Коваленко А.А. Отделение сосудистой хирургии МОКБ им. П.А.Баяндина.

Тромбофлебит и флеботромбоз – разные заболевания? При тромбофлебите воспалительный процесс первично поражает венозную стенку и лишь затем формируется тромб, плотно спаянный с ней с самого момента его возникновения. Флеботромбоз – процесс образования тромба в просвете сосуда, без каких-либо предшествующих изменений сосудистой стенки. Воспалительные изменения стенки вены любого генеза приводят к тромбообразованию в просвете сосуда, а формирование тромба в венозном сосуде сопровождается реакцией эндотелия и развитием флебита. Оба этих процесса – тромбоз и флебит- часто идут параллельно, взаимно инициируя и поддерживая один другого.

Частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на Частота ТГВ в общей популяции ежегодно составляет около 160 на Частота фатальной ТЭЛА 60 на населения.Частота фатальной ТЭЛА 60 на населения. Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами.Более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. ТГВ и ТЭЛА одни из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств)ТГВ и ТЭЛА одни из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств) 50 – 70 % ТГВ протекает бессимптомно.50 – 70 % ТГВ протекает бессимптомно % проксимальных ТГВ осложняются ТЭЛА % проксимальных ТГВ осложняются ТЭЛА. Профилактика послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений. Российский консенсус

при использовании фраксипарина - до 3% частота тромбоза глубоких вен без профилактики составляет 25% По данным профессора З.С. Баркагана при использовании гепарина она снижается до 8% Доклад на симпозиуме «Современные подходы к проблеме тромбозов» Конгресс «Человек и лекарство».Москва

Послеоперационные тромбоэмболические осложнения ( Консенсус «Профилактика послеоперационных венозных тромбозов» 2000) ã ТЭЛА/венозный тромбоз в анамнезе ã Варикозные вены ã Онкологические заболевания ã Характер и длительность операции ã П/о осложнения ã Общая анестезия ã Возраст > 40 лет ã Ожирение ã Дегидратация/полицитемия ã Инфекция/сепсис ã Лечение эстрогенами ã ХСН ã Дыхательная недостаточность ã Постельный режим ã Травма ã Послеродовый период ã Тромбофилии Факторы риска

Тромбозы Характер 1) пристеночный (стенозирующий) 2) обтурирующий (окклюзирующий) 3) флотирующий Зона 1) Центральный (нисходящий) 2) Периферический (восходящий)

Диагностика 1. Клиника: - отек - цианоз - боль - нарушение функции - субфебрилитет

Острый венозный тромбоз Острый венозный тромбоз Достоверная диагностика ©АК УЗ - дуплексное сканирование

Острый венозный тромбоз Достоверная диагностика Задачи Подтвердить наличие тромбоза Определить локализацию Выяснить характер Установить причины тромбообразования Методы D-димер тест Компрессионная ультрасонография Рентгеноконтрастная флебография Радиоиндикация с 125 I- фибриногеном

Свертывающая система Сосудисто-тромбоцитарное звено включает – активацию тромбоцитов, спам сосуда, образование первичной, а затем и вторичной тромбоцитарной пробки. Плазменно-коагуляционное звено – каскадная активация факторов свертывания по внешнему ( тканевой фактор эндотелия, моноциты ) или внутреннему пути ( тесно связан с активацией тромбоцитов, которые выполняют роль фосфолипидной матрицы ) Ионы кальция, фактор V и X Фибриноген фибрин мономер фибрин полимер XIII фибринстабилизирующий Протромбин тромбин

Противосвертывающая система. Включает антитромбины, протеины C и S ( витамин К зависимые), ингибитор пути тканевого фактора. Система фибринолиза. 3 фазы: инициация, образование плазмина, расщепление фибрина расщепляет Плазминоген плазмин фибрин и фибриноген ПДФ ПДФг

