ВИЧ-инфекция и внелегочный туберкулез к.м.н. Пантелеев А.М. Городская туберкулезная больница 2 СПб СПб городской центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ

Патогенетические предпосылки развития и особенностей течения внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных Снижение показателей клеточного иммунитета способствует быстрому распространению МБТ в организме Течение по типу первичного туберкулеза Выраженная наклонность к экссудативным реакциями Тропность МБТ и ВИЧ к лимфоидной ткани

Атипичное течение внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (CD4

Частота внелегочного туберкулеза в зависимости от уровня CD4 Пантелеев А.М, 2008

Особенности туберкулеза на разных стадиях ВИЧ-инфекции «типичное» течение туберкулеза «Атипичное» течение туберкулеза

Тип клеточной реакции в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов

Форма туберкулеза в зависимости от уровня CD4-лимфоцитов

Внелегочный туберкулез. Структура в сравнении ВИЧ – (3-7%) 1. Туберкулез мочевыделительной системы 2. Туберкулез костей и суставов 3. Туберкулез лимфатических узлов 4. Туберкулез ЦНС 5. Наиболее часто изолированное (моноорганное) поражение ВИЧ + (30-70%) 1. Туберкулез лимфатической системы 2. Туберкулез ЦНС 3. Туберкулез мочевыделительной системы 4. Туберкулез печени 5. Течение по типу туберкулосепсиса (туберкулосепсис Ландузи)

Структура форм туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Форма туберкулеза Абс% Первичный туберкулезный комплекс 20,1 Туберкулез ВГЛУ18311,9 Милиарный туберкулез легких 90,6 Диссеминированный туберкулез легких 27918,1 Очаговый туберкулез легких 60,4 Инфильтративный туберкулез легких 27217,8 Казеозная пневмония 201,3 Туберкулема легких 40,3 Кавернозный туберкулез легких 0- Фиброзно-кавернозный туберкулез легких 624,0 Туберкулезный экссудативный плеврит 100,7 Туберкулез множественной локализации 67744,0 Изолированно внелегочный туберкулез 130,8 Всего:

Количество внелегочных локализаций туберкулеза у больных ТБ/ВИЧ, выявленных прижизненно и при аутопсии

Структура внелегочного туберкулеза у ВИЧ-инфицированных (СПб) Пантелеев А.М, 2010

Частота микобактериемии у больных туберкулезом и ВИЧ Jones, et al. Am Rev Respir Dis 1993; 148:

Особенности течения ВЛТБ при ВИЧ- инфекции (CD4 200 кл/мм³) Генерализованные формы, всегда с вовлечением органов грудной клетки Морфологические признаки, не характерные для ТБ: тотальные поля казеоза, имеющего нетипичную структуру, быстрое формирование распада (флегмоны!!). МБТ массивно выделяют из пораженного органа при микроскопии и посеве материала или биоптата

Типы генерализации туберкулеза Преимущественно гематогенный Частота 77,2% Средний уровень CD4 175,5±16,6 кл/мкл Поражение ВГЛУ 92,3% 75% - тотальный казеозный некроз лимфатических узлов средостения Преимущественно лимфогенный Частота 22,8% Средний уровень CD4 256,5±16,6 кл/мкл

Схема лимфогенно-генерализованного туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией, аутопсия (N= 291) ВГЛУ o 56,5% очаговое поражение ткани л/у o 43,3% тотальное расплавление ткани л/у Периферические o Шейные 66,6% o Надключичиные 16,4% o Подмышечные 14,0 o Паховые 3,0 Мезентериальные и забрюшинные o 68,1% очаговое поражение ткани л/у o 31,9% тотальное расплавление ткани л/у

Схема генерализации туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией Поражение органов грудной клетки Преимущественно лимфогенная генерализация Преимущественно гематогенная генерализация CD4 239,0±48,7 кл/мклCD4 141,8±17,8 кл/мклCD4 225,8±57,3 кл/мкл 19,9±3,5 месяцев r = 0,74 7,2±0,8 мес. r=0,35

Диагностика внелегочного ТБ Для всех форм внелегочного туберкулёза характерен интоксикационный синдром: Длительный субфебрилитет или лихорадка (чаще недели, реже месяцы). Потеря в весе Анемия Слабость, недомогание

