Нормальные лимфоциты выполняют в организме функцию иммунной защиты и делятся на два типа: В-клетки, отвечающие за гуморальный иммунитет, т.е. обеспечивают выработку антител против чужеродных, а иногда и собственных антигенов; Т-клетки, основной задачей которых является обеспечение клеточного иммунитета через непосредственное взаимодействие с чужеродным, а иногда и собственным антигеном.

Лимфопоэз Стволовые клетки-предшественницы лимфоцитов находятся в костном мозге и под действием ИЛ-7 они начинают дифференцироваться в В- клеточном, а под действием ИЛ-2 в Т-клеточном направлении.

В-лимфопоэз Антигеннезависимый этап дифференциоровки: o Предшественники лимфоцитов в костном мозге o После выхода из костного мозга В-клетки концентрируются в фолликулах лимфоидных органов: селезенки, глоточного кольца и др. лимфоидных органов. В фолликулах лимфоузлов, кроме девственных В-лимфоцитов, располагаются дендрические клетки, макрофаги и Т-хелперы.

В-лимфопоэз Антигензависимый этап диференцировки: 1. Под действием антигенной стимуляции (антигены попадают в фолликулы с током крови, лимфы и доставляются макрофагами) чувствительные к данным антигенам В-клетки формируют внутри фолликула зародышевый или фолликулярный центр. Состоит из крупных клеток бластного типа – центробластов и небольших клеток с расширенным ядром – центрицитов. А лимфоциты, оказавшиеся нечувствительными к попавшим в фолликулярный центр антигенам, подвергаются апоптозу.

Антигензависимый этап диференцировки: 2. Далее из фолликулярных центров центрициты мигрируют в окружающую фолликулярный центр мантийную зону, где образуют активные пролиферирующие иммунобласты (клетки бластного типа с выраженной базофилией цитоплазмы). 3. В результате деления иммунобластов образуются плазматические клетки и клетки памяти, которые сохраняются в мантийной зоне, а большая часть плазматических клеток перемещается в костный мозг, где они осуществляют свою основную функцию – выработку антител. В-лимфопоэз

4. На периферии мантии фолликула лимфоузла обозначается как маргинальная зона. Лимфоциты маргинальной зоны имеют широкую цитоплазму и неправильной формы ядро. При контакте с антигеном лимфоциты маргинальной зоны превращаются в Ig-продуцирующие иммуциты клетки без участия Т-лимфоцитов-хелперов. В-лимфопоэз

Т-лимфопоэз Антигеннезависимый лимфопоэз Часть стволовых клеток CD34+ из костного мозга мигрирует в тимус. В тимусе под действием тимических гормонов происходит вызревание Т-клеток: o В субкапсуллярной области тимуса находятся про-Т- лимфоциты, обладают наибольшей пролиферативной активностью. o В коре тимуса - предшественники Т-клеток (пре-Т- лимфоциты) приобретают CD1, CD2, CD4, CD5, CD8 антигены и теряют CD34-антиген. o В строме тимуса происходит поздняя стадия дифференцировки (Т-лимфоциты экспрессируют либо CD4 (хелперы), либо CD8 (супрессоры), другие Т-лимфоциты относятся к естественным киллерам (СD16 и CD57).

Т-лимфопоэз Антигензависимый лимфопоэз o В процессе дифференцировки Т-лимфоцитов в тимусе происходит их тщательная селекция. Отбираются только полезные для организма клетки: толерантные к аутологичным антигенам и способные распознавать чужеродные антигены. Т-клетки, не отвечающие этим критериям, подвергаются апоптозу. В кровоток и главным образом в лимфу поступают девственные Т-лимфоциты, которые затем располагаются в субкортикальной зоне лимфоузлов и белой пульпе селезенки, а также в слизистых и коже. Активированные Т-лимфоциты обладают выраженной способностью к рециркуляции (они составляют большинство лимфоцитов крови и практически все лимфоциты лимфы).

