев от начала лечения): снижение САД и/или ДАД на 10 мм рт ст и более от исходных показателей или достижение целевого уровня АД; предупреждение гипертонических кризов; улучшение качества жизни; модификация изменяемых факторов риска. - Промежуточные задачи (более 6 месяцев от начала лечения): достижение целевого уровня АД; профилактика поражения органов мишений или регрессия имеющихся осложнений и устранение изменяемых факторов риска. - Долгосрочные задачи: стабильное поддержание АД на целевом уровне; отсутсвие прогрессирования поражений органов мишений; компенсация или обратное развитие уже имеющихся сердечно-сосудистых осложнений.

- Отказ от курения табака в любом виде - Снижение избыточной массы тела - Уменьшение потребления повареной соли до 5 г в сутки - Прекращение употребления алкоголя - Комплексная модификация диеты (увеличение потребления фруктов и овощей; продуктов, богатых калием, кальцием; рыбы и морепродуктов; ограничение животных жиров и т.д.) - Повышение физической активности путём проведения регулярных физических тренировок по мин не менее 4 раз в неделю - Обучение пациента (навыки по ЗОЖ, коррекция факторов риска, приверженость к лечению, самоконтроль АД, методы релаксации, аутогенной тренировки и др.)

Для начальной монотерапии используют 6 основных классов антигипертензивных препаратов: диуретики, бета- адреноблокаторы, антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы альфа- адренергических рецепторов и антагонисты рецепторов ангиотензина II. По особым показаниям и в качестве препаратов резерва, чаще в составе комбинированной терапии (рефрактерная, злокачественная формы АГ), применяются центрально действующие средства (стимуляторы a2-адренорецепторов и агонисты J1-имидазолиновых рецепторов).

Диуретики оказывают прямое вазодилатирующее действие, уменьшают объём циркулирующей и внеклеточной жидкости, снижают сердечный выброс в начале лечения и уменьшают ОПСС при продолжительном лечении. Основные группы диуретиков: - Тиазидные и тиазидоподобные - Петлевые - Калийсберегающие

Основные группы диуретиков: - Тиазидные и тиазидоподобные: гидрохлортиазид (гипотиазид) в дозе 12,5-25 мг/сут (1 раз в сутки); индапамид (арифон, индопрес) – 1,5 мг или арифон-ретард 1,5 мг/сут; хлорталидон (оксодолин) 12,5-25 мг 1 раз в сутки. - Петлевые: фуросемид (лазикс) мг/сут, торасемид (диувер) – 2,5-5 мг/сут, буметанид (буфенокс) – 1-6 мг/сут; этакриновая кислота (урегит) по 0,05 г/сут утром после еды. - Калийсберегающие: спиронолактон (альдактон, верошпирон) – мг/сут, триамтерен мг/сут, амилорид по 5-20 мг однократно.

Основными механизмами действия b-блокаторов являются: - Уменьшение частоты сердечных сокращений и сердечного выброса - Снижение сократимости миокарда - Блокада секреции ренина - Центральное угнетение симпатического тонуса - Блокада постсинаптических периферических b2- адренорецепторов - Повышения уровня простагландинов в крови и барорецепторной чувствительности

При лечении АГ используются следующие b-адреноблокаторы: - Кардиоселективные, без внутренней симпатомиметической активности: атенолол (тенормин, вазокард, тенолол, атенобене) внутрь 2 раза в день мг/сут, бетаксолол (локрен) мг 1 раз в сутки; метопролол (корвитол, спесикор, беталок 30К, метокард, эгилок) по мг 1-2 раза в сутки; бисопролол (конкор) 1 раз в сутки в дозе 5-10 мг; талинолол (корданум) в 2-3 приёма – мг/сут; небиволол (небилет) по 2,5-5 мг 1 раз в сутки. - Неселективные, без внутренней симпатомиметической активности: пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал) по мг 2-3 раза в сутки; надолол (коргард) мг однократно; лабеталол (трандат) по мг 2-4 раза в сутки; карведилол (дилатренд, карведил, кардивас) по мг 2 раза в сутки.

Антагонисты кальция, блокируя меденные кальциевые каналы, вызывают: - вазодилятацию артерий мышечного типа и тем самым снижают ОПСС - уменьшают сердечный выброс за счёт отрицательного ино- и хронотропного действия (верапамил, дилтиазем) - увеличивают почечный кровоток, что сопроваждается лёгким диуретическим и натрийуретическим эффектом

При лечении АГ чаще всего применяются АК дигидропиридинового ряда, в фармакодинамике которых преобладает эффект периферической вазодилятации: пролонгированные формы нифедипина по 20 мг 2 раза в день; осмо-адалат по мг 1 раз в сутки; кордипин XL по 40 мг, коринфар НО по 50 мг 1 раз в день; лерканидипин (леркамен) по 10 мг в сутки; фелодипин по 5-10 мг/сут, лацидипин (лаципил) – 4-8 мг/сут; исрадипин (ломир) по 5-20 мг 2 раза в день, препарат сверхдлительного действия (24-36 ч) амлодипин (амлодин, нормаск, нормодипин, амловас, стамло, калчек) 1 раз в сутки в дозе 5-10 мг. Недигидропиридиновые производные длительного действия: ретардные формы верапамила (верапамил SR, изоптин SR, финоптин ретард, кардил) – 1-2 раза в день в дозе мг/сут; ретардные формы дилтиазема (дилтиазем SR, алтиазем PP, реталзем, кардил) 1-2 раза в день в дозе мг/сут.

