Опыт и перспективы применения «ДИАСКИНТЕСТа» в России Аксенова В.А. Главный детский фтизиатр-эксперт Минздравсоцразвития Р Ф; НИИ фтизиопульмонологии Первого РГМУ им. И.М. Сеченова

Задача фтизиатра Выявление пациентов с наибольшим риском развития туберкулеза из всех лиц с ЛТИ (10% от всех инфицированных МБТ).

Диагностическая работа. «0» ГДУ. Россия год (%) Подростки Дети ШИЛОВА М.В. Взрослые 56479

Состав детских контингентов год

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ ИЗ ГРУПП РИСКА в РФ На человек соответствующей группы учета

Соотношение возрастных групп Население в целом Взрослые : дети = 4 : 1 Контингенты фтизиатра Взрослые : дети = 1 : 1 Число взрослых пациентов на одного врача 92,1 Число детей на одного врача 374,9

Доля лиц подросткового возраста среди детско- подростковой части населения Контингенты Доля подростков Население в целом 20% Заболевшие туберкулезом 39% «Группы риска» на участке фтизиатра 12%

Вышеизложенное диктует необходимость разработки дифференцированных подходов к профилактическим противотуберкулезным мероприятиям среди детей на участке фтизиатра, включая поиск новых критериев степени риска заболевания туберкулезом.

Методы ранней диагностики туберкулеза: 1910 – туберкулинодиагностика Низкая специфичность: перекрестная активность с антигенами штаммов БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий Труден в интерпритации результатов Метод зависит от исполнителя (как введение туберкулина, так и интерпретация)

Внутрикожная проба с туберкулином (2ТЕ ППД-Л) -Расходы, связанные со скринингом, дополнительным обследованием и диспансерным наблюдением составляют в РФ свыше 2 миллиардов 2 миллиардов рублей (расчет затрат включал стоимость туберкулина, процедуры проведения пробы, курса превентивной терапии и минимальные цены тарифов на медицинские услуги в различных регионах) -При этом с помощью туберкулинового теста невозможно дифференцировать активный процесс, вакцинацию BCG, латентную инфекцию, перенесенный туберкулез, перекрестную сенсибилизацию другими микобактериями

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ по туберкулинодиагностике Реакция Манту 41 % случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 59% случаев- поствакцинальн ый иммунитет или инфицирование непатогенными микобактериями 41% По данным : Лебедевой Л. В. «Чувствительность к туберкулину и инфицированность микобактериями туберкулеза у детей». Проблемы туберкулеза и болезней легких, 1, 20 07

ЭЛЕКТРОННАЯ МИКРОГРАФИЯ M.TUBERCULOSIS Отсутствуют морфологические и серологические различия между M.tuberculosis и BCG (M.Bovis) RD1 – 10KB кодирует: - erly secretary antigenic target (ESAT) – 6 kD - culture filtrate protein 10 (CFP) – 10 kD BCG M.tuberculosis RD 1 Генетические карты

тесты на основе рекомбинантных белков Диаскинтест Современные диагностические тесты на основе рекомбинантных белков in vivo:Диаскинтест и in vitro:QuantiFERON и T-SPOT TNF- IFN- IL-8, etc TNF- IFN- IL-8, etc Оценка уплотнения и покраснения Определение уровня IFN- Тест крови in vitro Презентация микобактериальных антигенов Антиген- представляющая клетка T-клетка памяти Кожный тест

Метод QuantiFERON®-TB Gold IT Тест на высвобождение интерферона гамма in vitro IGRA (Interferon γ Release Assay)

QFT-Gold In Tube Синтетические белки ESAT-6, CFP-10 и TB7.7(p4). Тест IN VITRO. Простая процедура проведения анализа. Нет необходимости в приобретении специального дорогостоящего оборудования и дополнительных реагентов. Необходимо только оборудование для проведения стандартного иммуноферментного анализа. Противопоказаний к проведению теста нет. Необходимо только одно посещение врача. Объективный ответ – «Да» или «Нет». Отсутствует вариабельность в интерпретации результатов между различными специалистами.