Злокачественные неходжкинские лимфомы (ЗНЛ) Злокачественные лимфомы (ЗЛ) – это гетерогенная группа злокачественных лимфопролиферативных опухолей, характеризующихся первичным внекостномозговым опухолевым ростом, опухолевым субстратом которых являются лимфоциты, проходящие дифференцировку в периферических лимфоидных органах и тканях (лимфоузлах, селезенке, лимфоидной ткани слизистых оболочек, вилочковой железы). Исключение составляют лимфобластные лимфомы, развивающиеся из клеток- предшественников, находящихся в костном мозге.

Все ЗЛ делятся на две большие группы: o лимфому Ходжкина (ЛХ) или лимфогранулематоз o неходжкинские лимфомы (НХЛ).

Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001) В-клеточные лимфомы/лейкозы из предшественников В-клеток (ранние В-клеточные опухоли) В-лимфобластная лимфома/В-клеточный острый лимфобластный лейкоз В-клеточные лимфомы/лейкозы из периферических (зрелых) клеток. В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов В-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Лимфоплазматическая лимфома Волосатоклеточный лейкоз Плазмоклеточная миелома (плазмоцитома)

В-клеточные лимфомы маргинальной зоны Мукозо-ассоциированная В-клеточная лимфома маргинальной зоны – MALT-лимфома Нодальная В-клеточная лимфома маргинальной зоны (+/-моноцитоидные клетки) Селезеночная В-клеточная лимфома маргинальной зоны. Фолликулярная лимфома. Степень (градация) 1 Степень 2 Степень 3 Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001)

Лимфома из зоны мантии Диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома Первичная лимфома серозных оболочек Медиастинальная В-крупноклеточная лимфома Лимфома Беркита Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001)

Т-клеточные лимфомы/лейкозы из предшественников Т-клеток (ранние Т-клеточные опухоли) Острый лимфобластный лейкоз из предшественников Т- клеток/ Т-лимфобластная лимфома Зрелые (периферические) Т- и NК-лимфомы Т-клеточный хронический лимфолейкоз Т-клеточный пролимфоцитарный лейкоз Т-клеточный лейкоз из больших гранулированных лимфоцитов Т- клеточный лейкоз/лимфома (HLTV1+) взрослых Агрессивный NК-клеточный лейкоз Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001)

Экстранодальные лимфомы Экстранодальная NК-/Т- лимфома, назальный тип Гепатолиенальня Т-клеточная лимфома Энтеропатический тип Т-клеточной лимфомы Подкожная панникулитоподобная лимфома Экстранодальные кожные лимфомы Грибовидный микоз Синдром Сезари Первичная кожная анаплазированная крупноклеточная лимфома Лимфоматоидный папуллез Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001)

Опухоль неопределенной линии и стадии дифференцировки Периферическая Т-клеточная нодальная лимфома Анаплазированная крупноклеточная лимфома Ангиоиммунобластная Т-клеточная лимфома Классификация лимфоидных опухолей (ВОЗ, 2001)

Эпидемиология НХЛ составляют 2,8 % всех злокачественных новообразований. Заболеваемость среди мужчин составляет 6,8 на 100 тыс. населения, а среди женщин – 5,6 случаев на 100 тыс. населения. Чаще НХЛ болеют лица пожилого возраста: заболеваемость НХЛ среди 70-летних и старше в 10 раз выше, чем у лиц возраста лет. В России ежегодно вновь диагностируется более 10 тыс. случаев НХЛ.

Этиология Как и при других злокачественных опухолях, этиология НХЛ неизвестна; Вирус Эпштейна-Барр (ЕВV, ВЭБ); Человеческий Т-клеточный лимфотропный вирус (HLTV); Приобретенный (ВИЧ-инфекция и после трансплантации костного мозга) и наследственный иммунодефицит; Пациенты, перенесшие иммуносупрессивную терапию, с аутоиммунными заболеваниями.

