Главные проблемы организации до госпитальной медицинской помощи больным с ОКС 23/04/ И.М. Карамова, главный врач ГБУЗ РБ БСМП г. Уфа, д.м.н., профессор

Ежегодно десятки миллионов больных (регистрируется более 50 млн. вызовов СМП в год) и их семей в течение не менее 20–40 мин (до 48 ч и более) находятся один на один с тяжелой жизни угрожающей патологией. В этой ситуации только от действий самого больного и его ближайшего окружения, от качества оказания само- и взаимопомощи зависит жизнь человека, а также возможность и эффективность его последующего лечения. Ипатов П.В., Кротов А.В., Бойцов С.А., Журнал «Медицина неотложных состояний» 3-4(22-23) 2009 / Научный обзор Американская кардиологическая ассоциация (ACC) и ассоциация сердца (AHA) 50% смертей от ИМпST наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть умирает до прибытия СМП

СМП Диагностика, лечение, ТЛТ, готовность к проведению СЛР Специализированное учреждение: диагностика, медикаментозное лечение, реваскуляризация (ТЛТ, ЧКВ) Само-взаимопощь, вызов СМП Концепция снижение смертности при ОИМ

Идеальные промежутки времени для вмешательства при STEMI и возможные задержки Реперфузионная терапия Болюс или инфузия тромб политика 30 мин Первый симптом СМП ЭКГ+диагноз Задержка пациент < 10 мин. Системная задержка Время реперфузионной терапии ЧКВ и восстановление кровотока в специализированном центре 60 мин..

Задержка-пациент 1. Незнание первых признаков ОИМ 2. Попытка самостоятельно решить проблему До часов Системная задержка 1. Ожидание прибытия СМП 2. Неготовность СМП (техническая и субъективная) к оказанию доврачебной помощи при ОИМ, к проведению ТЛТ До 60 минут По данным РСЦ 1 Задержки оказания медицинской помощи при ОИМ

Задержка - пациента может быть решена только при информировании населения о первых признаках инфаркта, активном обучении само- и взаимопомощи. КТО, если не медики, обучит население?

ClassLevel Бригады СМП должны быть обучены и оснащены для постановки диагноза STEMI (с использованием ЭКГ и телеметрией). Иметь возможность проведения тромболизиса IB Догоспитального ведения больных ИМ с подъемом ST должны быть основано с учетом региональных особенностей нахождения сосудистых центров, где проводится первичная ЧКВ и доступна для большинства пациентов IB Первичная ЧВК должна осуществляться 24 часа 7 дней в неделю. Иметь возможность провести в пределах 60 минут от вызова IB Все больницы и СМП, участвующих в лечении пациентов с ИМ с подъемом ST должны записывать и контролировать время задержки и работать по следующим критериям: снятие ЭКГ 10 мин после первого контакта с медицинским работником; проведение тромболитической терапии через 30 мин после контакта с мед работником; для первичного ЧКВ 90 мин ( 60 мин, если пациент в течение 120 мин после появления симптомов или непосредственно госпитализирован в больницу). IB Во всех стационарах и СМП должны быть прописаны протоколы ведения больных с ИМ с подъемом ST IC Пациенты без первичной ЧКВ должны быть переведены в специализированный стационар для проведения ЧКВ IC Рекомендации Европейского кардиологического общества (2013)

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если не планируется инвазивное восстановление проходимости коронарной артерии), а при развитии осложнений – нарушений ритма сердца или острой сердечной недостаточности – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь Организация работы СМП при ОИМ

Основные принципы лечения больных с ОКС с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе 9 В течение мин ЧДД, ЧСС, АД, насыщение O 2 Мониторирование ЭКГ в 12-ти отведениях Обеспечение в/в доступа Короткий прицельный анамнез, физикальное обследование Готовность к дефибрилляции и СЛР

10 клиническая картина ОКС изменения ЭКГ, указывающие на появление ишемии миокарда: возникновение подъема сегмента ST блокады ЛНПГ Необходимые и достаточные признаки для диагностики ОИМ

Оказание неотложной помощи ОБЕЗБОЛИВАНИЕ Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей 1,25 мг при сАД >90 При неэффективности, через 5 мин Морфин (особенно при возбуждении, остром сердечной недостаточности) В/в 2-4 мг мг каждые 5-15 мин по 2-4 мг до купирования боли В\в нитроглицерин при АД >90 mm Hg, если есть боль, острый застой в легких, высокое АД Нитроглицерин 0,4 мг п/я или спрей 1,25 мг при сАД >90 При неэффективности «03» 11 Российские рекомендации «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ», 2013 г.

