Кафедра анестезиологии и реаниматологии ИПО Тема: Диагностика и интенсивная терапия коматозных состояний. Специфические проблемы критических состояний у больных с острой неврологической патологией Лекция 3 для ординаторов, обучающихся по смежным специальностям д.м.н., профессор Грицан А. И. Красноярск, 2012

План лекции: Актуальность темы Методы диагностики ОЦН Алгоритм диагностики коматозных состояний Принципы терапии при комах неясного генеза Алгоритм ИТ Эдинбургский протокол лечения ВЧГ Выводы

Методы диагностики ОЦН оценка неврологического статуса по шкале Глазго-Питтсбург; электроэнцефалография; эхоэнцефалография; соматосенсорные вызванные потенциалы; церебральная оксиметрия; способы оценки внутричерепного давления; методики оценки кровообращения мозга, оксигенации и метаболизма; биспектральный анализ; компьютерная томография, магниторезонансная томография.

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МОЗГА ЗАВИСИТ ОТ ТРЕХ ГЛАВНЫХ ФАКТОРОВ Адекватность кровообращения Адекватность оксигенации Адекватность энергобаланса

Внутричерепное давление 1) объем крови в сосудах мозга; 2) объем ликвора; 3) объем собственно мозговой ткани; 4) объем патологического очага в структурах мозга (кровоизлияние, гематома, опухоль, аневризма и т.п.).

Гипоксичеки-ишемическое повреждение мозга 1) снижение объемной скорости мозгового кровотока (CBF) менее 25 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; 2) снижение церебрального перфузионного давления (CPP) менее 50 мм.рт.ст.; 3) снижение оксигенации крови во внутренней яремной вене (SjO2) менее 50%; 4) снижение потребления мозгом кислорода менее 2,0 мл на 100 грамм ткани мозга в минуту; 5) повышение ВЧД более мм.рт.ст.

Оценка состояния по шкале Глазго- Питтсбург сомноленция (24-25 баллов) сопор (22-23 балла) кома I (умеренная, подкорковая, среднемозговой синдром III степени) (18-21 баллов) кома II (гиперреактивная, переднестволовая, среднемозговой синдром IV степени) (17-18 баллов) кома III (вялая, заднестволовая, бульбарная форма среднемозгового синдрома) (10-13 баллов) кома IV (запредельная кома) (8-9 баллов) смерть мозга (7-8 баллов).

Алгоритм диагностики коматозных состояний анамнез заболевания; оценка диффузной и/или очаговой неврологической симптоматики с последующей бальной оценкой по шкале Глазго-Питтсбург; оценка уровня ВЧД (косвенно или прямыми методами); оценка перфузии мозга (АДср, церебральное перфузионное давление, церебральный объемный кровоток); оценка оксигенации мозга и его энергетики (SaO2, SjO2, a-vDO2, потребление мозгом кислорода); оценка структурных (КТ, МРТ) и метаболических поражений мозга.

Виды отека (набухания) головного мозга вазогенный – отек белого вещества мозга (чаще возникает при черепно-мозговой травме, опухолях мозга, нейроинфекциях); цитотоксический – отек эндотелия, нейронов, астроцитов (возникает при гипоксии и ишемии любого генеза); интерстициальный (гидроцефальный); смешанный.

Направления ИТ при ОЦН 1) этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания, приведшего к острой церебральной недостаточности; 2) медикаментозная защита мозга; 3) обеспечение адекватной перфузии мозга; 4) улучшение оксигенации мозга; 5) управление внутричерепными объемами; 6) поддержание адекватного водно-электролитного баланса; 7) респираторная поддержка; 8) гемостатическая терапия и санация ликвора; 9) профилактика и коррекция гипертензионно- дислокационного синдрома; 10) коррекция эндо- и экзо токсикоза; 11) профилактика образования стресс-язв в желудочно- кишечном тракте; 12) нутритивная поддержка

Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (1) Первый принцип. Обеспечение адекватного газообмена, температурного режима и достаточного церебрального перфузионного давления (CPP90 мм.рт.ст.). Второй принцип. Внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков).

Принципы стартовый терапии при комах неясного генеза (2) Третий принцип. Диагностика и коррекция синдрома внутричерепной гипертензии органического или метаболического генеза. Четвертый принцип. Применение (по возможности) адекватного церебрального мониторинга (MAP, SaO 2, SjO 2, ICP, CPP, CBF, a- vDO2, потребление мозгом кислорода, PaCO 2, PetCO 2 ).

Алгоритм интенсивной терапии (1) Провести оценку тяжести состояния больной по шкале SAPS II и острой церебральной недостаточности по шкале Глазго-Питтсбург. Головной конец кровати привести в положение Фовлера. Совместно с врачом неврологом и/или нейрохирургом определится с основной нозологической формой экстрагенитальной патологии, этиотропной и патогенетической терапией, а также дополнительным клинико- инструментальным обследованием.