Клиническая картина Первичным клиническим проявлением НХЛ чаще всего является появление одного или нескольких опухолевых узлов. Диссеминация процесса происходит лимфогенно или гематогенно. Первичный опухолевый очаг чаще локализуется в лимфоузлах (нодальное поражение) или других лимфоидных и нелимфоидных тканях (экстранодальное поражение).

Первичное поражение лимфоузлов (50-60% случаев). Периферические лимфоузлы вовлекаются в процесс значительно чаще (40-50% случаев), чем медиастинальные, абдоминальные и забрюшинные лимфоузлы. Поражение легочной ткани и плевры наблюдается у 3-6% больных, печени – у 15-20% больных, костей скелета – у 5-15% больных, желудочно- кишечного тракта – у 10-24% больных, кожи – у 7-8% больных, головного мозга – у 10% больных и молочных желез – у 5% больных. Селезенка вовлекается в патологический процесс у 30-40% больных, что проявляется спленомегалией. В костный мозг опухолевые клетки при НХЛ метастазируют у 60-70% больных, образуя очаговые инфильтраты, которые затем, сливаясь, могут создавать картину диффузной инфильтрации костного мозга, которая наблюдается при лейкозах. Появлением опухолевых клеток в периферической крови, обуславливает развитие лимфоцитоза. Клиническая картина

Диагностика Для диагностики НХЛ необходимо гистологическое исследование биоптата опухоли. Морфологическое и гистологическое исследование в большинстве случаев позволяет диагностировать НХЛ и выделить бластные и зрелоклеточные варианты лимфом, однако дальнейшая верификация характера опухолевого процесса требует проведения иммунофенотипирования с помощью мноклональных антител, а иногда и цитогенетических исследований.

Диагностика После морфологического и иммунологического подтверждения диагноза НХЛ определяется распространенность опухолевого процесса в соответствие с классификацией по Ann Arbor от 1971 г., которая предусматривает 4 стадии заболевания: o Стадия 1 – поражение одной лимфатической зоны или локализованное поражение одного экстралимфатического органа (1Е); o Стадия 2 – поражение двух или более лимфоузлов по одну сторону диафрагмы или локализованное поражение одного экстралимфатического органа с поражением других лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (2Е); o Стадия 3 – поражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы, которые могут сочетаться с экстранодальным поражением (ЗЕ) или с поражением селезенки (Зs); o Стадия 4 – диссеминированное (многофокусное) поражение лимфатических узлов и нелимфатических органов по обе стороны диафрагмы, поражение костного мозга, печени.

Диагностика В каждом случае указываются подстадии: o А – отсутствие симптомов интоксикации; o Б – наличие симптомов интоксикации. а) необъяснимая потеря массы тела более чем на 10 кг за последние 6 мес; б) необъяснимые подъемы температуры выше 38 o C; в) профузная ночная потливость.

Дифференциальная диагностика С реактивными лимфаденопатиями, вызванными инфекцией или аутоиммунными заболеваниями. Реактивные лимфоузлы чаще болезненные и их появление сопровождается общими признаками какого-либо инфекционного заболевания (туберкулез, туляремия, бруцеллез, инфекционный мононуклеоз и др.), симптомами аутоиммунного процесса или наличием локального инфекционного очага (абсцесс, фурункул и др.). Отличить реактивный лимфоузел от опухолевого чаще всего помогает только гистологическое исследование биоптата лимфоузла. Выздоровление от заболевания, вызвавшего реактивную лимфаденопатию, приводит к нормализации размеров увеличенного лимфоузла и/или лимфоузлов.