Коагулограмма Фибриноген Фибриноген – белок, вырабатываемый в печени и превращающийся в нерастворимый фибрин – основу сгустка при свертывании крови. Содержание фибриногена определяется синтезирующей способностью печени и степенью потребления его в процессе свертывания. Он является белком острой фазы и отражает течение воспалительного процесса. Норма фибриногена: 2-4 г/л. Норма фибриногена новорожденных: 1,25-3 г/л. Нормы фибриногена при беременности несколько выше. В этот период наблюдается постепенное повышение фибриногена и в III триместре беременности уровень фибриногена достигает 6 г/л. В других случаях повышенный фибриноген в крови человека – симптом следующих заболеваний: острые воспалительные и инфекционные заболевания (грипп, туберкулез), инсульт, инфаркт миокарда, гипотиреоз, амилоидоз, пневмония злокачественные опухоли (рак легких и др.). Повышение фибриногена сопровождает ожоги, операционные вмешательства, прием эстрогенов и оральных контрацептивов. Нормальный уровень фибриногена снижается при таких заболеваниях, как: ДВС-синдром, заболевания печени (гепатит, цирроз), токсикоз беременности, недостаток витамина С и В12, хронический миелолейкоз, полицитемия.

Коагулограмма Активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ. Время свертывания крови, зависящее от присутствия факторов свертывания, а также от количества гепарина в крови. Основное применение - контроль за уровнем гепарина при лечении им, уточнение дозировки. АЧТВ – наиболее чувствительный показатель свертываемости крови, определяемый при исследовании системы гемостаза. Норма АЧТВ в среднем сек. Повышение: - недостаток факторов свертывания - присутствие волчаночного антикоагулянта - гепарин - внутрисосудистое свертывание крови Тромбиновое время Время последнего этапа свертывания крови: образование нерастворимого фибрина из фибриногена под действием тромбина, зависит от уровня фибриногена и наличия ингибиторов этого этапа. Норма ТВ секунд Повышение: - дефицит фибриногена - ингибиторы тромбина или фибриногена - гепарин

Коагулограмма Протромбиновое время Время второго этапа свертывания - образования тромбина из протромбина. Протромбин синтезируется в печени при участии витамина К Нормальные значения ПВ – секунд Протромбиновый индекс – % МНО = ПВ пациента/ ПВ нормальной плазмы * МИЧ ( международный индекс чувствительности) Повышение: - болезни печени - дефицит витамина К - дефицит протромбина и других факторов свертывания - внутрисосудистое свертывание крови Время кровотечения (свертывания) (по Дьюку) Время прекращения кровотечения при проколе кожи. Основной скрининговый тест для оценки состояния сосудистой стенки и функции тромбоцитов. В норме составляет 2-3 минуты (до 7-11). Число тромбоцитов *10 9 /л. Менее 50 *10 9 /л – крайне опасно из-за угрозы кровотечений. Увеличение: - тромбоцитопения - нарушение адгезии и агрегации тромбоцитов - заболевания соединительной ткани - заболевания печени - почечная недостаточность

Коагулограмма D-димер D-димер – продукт расщепления фибрина. Д-димер – маркер процессов тромбообразования и фибринолиза (растворения внутрисосудистых тромбов и внесосудистых отложений фибрина). С помощью анализа Д-димера в крови врач может оценить, как проходит процесс образования и распада фибрина – тромбообразование и фибринолиз. Анализ Д-димера имеет важное значение при исследовании коагулограммы, поскольку D-димер в крови образуется лишь при условии, что происходят оба процесса. Норма Д-димера: < 0,5 *10 3 г/л. После 80 лет уровень D-димера начинает повышаться. При беременности Д-димер в крови постепенно повышается, в 3-4 раза превышая норму к концу срока. Еще большие значения D-димера в крови означают осложнения беременности – гестоз, преэклампсия и наблюдаются у беременных, больных диабетом, заболеваниями почек. Повышенный Д-димер характерен для массивных поражений тканей, обширных гематом, повышается вследствие хирургических вмешательств и может быть признаком серьезных заболеваний: тромбоз глубоких вен, ДВС-синдром, легочная тромбоэмболия, инфекционные заболевания, сепсис, онкологические заболевания, болезни печени, ишемическая болезнь, сердечная недостаточность.