Алгоритм интенсивной терапии (2) Установить надежный венозный доступ (1 центральная вена и 1 периферический катетер) и оценить уровень ЦВД. При коме неясного генеза осуществить последующее внутривенное введение глюкозы 40% в объеме 10,0 мл (диагностика гипогликемической комы); налоксона (исключение передозировки наркотиков), флюмазенила (исключение передозировки атарактиков). Установить непрерывный мониторинг с помощью многофункционального монитора за следующими параметрами: неинвазивное АД, ЭКГ во II отведении, SaO2, плетизмография, PetCO2, ЧДД. Установить катетер в мочевой пузырь для оценки почасового диуреза. Установить зонд в желудок.

Алгоритм интенсивной терапии (3) Провести анализ газового состава артериальной и венозной крови, уровня лактата и рассчитать газовые индексы (AaDO2, PaO2/FiO2, Qs/Qt, CaO2, CvO2, a-vDO2) для определения уровня расстройств газообимена. При оценке сознания пациента по шкале Глазго- Питтсбург на уровне сопора или комы, и/или умеренных расстройств газообмена (AaDO2>150 мм.рт.ст., PaO2/FiO2 300 мм.рт.ст., Qs/Qt10%) необходимо провести интубацию трахеи и начать проведение респираторной поддержки.

Алгоритм интенсивной терапии (4) Начать противоишемическую защиту мозга путем титрования атарактиков (мидозолам в дозе 0,05-0,1 мг/кг/час или реланиум 0,1-0,15 мг/кг/час) и промедола в дозе 0,15-0,3 мг/кг/час в течение часов (в зависимости от клинической ситуации). Для обеспечения адекватной перфузии мозга проводят гемодинамическую поддержку путем инфузионной терапии (изотонические кристаллоиды и ГЭК) в сочетании с адреномиметиками (дофамин, адреналин) с достижением и поддержанием следующих показателей: АДср= мм.рт.ст., ЦВД= 7-10 мм.рт.ст., диурез более 0,5 мл/кг/час. С помощью инфузионной терапии решается и задача коррекции вводно-электролитного баланса (поддержание на средне нормативном уровне К, Na, Ca) по общепринятым методикам.

Алгоритм интенсивной терапии (5) Улучшение оксигенации мозга осуществляется как с помощью гемодинамической поддержки, так респираторной поддержки, при этом уровень сатурации венозной крови во внутренней яремной вене (SjO 2 ) должен варьировать в пределах 55-65%. Управление внутричерепными объемами, а в особенности профилактика и коррекция гипертензионно-дислокационного синдрома (наибольшие трудности).

Поддержание ВЧД 15 мм.рт.ст. увеличение уровня гипервентиляции (PaCO2 = до 20 мм.рт.ст.) на фоне седации и миорелаксации; дренирование желудочков мозга; внутривенное введение маннита в дозе до 0,5 г/кг; внутривенное введение осмотических диуретиков (например, фуросемида в дозе 0,5-1,0 мг/кг); внутривенное введение тиопентала натрия в дозе 2,5 мг/кг, при необходимости введение повторить; введение кортикостероидов; кратковременная гипотермия С (в условиях управляемой гипервентиляции, с использованием миорелаксантов, анестетиков)

Препараты для снижения ВЧД раствор хлорида натрия 20% в дозе 0,25- 0,5 мл/кг; дексаметазон 0,8-2,0 мг/кг/сут; метилпреднизолон (метипред) болюсно 70 мг/кг, далее 2,5-5,0 мг/кг/час; магнезиальная терапия: магния сульфат внутривенно 5 грамм за 30 минут, далее 1-2 г/час. Нет данных по доказательной медицине!!!

ЭДИНБУРГСКИЙ ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ ВЧГ Первый уровень – «противоишемическая защита мозга». Второй уровень – дренирование боковых желудочков мозга. Третий уровень – применение маннитола. Внимание! Применять маннитол целесообразно при ВЧГ после дренирования желудочков мозга. Четвертый уровень – гипертензивная терапия (кратковременное повыщшение АДср до мм.рт.ст.), гипервентиляция, мозговые вазоконстрикторы. Пятый уровень – глубокое угнетение мозга до супрессии ЭЭГ (барбитураты).

Выводы: Кома-это жизнь угрожающее состояние и каждый анестезиолог-реаниматолог должен знать основные принципы и методы терапии данного

Литература: Обязательная: 1. Анестезиология и реаниматология: учебник / Ред. О. А. Долина М.: ГЭОТАР-Медиа 2009 Дополнительная: 1. Анестезиология / ред. Р. Шефнер и др., М.: ГЭОТАР-Медиа 2009: Электронные ресурсы: 1. ИБС КрасГМУ 2. БД Мед Арт 3. БД Ebsco

Благодарю за внимание!