Лимфоцитарная лимфома (лимфоцитома) или лимфома из малых лимфоцитов/ХЛЛ. Опухоль состоит из зрелых В-лимфоцитов небольшого размера, всегда растет диффузно, нарушая архитектонику фолликулов. Наиболее часто возникает у лиц пожилого возраста (средний возраст – 65 лет), соотношение м:ж=2:1. Чаще всего первично поражаются периферические лимфоузлы, но заболевание быстро диссеминирует: в момент диагностики у 61-90% выявляется 4 стадия заболевания и у 69-82% из них наблюдается поражение костного мозга. У большинства больных отмечается абсолютный лимфоцитоз, аналогичный таковому при хроническом лимфолейкозе (ХЛЛ).

Лимфоцитарная лимфома (лимфоцитома) или лимфома из малых лимфоцитов. Как и при ХЛЛ, опухолевые лимфоциты при лимфоцитоме экспрессируют пан В-клеточные антигены: CD19, CD20, CD22, поверхностные иммуноглобулины (sIg) IgM+IgG типа, а также CD5, CD23, CD43. Наиболее характерные цитогенетические нарушения: делеция 6, трисомия 12,13,16. В большинстве случаев этому типу лимфомы характерно медленное асимптомное прогрессирование. Симптомы интоксикации наблюдаются крайне редко. Пятилетняя выживаемость – 50%.

ХЛЛ- формы Доброкачественная Костномозговая Опухолевая Селезеночная Абдоминальная

ХЛЛ- стадии Начальная – лейкоцитоз, лимфоаденопатия Развернутая – спленомегалия, анемия Терминальная – тромбоцитопения менее 100 тыс

Волосатоклеточный лейкоз Эпидемиология Распространенность 4: ; Средний возраст – 50 лет; Мужчины/женщины – 5/2; Этиология – не известна, аналога нет.

Волосатоклеточный лейкоз Панцитопения Спленомегалия Частые инфекционные заболевания; Наличие «ворсинчатых лимфоцитов» лимфоцитов в крови, костном мозге; При трепанобиопсии -фиброз КМ; Иммунофенотипирование: CD 25, CD 11c, CD 103. Цитохимия – тартрат устойчивая кислая фосфатаза

Волосатоклеточный лейкоз Формы: Типичная Вариантная (лейкоцитоз, спленомегалия)

Лимфома из клеток маргинальной зоны Эпидемиология: 3 место по частоте после ДВККЛ, фолликулярной лимфом. Частота: 1/ , средний возраст лет. Лимфома маргинальной зоны (ЛМЗ) представлена лимфоцитами сравнительно большого размера ( микр) с округлым или овальным ядром, разделенным светлыми бороздками, с широкой светло-голубой цитоплазмой, часто с вакуолизацией и плазматизацией. Клетки ЛМЗ нередко напоминают моноциты.

Лимфома из клеток маргинальной зоны Диагноз: Иммунофенотип: sIg, СD 20, CD 79a, Ki %; Цитогенетика: t (11; 18), t (1; 14), t (14, 18)

Лимфома из клеток маргинальной зоны 3 подтипа ЛМЗ: экстранодальная лимфома, исходящая из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками (mucosa-associated tissue – MALT); селезеночная лимфома маргинальной зоны с волосатыми клетками или без них; нодальная ЛМЗ (с моноцитоидными клетками или без них).

MALT Чаще всего при МАLT-лимфоме поражается желудок, реже кишечник, легкие, кожа и орбиты глаз. Симптомы обусловлены первичной локализацией процесса: боли в животе, диспепсия, кровотечения, боли в грудной клетке, одышка и кровохарканье (при первичном поражении легких). В случае поражения орбит может отмечаться экзофтальм. При поражении слюнных ЛМЗ протекает бессимптомно или с увеличением размеров слюнных желез. В патогенезе ЛМЗ предполагается участие бактериальной антигенной стимуляции. При МАLТ-лимфоме желудка у 98% больных обнаруживается Helicobacter pylori, при МАLТ- лимфоме кишечника – Campilobacter jejuni, при МАLТ- лимфоме орбит – Chlamydia psittaci, при МАLТ-лимфоме кожи – Borrelia burgdorferi.

