Город (область, регион) ЛПУФИО пациентаФИО врача ФИО представителя "НЕФРО-ЛИГИ" Контактный телефон представителя "НЕФРО-ЛИГИ" (или пациента, если нет представителя)
Город (область, регион) ЛПУФИО пациентаФИО врача ФИО представителя "НЕФРО-ЛИГИ" Контактный телефон представителя "НЕФРО-ЛИГИ" (или пациента, если нет представителя) Сопутствующая патология Наименование препарата Количество упаковок