Кесарево сечение в современном акушерстве акушерстве Казанский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии 2 Профессор Габидуллина Р.И.

Кесарским сечением называется родоразрешающая операция, при которой плод извлекается из своего плодовместилища через разрез брюшной стенки и матки (Г.Г.Гентер, 1937)

Происхождение названия Гай Юлий Цезарь был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar; Гай Юлий Цезарь был извлечен абдоминальным путем, за что и получил имя Caesar; «secare», как и «caedare», значит «резать», слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний) «secare», как и «caedare», значит «резать», слово «caesarea» происходит от ab utero caeso (Плиний)

История операции I Этап Мифы Древней Греции – Асклепий, Дионис Мифы Древней Греции – Асклепий, Дионис Конец VII века до н.э. – указ римского императора Нума Помпилиуса Конец VII века до н.э. – указ римского императора Нума Помпилиуса XVI в. – Абруаз Паре, анатом Шарль Этьен (Франция), XVI в. – Абруаз Паре, анатом Шарль Этьен (Франция), 1540 году - в Италии хирургом Христианом Байн выполнена первая достоверная операция 1540 году - в Италии хирургом Христианом Байн выполнена первая достоверная операция В России И.Эразмус в Пернове (1756), Зомер в Риге (1796), В.М.Рихтер в Москве (1842) В России И.Эразмус в Пернове (1756), Зомер в Риге (1796), В.М.Рихтер в Москве (1842)

История операции II Этап 1876 год - Г. Е. Рейном и Е. Порро разработана методика КС, в которой предусматривалось удаление тела матки после извлечения плода, а культя шейки вшивалась в рану передней брюшной стенки

История операции III Этап 1881 год- Ф. Керер и М. Зенгер (послойное ушивание матки трехэтажным швом) 1881 год- Ф. Керер и М. Зенгер (послойное ушивание матки трехэтажным швом) 1882 – Ф.Керер (поперечный разрез матки) 1882 – Ф.Керер (поперечный разрез матки) – Франк, Додерлейн (экстраперитонеальное КС) – Франк, Додерлейн (экстраперитонеальное КС) 1939 г. – Л.А.Гусаков (пальцевое разведение мышц) 1939 г. – Л.А.Гусаков (пальцевое разведение мышц)

В Казани Первая операция КС при узком тазе 14 января 1881 г. произведена хирургом Боголюбовым по приглашению Флоринского В XIX веке выполнялась редко в связи с высокой материнской (30%) и перинатальной смертностью (40%) В XIX веке выполнялась редко в связи с высокой материнской (30%) и перинатальной смертностью (40%) В.С.Груздев в 1928 г. совместно с проф. А.И.Тимофеевым на VIII Всесоюзном съезде доложил о 59 операциях при 3 кратном снижении частоты материнской смертности (11,8%)

Показания к операции Абсолютные Полное предлежание плаценты, Полное предлежание плаценты, Абсолютно узкий таз (III –IV степени) Абсолютно узкий таз (III –IV степени) Опухоли малого таза, в том числе и костные, создающие препятствие на пути рождающегося плода, Опухоли малого таза, в том числе и костные, создающие препятствие на пути рождающегося плода, Угроза разрыва матки Угроза разрыва матки Относительные

Показания к операции на современном этапе во время беременности во время беременности в родах в родах

Показания к КС во время беременности полное предлежание плаценты полное предлежание плаценты неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях неполное предлежание плаценты с выраженным кровотечением при неподготовленных родовых путях преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии тяжелые формы гестоза в отсутствие эффекта от терапии тяжелые экстрагенитальные заболевания тяжелые экстрагенитальные заболевания

Показания к КС во время беременности крупный плод в сочетании с другой патологией крупный плод в сочетании с другой патологией поперечное положение плода поперечное положение плода сросшаяся двойня сросшаяся двойня тазовое предлежание плода при массе >3600 и 3600 и

Показания к КС в родах клинически узкий таз клинически узкий таз преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения преждевременное излитие околоплодных вод и отсутствие эффекта от родовозбуждения аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии острая гипоксия плода острая гипоксия плода отслойка нормально или низкорасположенной плаценты отслойка нормально или низкорасположенной плаценты угрожающий или начавшийся разрыв матки угрожающий или начавшийся разрыв матки

Противопоказания к операции кесарева сечения внутриутробная смерть плода или уродства, несовместимые с жизнью внутриутробная смерть плода или уродства, несовместимые с жизнью глубокая недоношенность глубокая недоношенность гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет показаний со стороны матери гипоксия плода, если нет уверенности в рождении живого (единичные сердцебиения) и жизнеспособного ребенка и нет показаний со стороны матери наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции наличие потенциальной или клинически выраженной инфекции

Противопоказания теряют силу, если возникает угроза для жизни женщины

Условия для абдоминального родоразрешения наличие живого и жизнеспособного плода наличие живого и жизнеспособного плода отсутствие инфекции отсутствие инфекции добровольное, информированное согласие женщины, оформленное письменно в истории родов добровольное, информированное согласие женщины, оформленное письменно в истории родов

