Кыргызская Государственная медицинская академия им.И.К.Ахунбаева асс. Керимкулова A.С уч.гг. Хронический гломерулонефрит кафедра факультетской терапии им. М.Е.Вольского

ПЛАН ЛЕКЦИИ определение хронического гломерулонефрита (ХГН) этиопатогенез; классификация ХГН; клинические проявления; диагностика; лечение; профилактика.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) - хроническое, диффузное, воспалительное заболевание иммунологической природы, протекающее с преимущественным поражением клубочков, с длительно персистирующим или рецидивирующим мочевым синдромом и приводящее к ухудшению функции почек.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) -протекает длительно (не менее года); - заболевание заканчивается (иногда спустя многие годы) сморщиванием почек и смертью больных от ХПН; - ХГН может быть как исходом ОГН, так и первично- хроническим, без предшествующей острой атаки;

Этиология Инфекции: - бактериальные (стрептококк, стафилококк, др.); - вирусные (гепатит В, гепатит С и др.); - паразитарные; Токсические вещества (органические растворители, алкоголь, свинец, ртуть, лекарства и др.); Экзогенные неинфекционные антигены, действующие с вовлечением иммунных механизмов, в том числе по типу атопии; Эндогенные антигены (редко): ДНК, опухолевые, мочевая кислота.

Патогенез Образование ЦИК, оседание их в стенке капилляра (на БМ); Повреждение стенки капилляра, индукция иммунного воспаления; Повышение проницаемости БМ, нарушение фильтрации, реабсорбции; Коагуляционные факторы крови; При ХГ возрастает СКФ (гиперфильтрация), усиление пролиферации мезангиальных клеток в строме клубочка развитие гиалиноза и склероза клубочков.

Классификация ХГН (Тареев Е.М., 1972 г): Клинические формы: Латентная; Гематурическая Гипертоническая; Нефротическая; Смешанная; Фазы течения: -обострения -ремиссии

Морфологическая классификация ГН (Серов В.В., 1983 г): Диффузно-пролиферативный ОГН; Экстракапиллярный, подострый; Мезангиопролиферативный ХГН (бань Берже); Мембранозный ХГН (чаще протекает с НС); Мембранозно-пролиферативный ХГН (нередко начинается с нефритического сдр.); ХГН с минимальными изменениями (благоприятное течение); ХГН фокально-сегментарный (НС, АГ, ХПН, нередко в дебюте заболевания). Структура гломерулярной дольки

Клинико-морфологическая классификация ХГН включает 5 форм: Минимальные изменения клубочков Фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) Мембранозный ГН (мембранозная нефропатия) Мезангиопролиферативный ГН Мезангиокапиллярный ГН Непролиферативные Пролиферативные

Классификация ХГН (Миррахимов М.М., 1971 г): I стадия: Начальная (латентная) II стадия: Выраженных клинических проявлений 1. гипертоническая форма; 2. нефротическая форма 3. смешанная форма III стадия: Терминальная (исход в склероз. ХПН)

в течении ХГН выделяют 2 стадии: 1)почечной компенсации, - достаточная азотовыделительная ф-я почек (выражен мочевой сдр., но иногда долго протекает латентно, проявляясь лишь небольшой альбуминурией или гематурией); 2) почечной декомпенсации, -недостаточность азотовыделительной ф-ии почек (мочевые симптомы менее значительны); -как правило высокая АГ, отеки чаще умеренные; -выражены гипоизостенурия и полиурия, которые заканчиваются развитием азотемической уремии).

Клинические синдромы (симптомы, течение такие же, что и при ОГН: отеки, АГ, мочевой синдром и нарушение функций почек). 1. Мочевой 2. Нефротический 3. Артериальная гипертония 4. Нарушение функции почек

Классификация ХГН (Тареев Е.М., 1972 г): Клинические формы: Латентная; Гематурическая Гипертоническая; Нефротическая; Смешанная; Фазы течения: -обострения -ремиссии

Латентная форма ХГН (с изолированным мочевым синдромом) -Довольно часто возникающая форма (50% случаев от ХГН); -Изменения в ОАМ: умеренная протеинурия, не > 1-2 г/сут, микрогематурия, цилиндры (гиал., воск.); -Другие сдр. (АГ, НС) присоединяются при длит.течении и трансформации в др. клиническую форму; -Очень длительное течение (10-20 л и более), ХПН развивается медленно.