Лечение тромбофлебита 1. Активный режим с первого дня. 2. Компрессионный бинт – дней круглосуточно, затем компрессионный трикотаж 2 класса днем. 3. Гипотермия – 3 дня 5-6 раз по минут в острой стадии (одновременное применение тропных средств нецелесообразно - холод снижает всасываемость). 4. Тропные средства.(Тромблесс - Нижфарм), Лиотон-гель 1000, Фастум-гель. 5. НПВС в/м 2 р/день 3 дня. 6. Детралекс 6 таб 4 дня, 4 таб 3 дня. Антистакс 2 таб 7. Антикоагулянты по показаниям.

Лечение флеботромбоза 1. Режим активный (Постельный режим до 10 дней –при отсутствии диагностики) 2. Компрессионный бинт – дней круглосуточно, затем компрессионный трикотаж 3 класса днем. 3. Возвышенное положение ног. 4. НМГ или НФГ +НАК с контролем МНО, ПТИ через 3 дня. Отмена НМГ(НФГ не более 7 дней) при МНО 2,0 (ПТИ-50%). При достижении МНО 2,0-3,0 -3 раза подряд-контроль 1 раз в месяц. 6 мес. и более. При пликации НПВ, имплантации Кава- фильтра – пожизненно. 5. НПВС в/м 2 р/день 3 дня. 6.Реополиглюкин, трентал- 5-7 дней. 7.Физиопроцедуры, перемежающаяся компрессия, ЛФК 8. Тропные средства.(Тромблесс - Нижфарм), Лиотон-гель 1000, Фастум-гель, локальная гипотермия.

Характеристика гепаринов

WARFARIN Синтезирован в 1976 году Подавляет синтез витамин К зависимых факторов свертывания ( II, VII, IX, X ) и антикоагулянтных протеинов C, S, Z. Стартовая доза 2,5 – 5 мг Требует лабораторного контроля ( 1, 2, 3, 4…) МНО ( INR ) – 2,0 – 3,0 Длительность терапии от 6 месяцев

Степени риска послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений * * C. Samama и M. Samama в модификации

Методы профилактики послеоперационного венозного тромбоза и лёгочной эмболии в зависимости от степени риска Степень риска Способы профилактики НИЗКАЯ Ранняя активизация больного Эластическая компрессия нижних конечностей УМЕРЕННАЯ Гепарин по 5000 ЕД 3 р/сутки подкожно в течение 7 суток или Фраксипарин ( надропарин ) по 0,3 мл 1 р/сутки в течение 7 суток или Клексан ( эноксапарин ) по 20 мг 1 р/сутки в течение 7 суток или Фрагмин ( дальтепарин ) по 5000 МЕ 1 р/сутки (утром) в течение 7 суток ВЫСОКАЯ Гепарин по 5000 ЕД 4 р/сутки подкожно в течение 10 суток или Фраксипарин по 0,3 мл 2 р/сутки в течение 10 суток или Клексан по 40 мг 1 р/сутки в течение 10 суток или Фрагмин по 5000 МЕ x 2 р/сутки в течение 7 суток ОСОБЫЕ СЛУЧАИ Кава-фильтр или пликация нижней полой вены

Реабилитация после ТГВ 1. Активный образ жизни, ЛФК 2. Ношение компрессионного трикотажа III компр. класса пожизненно. Замена каждые 6 месяцев. 3. Прием НАК от 6 мес. и более. 4. Прием венотоников курсами. 5. Физиопроцедуры, перемежающаяся компрессия курсами. 6. При развитии трофических растройств прием дезагрегантов, курсы ангиотропной инфузионной терапии.

Что говорят классики? Послеоперационные тромбоэмболические осложнения - не фатальная неизбежность, это реальная опасность, которую врач должен предвидеть и стараться предотвратить. В.С. Савельев,