MALT На протяжении многих лет МАLТ-лимфома остается локализованной. При прорастании опухолью органа (стенки желудка) и метастазировании в региональные лимфоузлы применяется цитостатическая терапия полная ремиссия достигнута у 75% больных с МАLТ-лимфомой желудка с пятилетней безрецидивной и общей выживаемостью 50-75% соответственно.

Селезеночная форма ЛМЗ Селезеночная форма ЛМЗ характеризуется преимущественным увеличением селезенки и связанной с ней цитопенией. Поражение костного мозга отмечено у 95% больных. Заболевание характеризуется медленным прогрессированием в течение 10 лет и более не нуждается в цитостатической терапии. При выраженной спленомегалии методом выбора является спленэктомия, после которой отмечается уменьшение инфильтрации костного мозга.

Нодальная форма ЛМЗ В клинической картине превалирует диссеминированная лимфоаденопатия. Инфильтрация костного мозга наблюдается в % случаев. Цитогенетические исследования чаще всего определяют трисомию 3, t (11,18). Прогноз при ЛМЗ относительно благоприятный с высокой чувствительностью к химиотерапии. Пятилетняя выживаемость составляет 50-70%.

Фолликулярная лимфома Фолликулярная лимфома (ФЛ) – это опухоль, субстратом которой являются малигнизированные клетки фолликулярного центра (мелкие клетки с рассеченным ядром – центроциты и крупные клетки – центробласты). В общей структуре заболеваемости лимфомами ФЛ занимает второе место.

Опухолевые клетки представлены центроцитами с примесью центробластов. В зависимости от количества центробластов различают три степени ФЛ: 1 степень – 0-5% центробластов в поле зрения; 2 степень – 6-15% центробластов в поле зрения; 3 степень – более 15% центробластов в поле зрения. Фолликулярная лимфома

Клиника ФЛ характеризуется генерализованным поражением лимфоузлов. Только у 10-20% больных в момент диагностики имеется 1-2 стадия заболевания. Поражение костного мозга выявляется у 75% больных и обычно носит очаговый характер, однако лимфоцитоз в периферической крови присутствует только у 10-15% больных. Симптомы интоксикации встречаются у 25% больных. Для ФЛ характерна транслокация (14,18). Прогноз при ФЛ относительно благоприятный: пятилетняя выживаемость составляет 70%, а десятилетняя – 15%. Фолликулярная лимфома

Лимфома из клеток мантийной зоны Лимфома из клеток мантийной зоны (ЛКМ) – агрессивная опухоль из морфологически зрелых В- лимфоцитов. Болеют в основном пожилые мужчины (средний возраст 60 лет, м:ж=4:1). Уже при диагностике заболевания у больных выявляется генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия и симптомы интоксикации (лихорадка, слабость, похудание). Чаще чем при других лимфомах поражаются бедренные, паховые, внутрибрюшные и медиастинальные лимфоузлы. Особенно характерно для ЛКМ поражение миндалин глоточного кольца, и множественный лимфоматозный полипоз кишечника.

Лимфома из клеток мантийной зоны В костном мозге, как правило, имеются лимфоидные инфильтраты, которые у половины больных вызывают умеренный лимфоцитоз (30-50 тыс.) в анализах крови. В 100% случаев кариотипическое исследование обнаруживает t(11, 14) – белок циклин D1. Для ЛКМ характерно агрессивное течение, что предполагает проведение более интенсивной терапии, чем при предыдущих вариантах ПХТ.

Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) - группа опухолей, состоящая из В-клеток большого размера с признаками выраженного атипизма и полиморфизма. характеризуется высокой агрессивностью течения. может быть первичной de novo, а может быть результатом опухолевой прогрессии, результатом трансформации В-зрелоклеточных лимфом мантийной зоны, маргинальной зоны и фолликулярной лимфомы. средний возраст больных – 64 года. ДВККЛ встречается практически одинаково часто у лиц обоего пола. Самая частая лимфома.

