Клинические особенности течения туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией в Забайкалье Докладчик: заведующий кафедрой туберкулеза ГБОУ ВПО ЧГМА к.м.н., доцент Е.Е. Байке

Количество впервые выявленных больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулез на территории Забайкальского края

63%- милиарный и диссеминированный 12%- менингит выявление туберкулёза на поздних стадиях ВИЧ- инфекции -100% в 2013 г

Процент генерализованных форм среди впервые выявленных больных ВИЧ+ТБ

Количество умерших больных с сочетанной патологией ВИЧ+туберкулёз по Забайкальскому краю

Материалы и методы Проведен анализ историй болезни 31 пациента с милиарным туберкулезом и ВИЧ-инфекцией, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ЗКПТД 1 за период г.г

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ Уровень CD 4 + лимфоцитов был менее 300 клеток в 1 мкл, при этом у 35% - менее 50 клеток, у 12% - от 50 до 100, у 16% - от 100 до 200. Давность ВИЧ у всех исследуемых была больше 3-х лет, от 3 до 5 – 4 пациентов (13%), у остальных (87%) – более 5 лет.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ МИЛИАРНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ В ЗАБАЙКАЛЬСКОМ КРАЕ У 6 пациентов (19%) зарегистрировано изолированное поражение легких, у 25 (81%) – множественная локализация процесса. Частота поражения других органов и систем составила: внутригрудные лимфоузлы – 87% случаев, плевра – 74%, миокард – 52%, периферические лимфоузлы – 29%, мозговые оболочки – 19%, брюшина – 10%.

Клиника Большинства пациентов (85%) считали себя больными менее месяца на момент госпитализации. Симптомы интоксикации наблюдались у всех пациентов. У 90% отмечалась дыхательная недостаточность разной степени выраженности.

Бактериовыделение всеми методами установлено у 57% больных.

Исходы

ИТОГИ Обращает на себя внимание высокая летальность – 77% (24 пациента), а в течение месяца после выявления милиарного туберкулеза умерло 15 пациентов (63%). Среди оставшихся в живых 7 больных у 6 диагностировано изолированное поражение легких и, кроме этого, они все получали ВААРТ

Характеристики туберкулеза как персистирующей инфекции Может развиться на любом отрезке времени после инфицирования Имеет тенденцию к хроническому волнообразному течению При снижении иммунитета протекает остро (остро прогрессирующее течение)

Основными методами выявления туберкулеза являются: бактериологическая диагностика; лучевая диагностика; туберкулинодиагностика

Ускоренные методы выявления возбудителя Культуральные Молекулярно- генетические Bactec MGIT дней Культивирование на жидких питательных средах с автоматической регистрацией роста культуры Выявление ДНК возбудителя в диагностическом материале ПЦР 1-2 дня

Бактериологический анализатор ВАСТЕС MGIT 960

Технология GeneXpert позволяет одновременно выявлять МБТ определять чувствительность к рифампицину 2 часа после поступления диагностического материала

Лаборатория молекулярной генетики ЧГМА ДНК МБТ (Mycobacterium tuberculosis complex) – 440 р. Дифференцировка МБТ (M. tuberculosis, M. bovis, M. bovis BCG) – 520 p. – 2 сут.

Клинические рекомендации 23 января 2014 года Президиумом Правления Российского общества фтизиатров были Утверждены и рекомендованы к применению: Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (второе издание) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (второе издание ) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя (второе издание) Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания (второе издание )

Группы высокого риска МЛУ ТБ: -заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ; -больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза; -больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов – изониазиду или рифампицину; -больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии.

GeneXpert ПЦР лаборатория в картридже Полностью автоматизированная подготовка проб для амплификации Мультиплексная ПЦР в реальном времени Время подготовки проб – 15 мин. Время до получения результата - менее 2 ч. Автоматическая интерпретация результатов Независимые аналитические модули ПЦР лаборатория - Нет «Нет» необходимости в специально обученном персонале M+МБТRifMDR Чувств Специф M–МБТ Чувств.90 Специф.98

Доля больных с МЛУ среди впервые выявленных больных ТОД с бактерией выделением (%):

Доля больных с МЛУ среди контингентов больных ТОД с бактерией выделением (%):

При остром милиарном туберкулезе резкое угнетение клеточного иммунитета с развитием отрицательной анергии обусловливает отрицательную ответную реакцию на туберкулин.

При подозрении на милиарный туберкулез Мокрота на МБТ 3-х кратно Качественная рентгенограмма легких с интервалом 5-7 дней Поиск первичного очага (внутригрудные, абдоминальные, периферические лимфоузлы, почки, половые органы и т.д.) с биопсией Люмбальная пункция

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ Длительная лихорадка Увеличение периферических лимфоузлов Сухой кашель

- Рентгенологическое обследование органов грудной клетки (рентгенография, компьютерная томография) - У 5-15% больных рентгенограммы могут быть в норме - У 5-50% больных с иммунодефицитом рентгенограммы легких могут быть в норме при наличии патологии. - При уровне СД4 < 200 кл. при рентгенографии выявляется патология в %, при КТ ОГК в 70-90%. При уровне СД4 < 50 кл. - Рентгенограмма может быть нормальная до 15% больных при МБТ (+)

Милиарный туберкулез

Диссеминированный туберкулез

Милиарный туберкулез

Инфильтративный туберкулез

Милиарный туберкулез у ВИЧ-инфицированного

Милиарный туберкулез у ВИЧ-инфицированной

Диссеминированный туберкулез

милиарный туберкулез у ВИЧ-инфицированного

Микобактерии туберкулеза в очаге поражения в легком при ВИЧ-инфекции (рост как в культуре)

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!