Диагностика латентного туберкулеза – метод QuantiFERON®-TB Gold IT QFT в 6 раз точнее кожного теста прогнозирует развитие активного туберкулеза

Чувствительность при активном туберкулезе QFT на 34% более чувствителен, чем кожный тест при активном туберкулезе P < 0.001

При скрининге на туберкулез тест часто оказывается отрицательным у лиц: ВИЧ инфицированных Пациентов с лекарственной иммуносупрессией Детей младшего возраста и пожилых Проблемы диагностики латентного туберкулеза методом QuantiFERON®-TB Gold IT

T-SPOT.TB является диагностической системой для детекции M. tuberculosis с помощью определения Т-клеток: упрощенный вариант метода ex vivo ELISPOT, разработанный доктором Ajit Lalvani система: диагностический набор + необходимое оборудование (центрифуга, инкубатор, микроскоп) произведено в соответствии с международной системой качества (ISO13485:2003, GMP) T-SPOT ®.ТВ

Группы пациентовNo.Чувствительность Все ВИЧ пациенты с активным/возможным ТБ % CD4 T клетки < 300 на 1 µl2295.4% CD4 T клетки < 200 на 1 µl1492.9% CD4 T клетки < 100 на 1 µl887.5% Clark et al., Clinical and Experimental Immunology (2007) Данный тест является весьма эффективным походом для скрининга туберкулезной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц даже с низким количеством СД4 клеток

Тест T-SPOT ®.ТВ Данные НИИ фтизиопульмонологии МГМУ,2009г. Группа обследованныхЧувствительность (%) Взрослые, ТОД (n = 85)94,2 Взрослые, ТВЛ (n = 20)90,0 Взрослые, ВИЧ+ (n = 20)90,0 Дети ТОД (n=30)93,3

Тест T-SPOT ®.ТВ Данные НИИ фтизиопульмонологии МГМУ Группа обследованныхСпецифичность (%) Взрослые, БЦЖ+, Манту «+/-» (n = 30) 93,3 Дети, БЦЖ+, Манту «-» (n=30) 100,0

Interferon- Release Assays Включен в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2007г: Великобритания Швейцария Канада Включен в клинический минимум обследования групп риска по заболеванию туберкулезом с 2005г: США Австралия Франция T SPOT TM.TB QuantiFERON ® - Tb Gold In-Tube В России тесты прошли клинические испытания в НИИФП и находятся на регистрации в ГИСК им. Тарасевича В настоящее время тесты применяется более чем в 20 странах мира.

Диагностические тесты на основе рекомбинантных белков используемые Диагностические тесты на основе рекомбинантных белков используемые in vitro: QuantiFERON и T-SPOT Высоко информативныВысоко информативны НетоксичныНетоксичны БезвредныБезвредны Не обладают сенсибилизирующими свойствамиНе обладают сенсибилизирующими свойствамиОднако: Высокая стоимость,Высокая стоимость, Потребность в дополнительном оснащении клинической лабораторииПотребность в дополнительном оснащении клинической лаборатории Внутривенные манипуляции у детейВнутривенные манипуляции у детей Не позволяют их использовать для массового обследования на туберкулез

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗНОЙ ИНФЕКЦИИ С ПОМОЩЬЮ РЕКОМБИНАНТНЫХ БЕЛКОВ in vivo Диаскинтест® M.tuberculosis Диаскинтест® Реакция на белки, свойственные только M.tuberculosis (cfp, esat) Все 100% случаев- инфицирование M.tuberculosis Положительная реакция 100% Техника постановки кожного теста с препаратом «Диаскинтест» аналогична постановке реакции Манту. Разработчик: РОССИЯ, НИИ МОЛЕКУЛЯРНОЙ МЕДИЦИНЫ ММА им.И.М.СЕЧЕНОВА Производитель: РОССИЯ,ФАРМАЦЕВТИЧЕСКАЯ КОМПАНИЯ «ЛЕККО»