Благодаря быстрой диссеминации 1 и 2 стадии опухоли встречаются в момент диагностики менее чем у 1/5 больных, причем опухолевая масса исходно имеет большие размеры, нередко поражаются лимфоузлы средостения. В-симптомы наблюдаются у 33 % больных. Костный мозг вовлекается нечасто (только 16 %). Опухоль имеет склонность к раннему поражению экстранодальных зон, даже при начальных 1 и 2 стадиях. Стадия 1Е встречается у 25%, а 2Е – у 29% больных. Чаще поражается кожа, яички, кости, мягкие ткани слюнных желез, половые органы, легкие, почки, миндалины. Почти у 30% больных выявляется первичное экстранодальное поражение. У 70% больных лимфома изначально генерализована (3 и 4). Массивный опухолевый рост обуславливает тяжелое состояние большинства больных. Прогноз при ДВККЛ неблагоприятный. Диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ)

Лимфома Беркита – высоко агрессивная В-клеточная лимфома, встречающаяся в эндемичной форме (в странах экваториальной Африки и Новой Гвинеи), спорадические случаи описаны в разных областях земного шара. Опухоль имеет отчетливую связь с вирусом Эпштейна-Барр. Спорадическими случаями ЛБ болеют и дети и взрослые, также с преобладанием мужчин.

Лимфома Беркита Первично поражаются кости лицевого скелета, у половины больных – толстый и тонкий кишечник и/или большой сальник (60%), яичники, яички, почки, орбиты, молочные железы. У 30% больных поражается костный мозг с развитием лейкемии Беркита (ОЛЛ L3). Почти всегда имеются симптомы интоксикации. Опухоль ЛБ состоит из небольших бластных клеток с вакуолизированной базофильной цитоплазмой, среди которых располагается большое количество макрофагов, это в гистологических препаратах создает картину «звездного неба». Особенностью является очень высокая пролиферативная активность (100% Кi-67). Транслокация (8, 14), (2, 8) (8, 22).

Т-клеточные лимфомы Т-клеточные лимфомы (ТКЛ) составляют менее 5-7% НХЛ. Опухолевые клетки в большинстве случаев СD4+ (хелперы) и в 10-30% случаев – СD8+ (супрессоры). Отдельные случаи отмечены экспрессией СD16+, СD56+, СD57+ (NK – естественные киллеры). В большинстве случаев ТКЛ наблюдается большое число цитогенетических аномалий. Клиническая картина чрезвычайно разнообразна. Наиболее часто проявления болезни сходны с В- клеточными НХЛ: нодальные и экстранодальные опухоли.

Значительно более часто, чем при В-клеточных НХЛ, поражается кожа и подкожная клетчатка (грибовидный микоз/синдром Сезари, анапластическая крупноклеточная лимфома, Т/ноль-клеточная с первичным поражением кожи, Т-клеточная паникулитоподобная лимфома подкожной клетчатки, Т-клеточная лимфома/лейкоз взрослых (HLTV-1)), причем, при всех перечисленных вариантах Т-клеточных НХЛ имеет место поражение различных слоев дермы с вовлечением или без вовлечения подкожной клетчатки. Большинство Т-клеточных НХЛ с поражением кожи – СD4+. Прогноз при Т-клеточных НХЛ в целом неблагоприятный, кроме грибовидного микоза и синдрома Сезари, для которых характерно медленное прогрессирование с длительными периодами ремиссии. Т-клеточные лимфомы

Основными методами лечения НХЛ до настоящего времени являются химио- и лучевая терапия. Выбор тактики лечения НХЛ основывается на распространенности процесса при диагностике заболевания (1-2 или 3-4 стадии), морфологических и фенотипических характеристик опухолевых клеток, степени злокачественности, выявленного варианта НХЛ, наличия или отсутствия прогностически неблагоприятных факторов. Лечение