Нитраты при остром инфаркте миокарда Показания для применения нитратов ишемия миокарда острый застой в легких необходим контроль АД и ЧСС!!! Противопоказания для нитратов при ИМпST артериальная гипотензия (САД

13 Кислородотерапия Дыхание кислородом через носовые катетеры со скоростью 2-8 л/мин показано при артериальной гипоксемии (насыщение артериальной крови кислородом менее 95%), острой СН. При тяжелой СН, отеке легких или механических осложнениях ИМпST для коррекции выраженной гипоксемии могут потребоваться различные способы поддержки дыхания, включая интубацию трахеи с ИВЛ. Убедительных свидетельств пользы от применения кислорода у больных с неосложненным ИМпST нет. Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г.

14 Случай 1 – история болезни Проснулся в 0.30 от боли за грудиной Ранее никогда не жаловался на боли в области сердца, считал себя здоровым. Больной принял анальгин, для уменьшения боли. Боль сохранялась, в вызвал бригаду «скорой помощи» Пациент Е., 44 лет, вызвал бригаду «скорую помощь» в утра Догоспитальный тромболизис и госпитализация больного в БИТ городской клинической больницы г. Москвы

15 Случай 1 – вопрос 1 A.Принять таблетку нитроглицерина и позвонить повторно, если боль не уменьшится B.С утра вызвать участкового врача C.Успокойтесь, разжуйте аспирин, скоро приедет машина скорой помощи D.Попросите близких людей отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи E.Правильно А и В F.Правильно С и D Что должен рекомендовать диспетчер службы скорой помощи? ?

16 Случай 1 – ответ 1 A.Принять таблетку нитроглицерина и позвонить повторно, если боль не уменьшится B.С утра вызвать участкового врача C.Успокойтесь, разжуйте аспирин, скоро приедет машина скорой помощи D.Попросите близких людей отвезти вас в ближайшее отделение неотложной помощи E.Правильно А и В F.Правильно С и D Что должен рекомендовать диспетчер службы скорой помощи? Комментарии Нагрузочная доза аспирина уже на этом этапе позволит уменьшить дальнейшее тромбообразование, и уменьшит риск не благоприятного исхода Ранняя госпитализация пациента, минуя СМП, позволяет быстрее начать адекватное лечение

17 Случай 1 - вопрос 2 A Начать инфузию нитроглицерина B Морфин C Кислород D ЭКГ в 12 отведениях E Измерение сатурации O 2 F Все перечисленные выше Врач скорой помощи подозревает ОКС. Какие меры следует принять немедленно ? ?

18 Случай 1 - ответ 2 A Начать инфузию нитроглицерина B Морфин C Кислород D ЭКГ в 12 отведениях E Измерение сатурации O 2 F Все перечисленные выше Врач скорой помощи подозревает ОКС. Какие меры следует принять немедленно ? Комментарий Нитроглицерин и кислород не следует вводить всем пациентам В первую очередь следует зарегистрировать ЭКГ

+ КЛОПИДОГРЕЛ 300 мг (для лиц старше 75 лет – 75 мг) Антитромботическое лечение ОКС АСПИРИН 250 мг разжевать 19 Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г. Препарат быстрее всасывается при разжевывании Нагрузочная доза составляет 300 мг; при планирующемся первичном ЧКВ её следует увеличить до 600 мг.