Гипертоническая форма -Подъемы АД до 180/ /120mmHg (большие колебания в течение суток); -Головные боли, нарушение зрения, «пелена» перед глазами, мелькание «мушек»; Изменения глазного дна в виде нейроретинита. -ГЛЖ сердца, акцент II тона над аортой; боли в области сердца, нарушения ритма; -С течением заболевания АГ становится стабильной, иногда злокач., плохо купируется гипотензивными препаратами, затем – признаки ХСН; -ХПН развивается в течение лет.

Гематурическая форма -Появление мочевого сдр. (микрогематурия, умеренная протеинурия); -ХПН развивается медленно. IgA-нефропатия или болезнь Берже -Встречается в 55-60% случаев ХГН -Чаще молодые мужчины до 25 лет; -Боли в пояснице, микрогематурия, незначительная протеинурия, отеки – редко; -Прогноз благоприятный (ХПН через лет); ухудшается при присоединении НС и/или АГ.

Нефротическая форма -Массивная протеинурия >3 г/сут. -Гипоальбуминемия -Диспротинемия -Гиперлипидемия -Отеки (гипергидроз) -Причина НС – повышение проницаемости гломерулярного фильтра для белка; потеря белка гипоальбуминемия, онкотич.давления в сосудах и образование отеков. -клиническая картина заболевания может долго определяться нефротическим сдр. и только в дальнейшем наступает прогрессирование ХГН с нарушением азотовыделительной ф-ии почек и АГ.

Смешанная форма: -Сочетание гипертонии + НС -Встречается при вторичных ГН (при системных заболеваниях); -Прогноз неблагоприятный; -ХПН развивается через 2-3 года.

Все формы ХГН могут периодически давать рецидивы, напоминающие или полностью повторяющие картину первой острой атаки диффузного ХГН; Обострения чаще осенью и весной и возникают через 1-2 сут после воздействия раздражителя, чаще всего стрептококковой инфекции; При любом течении хрон. диффузный ГН переходит в свою конечную стадию - вторично- сморщенную почку; Для вторично-сморщенной почки характерна картина хронической азотемической уремии (ХПН).

лечение ХГН

Принципы терапии ХГН Диета (стол 7); Устранение очагов инфекции (удаление миндалин, санация полости рта и т.д.); Избегать охлаждения, особенно воздействия влажного холода; Постельный режим (в период появления значительных отеков или развития СН, при уремии); Суточный диурез; Контроль АД.

Диета (зависит от формы и стадии заболевания) потребление поваренной соли: Гипертоническая форма до 3-4 г/сут Нефротическая и смешанная формы не >1,5-2,5 г/сут прекращают солить пищу; Латентная форма существенных ограничений нет; полноценное, разнообразное и богатое витаминами питание.

Диета потребление пищевого белка: 1-1,5 г/кг при достаточной выделительной функции почек (нет отеков) - достаточное количество богатого животного белка в пище; - это нормализует азотистый баланс и компенсирует белковые потери; 0,8 г белка /кг /день ГН + ХПН (СКФ < 25 мл/мин) Длительная безбелковая и бессолевая диета не предупреждает прогрессирования нефрита и плохо отражается на общем состоянии больных

Лекарственная терапия Иммуносупрессивная терапия Элиминация ЦИК из крови (плазмаферез) Антикоагулянты и антиагреганты

Лекарственная терапия Диуретики ( отеков) Гипотензивная терапия (в т.ч. для внутри клубочковой гипертензии) Коррекция гиперлипидемии (статины) Антиоксиданты (вит. А, Е) При ХПН – гемодиализ и пересадка почки.

ГЛЮКОКОРТИКОИДЫ (ГК) - основа патогенетической терапии. На курс лечения применяют мг преднизолона или мг триамцинолона. Начинают обычно с мг преднизолона и доводят дозу до мг/сут (дозу триамцинолона увеличивают с 8 до мг), а затем постепенно снижают ее. Рекомендуется проводить повторные полные курсы лечения (при обострениях) или поддерживающие небольшие курсы.

СХЕМЫ ГЛЮКОКОРТИКОИДНОЙ (ГК) ТЕРАПИИ Длительное е/дневное введение высоких и умеренно высоких доз ГК: 1-2 мг/кгхсут –1-2 мес; Прием высоких доз преднизолона ч/з день (однократно утром); Пульс-терапия метилпреднизолоном: в/в кап в течение мин 0,5-1,5 г – 3 дня (общая доза – 3-4 г); Поддерживающая терапия – мг/сут.

