РАК МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ к.м.н., доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Эпидемиология Мужчины : Женщины = 3:1; Средний возраст при установке диагноза 65 лет; 2-е место среди онкоурологических заболеваний; Классификация – 90-95% эпителиальные опухоли: Переходноклеточные папилломы или рак (>90%); Плоскоклеточные папилломы или рак (5-7%); Аденокарцинома 1%; Недифференцированный рак;

Факторы риска Курение (основной фактор в 60% случаев); Химические факторы – установлено около 40 потенциально опасных профессий, особенно среди рабочих красильных производств; наследственность; ионизирующее излучение; Циклофосфамид; Метаболиты фенацетина; Schistosoma hematobium (паразит, вызывающий плоскоклеточный рак); Хроническое воспаление (цистит, постоянный катетер, камни мочевого пузыря) плоскоклеточный рак МП;

Симптомы и признаки Бессимптомное течение (20%); Гематурия (85-90%), вплоть до тампонады Боль над лоном, в промежности,связанная с мочеиспусканием или постоянная; Симптомы раздражения (учащенное мочеиспускание, императивные позывы) рак in situ?; Пальпация образования в мочевом пузыре вероятна мышечная инвазия; Гепатомегалия, лимфаденопатия MTS?; Отёки нижних конечностей регионарные MTS?; признаки ХПН обструктивная нефропатия?

Первичный диагноз: анамнез; Цистоуретроскопия, при возможности с флюоресцентным контролем (ФДД); Биопсия; Цитология мочи трёхкратно; Экскреторная урография. Диагноз рака in situ устанавливается путем взятия множественных биопсий из слизистой оболочки мочевого пузыря (под ФДД) в сочетании с цитологическим исследованием мочи.

Рекоммендации по диагностике мышечной инвазии и поиску MTS при раке МП: лечебно-диагностическая ТУР и биопсия основания опухоли, задней уретры и шейки МП (оценка опухоли); Бимануальная пальпация (инвазия?); Rtg-графия грудной клетки (поиск MTS); остеосцинтиграфия; экскреторная урография (обструктивная нефропатия?); УЗИ, КТ или МРТ органов брюшной полости, забр. пр-тва, малого таза, паховых, подвздошных ЛУ (поиск MTS); Лимфаденэктомия подвздошных лимфоузлов – точная д-ка регион. MTS.

БИМАНУАЛЬНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ЛЁГКИХ

ЭКСКРЕТОРНАЯ УРОГРАФИЯ

УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т1

УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ T2b

УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т3b

УЗИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ ПРИ Т4

ФДД - ДИАГНОСТИКА

РЕНТГЕНОГРАММА КОСТЕЙ ТАЗА

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА

TNM классификация 2002 года Ta – неинвазивный папиллярный рак Tis – рак in situ: плоская опухоль T1 – опухоль прорастает подслизистую оболочку (+lamina propria) T2 – опухоль поражает детрузор - T2a – поверхностный слой - T2b – глубокий слой T3 – опухоль прорастает паравезикально - T3a – микроскопически - T3b – макроскопически T4 – распространение на соседние органы: a) простата, матка, влагалище или b) стенки таза или брюшная стенка N – регион. ЛУ(N0-3) M – отдаленные MTS.

Для удобства при выборе тактики лечения РМП подразделяется: Поверхностный РМП (Tis-Ta-T1) чаще высокодифференцированный папиллярный (75%) имеют >80% общую выживаемость; - 15% прогрессируют в инвазивный рак МП - у большинства пациентов возникнет рецидив; Инвазивный РМП низкодифференцированный имеет 50-60% 5-летнюю выживаемость; - 85% первично - инвазивные; 15% имеют отдаленные метастазы; - наиболее часто MTS диагностируются в лимфоузлах, лёгких, печени.

Поверхностный рак мочевого пузыря (Ta,T1,Tis) Ta – папиллярная опухоль из уротелия, которая не проникает в lamina propria и мышцу мочевого пузыря; T1 – опухоль из уротелия, прорастает базальную мембрану, которая разделяет эпителий и субэпителиальную ткань. T1 распространяется через субэпителиальную ткань в lamina propria, но не прорастает в мышцу; Tis – рак высокой степени злокачественности, ограниченный уротелием, имеет «плоский» вид (едва возвышается над поверхностью, красноватая, волнистая, иногда невидимая). Tis может быть локальной или диффузной, сочетаться с другими опухолями.