Антикоагулянтная терапия при ОКС час. от боли В/в инфузия НФГ П/к инъекции НМГ Чтобы уменьшить риск серьезных кровотечений, в начале лечения важно контролировать АЧТВ достаточно часто (через 3, 6, 12 и 24 ч после начала введения препарата). Наблюдение 6-12 часов 20 При парентеральном введении антикоагулянтов необходимо обеспечить надлежащую преемственность лечения, избегая неоправданной смены препаратов. НФГ: первоначальное введение в/в болюсом 60 МЕ/кг препарата (но не более 4000 МЕ), затем постоянная в/в инфузия с начальной скоростью 12 МЕ/кг/ч (но не более 1000 МЕ/ч). Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г. НМГ: в/в введение болюсом эноксапарина в дозе 0,5 мг/кг

Восстановление коронарной перфузии 21 Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Только восстановление коронарного кровотока в первые 12 ч от начала первых симптомов болезни достоверно улучшает прогноз. Оптимальные результаты наблюдаются, если реперфузионная терапия проводится в первые 2 ч. Следует стремиться к тому, чтобы ТЛТ начиналась не позднее 30 мин после первого контакта больного ИМпST с медицинским персоналом, а ЧКВ осуществлялась в пределах ближайших 90 мин. В среднем первичное ЧКВ рекомендуется предпочесть ТЛТ, если от первого контакта с медицинским работником до начала ЧКВ пройдет не более 120 минут, а в ранние сроки ИМпST (в первые 2 часа от начала симптомов) – не более 90 минут при условии, что под угрозой гибели находится большой объем жизнеспособного миокарда Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г.

22 Догоспитальный ТЛТ 22,5% Догоспитальный ТЛТ 25,7% Частота тромболитической терапии у больных с ОКС в годах (данные Регистра ОКС из РСЦ и ПСО 27 субъектов РФ) Чазов Е.И., 2013 г Тромболитическая терапия в зоне курации РСЦ 1 по данным ПСО за гг. (% от ОИМ с ST) В РБ догоспитального тромболизиса практически нет

FAST-MI N. Danchin, ESC Congress, 2007 Летальность в первые 30 дней

Антитромботическая терапия при различных подходах к реперфузионному лечению ИМпST 24 Тенектеплаза В/в болюсом за 5-10 сек: 30 мг при МТ

Эволюция тромболизиса 25 Первое поколение Второе поколение Третье поколение Стрептокиназа аллергенна не селективна к фибрину Продолжительная внутривенная инфузия Актилизе фибринселективность не аллергенна Метализе Тенектеплаза Высокая фибринспецифичность Однократный болюс 5-10 секунд

Показания к проведению тромболитической терапии на догоспитальном этапе 26 Новая или предположительно новая блокада ЛНПГ Подъем сегмента ST 1 мм по меньшей мере в двух смежных грудных отведениях (V 1 – V 6 ) или двух отведениях от конечностей (I – III). Признаки истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях и депрессия сегмента SТ в отведениях V 1 – V 4 с направленным вверх зубцом Т) Болевой синдром или его эквиваленты длительностью более 20 минут Время от начала болевого синдрома в грудной клетке < 12 часов БОЛЬ ЭКГ

АБСОЛЮТНЫЕ противопоказания к проведению тромболитической терапии на догоспитальном этапе геморрагический диатез (кроме menses) ишемический инсульт в предшествующие 6 месяцев повреждения ЦНС или ее новообразования или артериовенозные мальформации пункция некомпрессируемых сосудов (биопсия печени, спинно-мозговая пункция) в течение предыдущих 24 часов недавняя серьезная травма/хирургическое вмешательство/травма головы (в течение предыдущих 3-х недель) расслоение аорты желудочно- кишечное кровотечение (в течение последнего месяца) 27 ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестной этиологии

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ противопоказания к проведению тромболитической терапии на догоспитальном этапе транзиторная ишемическая атака в предыдущие 6 месяцев приём антикоагулянтов непрямого действия для стрептокиназы – введение стрептокиназы, в т.ч. модифицированной, более 5 суток назад или известная аллергия на нее наличие плохо контролируемой АГ (в момент госпитализации – САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >110 мм рт.ст.) травматичная или длительная (>10 мин) сердечно-легочная реанимация приём антагонистов витамина К (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения) беременность и 1-я неделя после родов инфекционный эндокардит обострение язвенной болезни тяжелое заболевание печени 28