Ингибиторы АПФ, блокируя превращение ангиотензина I в ангиотензин II, угнетаю активность прессорной ренин- ангиотензин-альдостероновой системы, повышая активность депрессорных каликреин-кининовой и простагландиновой систем, вследствие чего устраняется вазоконстрикция, возникает вазодилатация, снижается ОПСС, мало изменяется ЧСС. Увеличивается сократимость миокарда, улучшается коронарный кровоток, повышается диурез и натрийурез, улучшаются функции эндотелия сосудов, приводящие к повышению высвобождения NO.

Выделяют две группы ингибиторов АПФ: - Исходно активные препараты (лекарства) с неактивными метаболитами: каптоприл (каптопен, тензиомин) – начальная доза 25 мг 2-3 раза в день и лизиноприл (диротон, лизорил, лизитар-ЛФ) по 2,5; 5; 10; 20 мг 1 раз в день (обычная доза мг). - Пролекарства (метаболизирующиеся в основном в печени в активные вещества): эналаприл (берлиприл, ренитек, энап, эднит) 2 раза в день по 5-20 мг/сут; рамиприл (тритаце, хартил, амприлан) – 1 раз в сутки в дозе 2,5-5 мг/сут; периндоприл (периндоприл плюс, периндоприл МИК, престариум) 1 раз в сутки в дозе 2-4 мг и 8 мг; квинаприл (аккупро) 1 раз в сутки в дозе 5-20 мг; триндолаприл (гоптен) 1 раз 0,5-2,5 мг/сут; цилазаприл (инхибейс) 1,0-2,5 мг 1 раз в сутки; фозиноприл (моноприл) – мг 1 раз в сутки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА, сартаны) по механизму действия отличаются от ингибиторов АПФ тем, что в результате изолированной блокады рецепторов I типа способствуют стимуляции незаблокированных рецепторов ангиотензина II типа, действие которых на ткани в значительной степени противоположно влиянию рецепторов I типа. Это приводит к вазодилатирующему и антипролиферативному эффектам.

В зависимости от типа антагонизма с ангиотензином II выделяют: - конкурентные БРА: лозартан (козаар, лориста) по мг 1 раз в сутки; телмисартан (микардис) по мг 1 раз в сутки и эпросартан (теветен) – обычно в дозе 600 мг/сут; - неконкурентные БРА: валсартан (диован) по мг 1 раз в сутки; ирбесартан (ирбесан, апровель) – обычно доза 150 мг 1 раз в сутки; кандесартан (атаканд) – мгсут. Препараты данной группы обычно назначаются при плохой переносимости иАПФ (кашель), недостаточной их эффективности, в сочетании с иАПФ и в составе комбинированной терапии.

В результате блокады a1-адренорецепторов происходит блокирование эффектов норадреналина на сосудистую стенку, развитие артериолярной и венозной дилатации и снижение ОПСС. Для лечения первичной АГ применяются в основном селективные a1-адреноблокаторы: празозин (минипресс, адвертузен, пратсиол) по 0,5-1 мг 2-3 раза в сутки, доксазозин (кардура, тонокардин) по 1 мг раза в сутки, теразозин (сетегис, хайтрин) по 1 мг однократно перед сном. Основным показанием к назначению препаратов этой группы является сочетание АГ и доброкачественной гиперплазии предстательной железы, особенно в составе комбинированной терапии.

У препаратов центрального действия гипотензивный эффект обусловлен торможением секреции катехоламинов хромаффиными клетками надпочечников, снижением активности симпатической нервной системы, повышением тонуса блуждающего нерва. Всё это приводит к снижению ОПСС, частоты сердечных сокращений, сердечного выброса и системного АД.

Основные группы антигипертензивных препаратов центрально действия: - стимуляторы центральных a2-адренорецепторов (1-е поколение): метилдофа (альдомент, допегит) по мг/сут в 2-3 приёма; клонидин (клофелин, гемитон, катапресан) по 0,075 мг или 0,150 мг 3 раза в сутки; гуанфацин (эстулик) по 0,5-1 мг 1 раз в сутки (на ночь). Применяются при рефрактерной АГ в составе комбинированной терапии и при непереносимости антигипертензивных препаратов других классов. - стимуляторы J1-имидазолиновых рецепторов: моксонидин (физиотенз) по 0,2-0,4 мг/сут (редко 0,6 мг/сут) в 1 приём; рилменидин – по 1 мг/сут утром, при необходимости 2 мг/сут в 2 приёма (утром и вечером).

Указанные группы лекарственных средств можно применять как в виде монотерапии, так и в виде различных комбинаций. Эксперты ВОЗ рекомендуют следующие комбинации антигипертензивных препаратов: - диуретик + бета-блокатор - диуретик + ингибитор АПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина II) - антагонист кальция (дигидропиридин) + бета-блокатор - антагонист кальция + ингибитор АПФ - альфа 1-адреноблокатор + бета-блокатор. Менее предпочтительные комбинации: - антагонист кальция + диуретик - бета-блокатор + ингибитор АПФ Нерекомендуемые комбинации: - бета-блокатор + верапамил или дилтиазем - антагонист кальция + альфа 1-адреноблокатор.

1. М. В. Зюзенков Поликлиническая терапия ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ От 3 сентября 2001 г. N 225 О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ОРГАНИЗАЦИИ ВЫЯВЛЕНИЯ, ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ 3. ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ от 9 февраля 2012 г. N 155 ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АЛГОРИТМА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ, ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ И ОСТРЫМ НАРУШЕНИЕМ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