Диагностика внелегочного ТБ без симптомов поражения конкретных органов и систем (лихорадка неясного генеза) Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, томография средостения Анализ мочи УЗИ органов брюшной полости Посев крови, мочи, мокроты на МБТ Отсутствие ответа на лечение антибиотиками широкого спектра действия Тест-терапия 3 изолированно- противотуберкулезными препаратами (под контролем фтизиатра)

Особенности внелегочного туберкулеза по отдельным локализациям

Туберкулёз периферических лимфатических узлов Поражаются преимущественно шейные, подключичные, надключичные л/у Ассиметричное поражение не всегда. Л/у крупные (2-5 см), твёрдые, подвижные, слабо болезненные, кожа над ними, как правило, не изменена до казеозного разрушения лимфоузла и формирования свища. Выраженный интоксикационный синдром. Биопсия поражённого л/у (игловая и операционная), мазок отпечатка л/у на КУБ, гистологическое исследование и посев материала на МБТ

Диагностика ТБ периферических л/у Пункционная игловая биопсия л/у !!! Полная биопсия увеличенного л/у –Мазок - отпечаток л/у (материала) по Цилю-Нильсену –Посев биоптата (материала) на МБТ –Гистологические (цитологическое для пунктата) исследование УЗИ пораженной области

Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008

УЗИ лимфатических узлов шеи Пантелеев А.М, 2011

Туберкулез периферических лимфоузлов Пантелеев А.М, 2008

Туберкулез органов брюшной полости Преимущественное поражение лимфоидных органов (селезенка, лимфоузлы) - типичные «зоны настороженности» А. лимфоузлы ворот печени Б. забрюшинные лимфоузлы Клинически: боли, вздутие живота, асцит, нарушения стула

Туберкулезный мезаденит Пантелеев А.М, 2008

Туберкулез селезенки Пантелеев А.М, 2008

Туберкулез печени Желтушный синдром без эффекта от гепатопротективной терапии у больных с максимально низкими значениями CD4- лимфоцитов Пантелеев А.М, 2008

Поражение ЦНС Менингоэнцефалиты (более 50%) Крупнофокусное поражение В 46% острое начало с клиники делирия Наибольшая частота летальных исходов среди форм туберкулеза Доминирует картина отека головного мозга Максимально иммуносупрессивные больные

Очаговое поражение вещества головного мозга Пантелеев А.М, 2008

Фокус казеозного некроза в спинном мозге Пантелеев А.М, 2008

Ликвор при туберкулезе Количество клеток 100 – /л), преобладают лимфоциты, при иммуносупрессии - нейтрофилы Повышенное содержание белка (свыше 0,45 г/л) Сниженная концентрация глюкозы (ниже 1/2 концентрации в крови) Сниженная концентрация хлоридов (ниже 110 ммоль/л) Положительные глобулиновые реакции (Панди, Нонне-Апельта) Ликворная гипертензия Через сутки стояния на воздухе – выпадает нежная пленка (крайне редко) МБТ в ликворе до 20%

Диагностика туберкулёза мочевой системы Стойкая протеинурия и гематурия, которые не поддаются лечению антибиотиками широкого спектра действия Отсутствие роста неспецифической микрофлоры Посев мочи на МБТ, микроскопия мочи УЗИ, МРТ почек.

Аутопсия. Туберкулез почки Пантелеев А.М.

Туберкулез костей и суставов Наиболее часто поражается позвоночник. Клиническая картина остеомиелита. Суставы: тазобедренный, коленный Симптомы: боли в месте патологического процесса, напряжение мышц, хромота, утолщение кожной складки в месте поражения, натечник (холодный абсцесс) В артритической фазе: отек сустава, гиперемия, боль, напряжение мышц, формирование свища На R-гр пораженного позвонка: очаги, деструкция позвонка, патологические переломы На R-гр пораженного сустава: сужение суставной щели, жидкость, разряжение/деструкция костной ткани

Другие внелегочные локализации туберкулеза Туберкулезный перикардит Туберкулезный остеомиелит Туберкулез гортани

Заключение