Алгоритм проведения тромболизиса на догоспитальном этапе Убедитесь в том, что от начала симптомов прошло не более 6 часов: – Метализе® официально разрешен к применению при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST или внезапно возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса Убедитесь в правильности поставленного диагноза: – Для подтверждения диагноза достаточно выполнения стандартной 12-канальной ЭКГ, которую интерпретируют на месте или передают по телефону в клинику для консультации со специалистом и принятия решения о ТЛТ с помощью Метализе® Убедитесь в отсутствии у больного абсолютных противопоказаний к тромболизису при ИМ

Подбор дозы Метализе с учетом массы тела пациента введения препарата в течение 5–10 сек Режим Соотношение: 1 мл = 5 мг = 1000 ЕД ЕД упаковка 90 кг 10 мл 80–89 кг 9 мл 60–69 кг 7 мл

Новая возможность: Догоспитальный тромболизис при ОИМ! Значительно упрощается процедура введения Инъекция может быть сделана в «полевых условиях» Любым обученным медицинским специалистом Быстрое начало нозологической терапии Восстанавливает реперфузию еще до возникновения некроза Увеличивает вероятность «прерванного» ИМ Улучшает исход и качество жизни после ОИМ Уменьшает расходы на реабилитацию и лечение осложнений Время = миокард разовый болюс за 5-10 секунд

32 Случай 1 Результаты первичного обследования SpO 2 = 96% ЧСС 91 в мин АД 155/90 мм рт. ст.. ЭКГ: Результаты обследования в 04.05

33 Случай 1 – вопрос 3 A.Тенектеплаза, Клопидогрел 600 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) B.Тенектеплаза, Клопидогрел 300 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) C.Тенектеплаза, Тикагрелор 180 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) D.Тенектеплаза, Прасугрел 60 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) Бригада получила направление на госпитализацию в БИТ без возможности выполнения ЧКВ. Что можно рекомендовать (помимо аспирина)? ?

34 Случай 1 – ответ 3 A.Тенектеплаза, Клопидогрел 600 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) B.Тенектеплаза, Клопидогрел 300 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) C.Тенектеплаза, Тикагрелор 180 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) D.Тенектеплаза, Прасугрел 60 мг, Антикоагулянт (НФГ или эноксапарин) Бригада получила направление на госпитализацию в БИТ без возможности выполнения ЧКВ. Что можно рекомендовать (помимо аспирина)? Комментарии Ранний тромболизис имеет преимущество перед отсроченным ЧКВ Рекомендуемая доза клопидогрела – 300 мг при тромболизисе и 600 мг перед первичным ЧКВ Тикагрелор и прасугрел не рекомендуется применять в сочетании с тромболизисом

35 Случай 1 - Результаты ТЛТ тенектеплазой SpO 2 = 98% ЧСС 77 в мин АД 125/80 мм рт. ст.. ЭКГ: Результаты обследования в 05.15

Цели Этап госпитализации или лечения Цель ПКМ - ЭКГ

37 Случай 1 – вопрос 4 A Мониторирование ЭКГ и ангиография только в том случае, если сегмент ST не снижается в течение 20 минут B Мониторирование ЭКГ и повторный тромболизис при неэффективности первичной тромболитической терапии C Определение тропонина и ангиография только при положительном результате теста и сохранении симптомов D Направить пациента на ангиографию, не дожидаясь уменьшения/нарастания ишемии Какова рекомендуемая стратегия лечения после фибринолиза? ?

38 Случай 1 – ответ 4 A Мониторирование ЭКГ и ангиография только в том случае, если сегмент ST не снижается в течение 20 минут B Мониторирование ЭКГ и повторный тромболизис при неэффективности первичной тромболитической терапии C Определение тропонина и ангиография только при положительном результате теста и сохранении симптомов D Направить пациента на ангиографию, не дожидаясь уменьшения/нарастания ишемии Какова рекомендуемая стратегия лечения после фибринолиза? Комментарии Повторный тромболизис не улучшает исходы и повышает риск кровотечения Доказано, что ЧКВ – это самый эффективный подход к лечению