Побочные эффекты ГК терапии Ранние – эйфория, депрессия, бессонница, повышение аппетита, психоз, задержка жидкости, толерантности к глюкозе; Поздние – ожирение, миопатии, стрии, атрофия кожи, гирсутизм, катаракта, задержка роста, стероидный диабет, остеопороз, асептические некрозы, переломы костей, акне, оппортунистические инфекции; Резкая отмена ГК – адреналовый криз: недомогание, лихорадка, мышечная и головная боль, потливость, гипотония.

Лечение ХГН: ЦИТОСТАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ Циклофосфамид - подавляет: - деление всех клеток организма, - иммунный ответ на новые а/г; - пролиферацию фибробластов, - иммунной системы. 2-2,5 мг/кг/сут лейкоцитов до 3500 – 3000 кл/мкл нейтрофилы – до 1000 – 1500 кл/мкл контроль числа лейкоцитов: -ч/з день, -1 раз в 2 недели. 3,5-4 мг/кг/сут

пульс-терапия цитостатиками Пульс-терапия: в/в кап ( мл физ.р-ра) в течение мин: 0,5- 2,0 г/м 2 поверхности тела - лейкоцитов до 2000 – 3000 кл/мкл (8- 12 день), лейкоциты – в норму на 3 й нед.; Частота «пульсов» – каждые 1-3 месяца. Преимущества: частоты побочных эффектов. СКФ: Нормальная - 15 мг/кг (0,6-0,75 г/м 2 ) < 30 мл/мин - 10 мг/кг (0,5 г/м 2 )

Побочные эффекты цитостатиков: Краткосрочные: –тошнота, рвота, понос, –алопеция, –инфекции, развивающиеся в период лейкопении; Долговременные: недостаточность гонад; геморрагический цистит, тератогенный эффект, опухоли и хронические инфекции;

В поздних стадиях - при склерозе клубочков и их атрофии с наличием высокой гипертензии - иммунодепрессанты и КС противопоказаны, так как иммунологической активности в клубочках уже нет, а продолжение такого лечения только усугубляет АГ.

Лечение ХГН: АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ - осаждение фибрина в клубочках и артериолах, - участие фибрина в образовании капсульных "полулуний", - нерезкое повышение содержания в плазме фибриногена. Гепарин: - усиливает фибринолиз, - нейтрализует комплемент, - воздействует на аллергические и воспалительные проявления и в результате: - снижает протеинурию, уменьшает диспротеинемию, - улучшает фильтрационную функцию почек. п/к по ЕД/день нед с последующим постепенным снижением дозы в течение недели или в/в кап. (1000 ЕД в час) в сочетании с КС и цитостатиками.

Лечение артериальной гипертензии Целевые уровни АД: < 130/80 протеинурия 1 г / день < 125/75 протеинурия > 1 г / день

Лечение артериальной гипертензии Цели терапии – замедление ухудшения функции почек и протеинурии; Применение > 1 гипотензивного препарата (иАПФ, ББ, БКА); иАПФ – предпочтительны (нефропротектор), под контролем уровня К + (

Лечение анемии Препараты железа – для поддержания сатурации трансферина (>20%) и ферритина сыв.крови >100 ng/ml; Эритропоэтин; Целевой уровень Hb – 12 g/dl;

Коррекция почечной дисфункции ХПН и повышение паратиреоидного гормона - витамин Д; Дислипидемия – гиполипидемическая диета + статины ( риск прогрессирования функции почек); Целевой уровень ЛПНП-ХС < 100mg/dl (2.58mmol/l);

Санаторно-курортное лечение (при удовлетворительном общем состоянии и отсутствии осложнений) рекомендуется сухой и теплый климат. в Средней Азии (Байрам-Али) или на Южном берегу Крыма (Ялта);

Прогноз Исход ХГН - сморщивание почек с развитием ХПН - хронической уремии. Иммунодепрессивная терапия значительно изменила течение болезни: наблюдаются случаи полной ремиссии болезни с исчезновением как общих, так и мочевых симптомов

Профилактика Предупреждение и раннее интенсивное лечение острых инфекционных болезней, устранение очаговой инфекции, особенно в миндалинах; Предупреждение резких охлаждении тела; Противопоказаны профилактические вакцинации лицам, страдающим аллергическими заболеваниями (крапивница, БА, сенная лихорадка).

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. Клиническое руководство «Glomerulonephritis», (апрель 2012); 2. Клиническое руководство «Glomerulonephritis»; 2007, 130 p; Нефрология (руководство для врачей) под ред. И.Е.Тареевой. М., Медицина, 2001; 5. Шилов Е.М. «Нефрология», 2007;

Спасибо за внимание