НХЛ низкой степени злокачественности (НСЗ) характеризуется медленным прогрессированием, длительной выживаемостью больных, умеренной чувствительностью к химиотерапии и отсутствием возможности излечения. К этой группе относятся: лимфома из малых лимфоцитов (лимфоцитома), лимфоплазмоцитома, лимфома из клеток маргинальной зоны, фолликулярная лимфома (1-2 степени) грибовидный микоз (Т-клеточная лимфома кожи), некоторые варианты Т-клеточной лейкемии/лимфомы человека.

Лечение НХЛ высокой степени злокачественности (высоко агрессивные лимфомы) характеризуются быстрым прогрессированием, умеренной, но чаще высокой, чувствительностью к химиотерапии и на ранних стадиях заболевания (1 и реже 2), могут быть курабельны стандартными методами химиотерапии и лучевой терапии. К этой группе относятся: лимфобластная лимфома, НХЛ из клеток мантийной зоны, диффузная В-крупноклеточная лимфома, фолликулярная лимфома (3 степени), лимфома Беркита, большинство Т-клеточных лимфом.

Лечение При назначении программы лечения НХЛ учитываются также наличие или отсутствие неблагоприятных прогностических факторов, к которым относятся: возраст старше 60 лет, размеры опухолевой массы, повышение уровня ЛДГ, общее состояние больного, 3 и 4 стадии болезни, наличие более одного экстранодального очага поражения, вовлечение костного мозга.

Алгоритм лечения НХЛ низкой степени злокачественности (НСЗ): Выжидательная тактика При росле только лейкоцитоза – лейкеран 5 табл/cут – 1 табл/ через день (ХЛЛ). При росте только л.узлов – монотерапия циклофосфаном 400 мг/через день, 200 мг в день – до развития лейкопении (ХЛЛ). α-интерферон, кладрибин (ВКЛ). При появлении В-симптомов, росте л.узлов, нарастании спленомегалии – мягкая полихимиотерапия (СОР, FC, FMC).

Цель терапии Улучшить качество жизни больных – снизить В- симптомы, уменьшить л.узлы, нормализовать показатели периферической крови (у пожилых). Достигнуть ремиссии заболевания (младше 60 лет): кратковременная при ХЛЛ, до 10 лет при лимфома маргинальной зоны, фолликулярной лимфома 1,2, выздоровление? - при MALT лимфоме.

Алгоритм лечения НХЛ высокой степени злокачественности (ВСЗ): Только полихимиотерапия: o Терапия 1-ой линии СНОР, ЕСНОР при хорошем прогнозе (фолликулярная лимфома 3, ДВККЛ 1-2 ст.), у пожилых. o Специализированное лечение – блоковая терапия (BFM 90), DHAP, ESHAP, EPOCH, МАСОР-В – у молодых. o При плохом прогнозе у молодых в ремиссии заболевания – Ауто-ТСКК (не используется флударабин, алкеран). o При раннем рецидиве, резистентности к терапии – терапия 2-ой линии (смена препаратов, увеличение дозы). o При позднем рецидиве – повторение предыдущей терапии. o При остаточных образованиях – лучевая терапия.

Цель лечения Достижение стойкой длительной ремиссии – выздоровление.

Особенности В-клеточные лимфомы CD20+ - обязательно используется мабтера (анти CD20 АТ) на фоне и после лечения до 2 лет. Применяется курсовая терапия, количество курсов зависит от стадии и прогноза: 1-2 стадия 2-4 курса,, 3-4 стадии 6-8 курсов. Оперативное лечение противопоказано (лимфома желудка, ЦНС). Оперативное лечение показано – лимфоцитома селезенки (лимфома маргинальной зоны селезенки). Лечение Т-клеточных лимфом НСЗ – α-интерферон, как можно более поздний перевод на химиотерапию.