39 Необходимо, чтобы максимальная часть больных поступала в крупные специализированные центры, в которых может быть круглосуточно обеспечена диагностика и лечение больных ОКС с использованием всех современных методов, включая эндоваскулярные вмешательства. Вторая составная часть системы оказания помощи больным с ОКС – СТАЦИОНАР

Догоспитальная и стационарная помощь при ИМ: взаимодействие и преемственность 40 Клинические аспекты Организационные аспекты Единый подход к диагностике Единая система выбора стратегии лечения Единые временные стандарты Единые клинические стандарты Принцип максимально ранней реперфузии Объединённая информационная система Централизованная координация госпитализации Система контроля эффективности Достаточные ресурсы

41 Случай 1 – вопрос 5 A Бета-блокаторы B Статины C Антагонисты альдостерона D Ингибиторы АПФ E Все перечисленные выше Какие еще препараты рекомендуется как можно быстрее назначить? ?

42 Случай 1 – ответ 5 A Бета-блокаторы B Статины C Антагонисты альдостерона D Ингибиторы АПФ E Все перечисленные выше Какие еще препараты рекомендуется как можно быстрее назначить? Комментарии Должны быть назначены все перечисленные препараты

Блокаторы -адренергических рецепторов при ИМпST Лечение с 1-х суток заболевания Метопролол В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин; через 15 мин после в/в введения внутрь до 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2-3 раза/сут при применении меторолола сукцината или 1 раз/сут для пролонгированных лекарственных форм. Пропранолол В/в медленно под контролем АД и ЭКГ в дозе 0,1 мг/кг за 2-3 приема с интервалами как минимум 2-3 мин; через 4 часа после в/в введения внутрь, обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема. Эсмолол В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более быстрый эффект, перед 2 м и 3-м увеличением дозы можно ввести дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект сохраняется 20–30 мин после прекращения введения. При переходе на прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и АД. 43 Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г.

Блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы при ИМпST Препарат Доза ИАПФ: лечение с 1-х суток заболевания Каптоприл Внутрь; первая доза 6,25 мг, через 2 часа 12,5 мг, через часов 25 мг; целевая доза 50 мг 2-3 раза/сут. Лизиноприл Внутрь; первая доза 5 мг, через 24 ч – 5 мг; целевая доза 10 мг 1 раз в сутки. Зофеноприл Внутрь; первая доза 7,5 мг, через 12 ч еще 7,5 мг, затем при систолическом АД >100 мм рт. ст. удвоение дозы каждые 12 ч до 30 мг 2 раза/сут; возможен более медленный режим титрования дозы – 7,5 мг 2 раза/сут в 1–2-е сутки, 15 мг 2 раза/сут на 3–4-е сутки, затем 30 мг 2 раза/сут. 44 Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ, 2013 г. Блокаторы рецептора ангиотензина II Валсартан Внутрь; первая доза 20 мг с постепенным увеличением до 160 мг 2 раза/сут. Антагонисты альдостерона Эплеренон (Спиронола ктон) Внутрь при уровне креатинина в крови у мужчин

45 Случай 1 – вопрос 6 Какую антитромботическую терапию рекомендовать перед выпиской? A.Аспирин пожизненно B.Клопидогрел в течение 6 мес C.Клопидогрел в течение 12 мес D. Верно А, С E. Верно А, В ?

46 Случай 1 – ответ 6 Какую антитромботическую терапию рекомендовать перед выпиской? A.Аспирин пожизненно B.Клопидогрел в течение 6 мес C.Клопидогрел в течение 12 мес D. Верно А, С E. Верно А, В Комментарии Двойную антитромбоцитарную терапию в идеале про- должают в течение 1 года (АСК пожизненно) после любой реваскуляризации Тройная антитромботическая терапия обоснована только при наличии специальных показаний

Что не следует рутинно назначать пациенту после ОИМ 1. Пероральные нитраты 2. Профилактическое использование антиаритмических препаратов 3. Дипиридамол и пентоксифиллин 4. Препараты метаболического действия (триметазидин, ранолазин и др.)

Время – это ткань, из которой сделана жизнь Самюэл Ричардсон 48