Доклинические испытания ГИСК им. Л.А. Тарасевича Концентрированный препарат Диаскинтеста®: 1.Нетоксичен 2.Безвреден 3. Не обладает сенсибилизирующими свойствами 4. Выявляет кожную ГЗТ у животных, зараженных вирулентными штаммами микобактерий туберкулеза 5. В отличие от туберкулина животные, вакцинированные БЦЖ, не реагируют на Диаскинтест.

Животные заражены M.tuberculosis 2165

Сенсибилизация животных M.tuberculosis H 37 Rv, убит нагреванием

Животные заражены M.bovis bovinus-8 внутрикожно

Вакцинированы БЦЖ

Клинические исследования и наблюдения проводились в г.Москве и г.С-Петербурге, ( гг.)

Материалы и методы ГруппыКоличество Здоровые (взрослые в возрасте от 18 до 55 лет) 20 Больные туберкулезом легких (остро текущий, активный процесс без осложнений) Взрослые -102 Дети и подростки -75 Больные с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулеза и (или) сопутствующими заболеваниями (СПИД) Взрослые - 26

Чувствительность теста (положительный ответ при верифицированном диагнозе) – доверительный интервал чувствительности пробы у этой категории больных от 98% до 100% (p

Возможности применения кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в интересах оптимизации идентификации туберкулезной инфекции 1.В качестве дополнительного метода для улучшения качества диагностики туберкулеза, оценки активности, динамики процесса и дифференциальной диагностики 1.Для скрининга туберкулезной инфекции

Материал

РМ 2ТЕ и ДСТ при БЦЖ-оститах у детей

ДИАСКИНТЕСТ ® Постмаркетинговые наблюдения по использованию ДИАСКИНТЕСТ ® как скрингового метода в условиях общей лечебной сети проводились в Рязанской и Самарской областях, клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова: всего:1414 чел.

Результаты наблюдений 864 ребенка Реакция Манту Диаскинтест® Совпадение в 44% случаев - 16,5%

Диаскинтест как новый метод обследования детей и подростков из «групп риска» на участке фтизиатра (n=345) Аксенова В.А., 2009

Результаты пробы с диаскинтестом у здоровых детей в зависимости от выявления эпидемиологического фактора риска

Диаскинтест® у детей при определении активности туберкулезного процесса 0 группа – 48 чел. Совпадение в 83% случаев

Диаскинтест® у детей при определении активности туберкулезного процесса в зависимости от выраженности р. Манту 0 группа – 48 чел. Низкая - менее12 мм Умеренная от 12 до 14 мм Выраженная -15 мм и более

Значение диаскинтеста как критерия активности локального туберкулеза (n=63)

Контин- генты Кол-во обследо ванных Результаты кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ Положительный Отрицательный Кол-во% группы риска ,5100 (35,5%) больные с неактивным туберкулезом ,416 (18,6%) Всего контингентов ,5116 (31,5%) ДИАСКИНТЕСТ ® Результаты исследований методом ДИАСКИНТЕСТ ® в условиях детского туберкулезного санатория «Пионер» подтвердили данные результаты:

Выводы: 1.Диаскинтест® является безопасным препаратом; 1.Диаскинтест® может применяться в комплексе с туберкулинодиагностикой: –для определения активности туберкулёзной инфекции; –для определения активности локального туберкулёзного процесса; ; –для дифференциальной диагностики поствакцинной и инфекционной аллергии;

Применение кожного теста «Диаскинтест®» в клинической практике Приказ 855 от 29 октября 2009 года Минздравсоцразвития России О внесении изменения в приложение 4 к приказу Минздрава России от 21 марта 2003г. 109