Степень дифференцировки - означает, что кроме архитектуры, клетки могут иметь разную степень анаплазии (по ВОЗ 1973 г.) Уротелиальная папиллома: 1 ст. (G1): высоко- дифференцированная (10% инвазивность); 2 ст. (G2): умеренно- дифференцированная (50% инв-ть); 3 ст. (G3): плохо- дифференцированная (80% инваз-ть)

Стандартное лечение при Ta и T1 опухолях - полная макроскопическая резекция опухоли вместе с частью подлежащей мышцы методом трансуретральной резекции (ТУР). Повторная ТУР выполняется при G3- опухолях или при нерадикальной первой ТУР. Tis невозможно удалить методом ТУР. ЛЕЧЕНИЕ

МЕТОДИКА ТУР (см. видео)

Адьювантная терапия Так как имеется высокий риск рецидивирования и прогрессирования опухолей мочевого пузыря после ТУР, рекомендуется профилактическая химио- или иммунотерапия в виде применения внутрипузырных инстилляций при всех поверхностных видах опухолей (Ta,T1 and Tis)

Выбор метода внутрипузырной адьювантной терапии зависит от риска рецидивирования и/или прогрессирования. В общем внутрипузырное введение химиопрепаратов снижает частоту рецидивирования в течение первых 3 лет после ТУР на 20% Пациенты с поверхностным РМП подразделяются на 3 группы риска: - низкий; - умеренный; - высокий риск.

Прогноз пациентов коррелирует со стадией и степенью злокачественности (степенью дифференцировки) и лучше при TaG1, хуже для T1G3 или Tis. Прогностические факторы: Низкий риск: одиночная, TaG1, 3 cm. или часто (>1 рецидива в год) рецидивирующий

Рекомендации для лечения РМП низкой степени риска рецидивирования и прогрессирования 1. ТУР (стандарт); 2. Однократная инстилляция химиотерапевтического препарата в течение 6 часов после операции (митомицин C, эпирубицин или доксорубицин).

Рекомендации для лечения РМП высокой степени риска прогрессирования 1. ТУР + инстилляция химиопрепарата; 2. Повторная ТУР через 4-6 недель; 3A. Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия вакциной БЦЖ по схеме с последующей поддерживающей терапией (по крайней мере 1 год БЦЖ- терапии, рекомендуется до 3 лет); 3B. Первичная радикальная цистэктомия (РЦ) и отведение мочи или отсроченная РЦ при отсутствии реакции на БЦЖ (стандарт).

Рекомендации для лечения РМП промежуточной степени риска рецидивирования и прогрессирования 1. ТУР + инстилляция химиопрепарата; 2. Повторная ТУР через 4-6 недель; 3A. Адьювантная внутрипузырная химиотерапия по разным схемам лечения не более 1 года; 3B. Адьювантная внутрипузырная иммунотерапия по разным схемам.

Внутрипузырная химиотерапия снижает риск рецидивирования, но не прогрессирования при небольшом количестве побочных эффектов. Внутрипузырная иммунотерапия БЦЖ-вакциной лучше химиотерапии для снижения риска рецидивирования и предупреждения прогрессирования (инвазии мышечного слоя), но более токсичная.

Лечение РМП с мышечной инвазией Радикальная цистэктомия с лимфодиссекцией подвздошных сосудов – «стандартный» метод лечения РМП в стадии T2-T4aN0M0; При радикальной цистэктомии удаляются простата, семенные пузырьки - у мужчин или матка, часть влагалища и яичники - у женщин ; Уретра сохраняется при отсутствии опухолевого роста;

Открытая резекция мочевого пузыря (у отдельных пациентов), а также неоадьювантная или адьювантная химиотерапия (о пользе которой имеются противоречивые результаты) - АЛЬТЕРНАТИВА; ЛТ по радикальной программе с/без ХТ используется для сохранения МП, стадии T4b, противопоказаниях к операции,выраженной сопутствующей патологии у пожилых пациентов.

Резекция МП с уретеронеоцистоанастомозом Правый мочеточник Мочевой пузырь Уретра Пересаженный левый мочеточник Левый мочеточник Линия Резекции МП

Отведение мочи после радикальной цистэктомии 1. «Новый» ортотопический мочевой резервуар; 2. Отведение мочи в изолированные сегменты кишечника (Ileal или colon conduit); 3. Удерживающий мочу резервуар; 4. Уретеросигмостомия и уретерокутанеостомия.

Противопоказания к отведению мочи: 1. Тяжелые неврологические или психические заболевания; 2. Короткая ожидаемая продолжительность жизни; 3. Нарушение функции печени и почек.

Лечение РМП с метастазами Системная химитерапия у пациентов с метастазами переходноклеточного рака МП приводит к ремиссии у 70% пациентов. Современные препараты для химиотерапии: цисплатин, гемцитабин, винбластин, метотрексат и таксол.