Каждый второй ребенок наблюдаемый в ПТД получает химиопрофилактику необоснованно; 75% детей наблюдаемых в 3 группе диспансерного учета не получает должного лечения (нуждаясь в проведении полноценной антибактериальной терапии в условиях стационара). результате постмаркетингового исследования установлено, что: В результате постмаркетингового исследования установлено, что:

Возможности применения кожной пробы с препаратом ДИАСКИНТЕСТ в интересах оптимизации идентификации туберкулезной инфекции по результатам клинических исследований проведенных в г. Москве 1.В качестве дополнительного метода для улучшения качества диагностики туберкулеза, оценки активности, динамики процесса и дифференциальной диагностики 2.Для скрининга туберкулезной инфекции

ДИАСКИНТЕСТ ® Постмаркетинговые наблюдения по использованию ДИАСКИНТЕСТ ® как скрингового метода в условиях общей лечебной сети проводились в Рязанской и Самарской областях, клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова :

Результаты наблюдений с целью скрининг - выявления туберкулеза у детей и подростков в общей лечебной сети Всего обследовано 1238 человек (дети с 7 лет и подростки) Положительная Манту: 516 человек (41,7%) Положительный и сомнительный Диаскинтест: 73 человека (6%) По результатам пробы Манту ранее туберкулез не диагностирован ни у одного наблюдаемого Выявлено 7случаев туберкулеза (5 на КТ) (0,56% от общего числа обследованных ) Сомнительная реакция: 46 (3,7%) Положительная реакция: 27 (2,3%) ДИАСКИНТЕСТ ® Из 7 пациентов с подтвержденным туберкулезом, выявленных ДИАСКИНТЕСТ ® (папула 15 и 17 мм), реакция Манту была с низкой чувствительности( менее 10мм).

Результаты наблюдений с целью выявления туберкулеза у детей и подростков в с хроническими неспецифическими заболеваниями ( не подлежащими учету у фтизиатра) Всего обследовано 176 человек Положительная Манту: 101 человек (57%) Положительный и сомнительный Диаскинтест: 35 человек (19,9%) По результатам пробы Манту туберкулез не диагностирован ни у одного наблюдаемого Выявлено 4 случая туберкулеза (2,3% от общего числа обследованных ) Сомнительная реакция: 20 (11,4%) Положительная реакция: 15 (8,5%) пациенты: 1 – хронический гепатит, 2- затяжная пневмония, 1 – системное заболевание

Выводы: ДИАСКИНТЕСТ® при массовом обследовании более информативен, чем проба Манту с 2 ТЕ ; может быть использован в качестве скринингового метода для выявления туберкулеза у детей и подростков с 7 лет; лиц с хроническими неспецифическими заболеваниями ( неспецифические группы риска)

Ретроспективный экономический анализ использования кожной пробы Манту и Диаскинтеста на примере общей школы Рязанской области Манту с 2 ТЕДиаскинтест Кол-во Стоимость за 1 ед. (руб.) Общая стоимость Кол-во Стоимость за 1 ед. (руб.) Общая стоимость Стоимость исследования 8171, Консультация фтизиатра Общий анализ крови Общий анализ мочи Рентгено- томографическое обследование превентивное лечение Общая стоимость диагностических мероприятий: руб руб. Исходя из полученных данных стоимость одного обследования с использованием пробы Манту составляет руб., Диаскинтеста - 64 руб.

Заключение Инновационные методы диагностики туберкулезной инфекции: Диаскинтест®, QuantiFERON®-TB Gold IT, T- SPOT ®.ТВ высоко информативны и могут использоваться при ранней диагностике туберкулеза ДИАСКИНТЕСТ® при массовом обследовании более информативен, чем проба Манту с 2 ТЕ ; может быть использован в качестве скринингового метода для выявления туберкулеза у детей и подростков;

С П А С И Б О!