Виды операций Интраперитонеальное КС Интраперитонеальное КС Классическое КС с корпоральным разрезом на матке Классическое КС с корпоральным разрезом на матке КС в нижнем сегменте поперечным разрезом (по Гусакову, по Дерфлеру) КС в нижнем сегменте поперечным разрезом (по Гусакову, по Дерфлеру) Кесарево сечение на малом сроке беременности Кесарево сечение на малом сроке беременности КС по Штарку КС по Штарку Экстраперитонеальное КС Экстраперитонеальное КС КС с временной изоляцией брюшной полости КС с временной изоляцией брюшной полости Влагалищное кесарево сечение Влагалищное кесарево сечение

Выбор метода операции должен определятся конкретной акушерской ситуацией, состоянием матери, плода и хирургической подготовкой акушера-гинеколога

Требования к обезболиванию Не оказывать вредного воздействия на плод Не оказывать вредного воздействия на плод Не приводить к угнетению сократительной деятельности матки Не приводить к угнетению сократительной деятельности матки

Виды обезболивания Общий наркоз с интубацией трахеи Общий наркоз с интубацией трахеи Эпидуральная анестезия Эпидуральная анестезия Местная инфильтрационная анестезия (крайне редко) Местная инфильтрационная анестезия (крайне редко)

Основные этапы операции Лапаротомия Лапаротомия Разрез на матке Разрез на матке Извлечение плода Извлечение плода Удаление последа Удаление последа Зашивание разреза на матке Зашивание разреза на матке Зашивание брюшной стенки Зашивание брюшной стенки

Лапаротомия Нижнесрединная лапаротомия Нижнесрединная лапаротомия Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю Поперечная надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю Поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен (Joel-Cohen,1972) Поперечная лапаротомия по Джоэл-Кохен (Joel-Cohen,1972)

Основные лапаротомные разрезы

Разрез на матке корпоральный разрез на матке корпоральный разрез на матке поперечный разрез в нижнем сегменте матки (94-99%) поперечный разрез в нижнем сегменте матки (94-99%)

Преимущества поперечного разреза меньшая травматичность и кровоточивость тканей матки меньшая травматичность и кровоточивость тканей матки лучшее заживление раны лучшее заживление раны удобная перитонизация удобная перитонизация меньшая вероятность инфицирования брюшной полости меньшая вероятность инфицирования брюшной полости меньшая частота разрывов при повторной беременности и родах меньшая частота разрывов при повторной беременности и родах при повторной беременности плацента реже прикрепляется к рубцу при повторной беременности плацента реже прикрепляется к рубцу

Поперечный разрез матки

Показания для корпорального кесарева сечения полное предлежание плаценты полное предлежание плаценты на мертвой или умирающей женщине на мертвой или умирающей женщине недоступность нижнего сегмента матки из-за выраженного спаечного процесса недоступность нижнего сегмента матки из-за выраженного спаечного процесса необходимость последующего удаления матки в связи с множественной миомой или шеечным расположением узла, опухоли яичника или раком шейки матки необходимость последующего удаления матки в связи с множественной миомой или шеечным расположением узла, опухоли яичника или раком шейки матки сросшаяся двойня сросшаяся двойня

Извлечение плода

Зашивание матки (основные принципы) хорошее сопоставление тканей хорошее сопоставление тканей минимальная травматизация ткани матки минимальная травматизация ткани матки исключение чрезмерного сдавливания тканей лигатурами исключение чрезмерного сдавливания тканей лигатурами оптимальное количество швов, наложенных с интервалом не чаще 1-1,5 см оптимальное количество швов, наложенных с интервалом не чаще 1-1,5 см

Виды шовного материала Кетгут Кетгут Викрил (полиглактин 910) Викрил (полиглактин 910)

Виды швов Двухрядный Двухрядный Однорядный Однорядный Непрерывный обвивной Непрерывный обвивной Узловатый Узловатый Непрерывный с дополнительной кооптацией верхнего края раны Непрерывный с дополнительной кооптацией верхнего края раны

Двухрядный шов на матке

Однорядный непрерывный шов с дополнительной кооптацией верхнего края раны Б)1Б)1 Стенка матки Стенка матки А)

Однорядный шов

Двухрядный шов

Однорядный непрерывный шов с дополнительной кооптацией верхнего края раны

Реституция миометрия

Субституция миометрия

Осложнения кесарева сечения Интраоперационные осложнения Интраоперационные осложнения Послеоперационные осложнения Послеоперационные осложнения Анестезиологические осложнения Анестезиологические осложнения

Интраоперационные осложнения Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки Кровотечение из сосудов передней брюшной стенки Травматическое расслоение нижнего сегмента, дополнительный надрыв, продолжающийся книзу в сторону задней стенки мочевого пузыря, ранение маточных венозных сплетений, маточных сосудистых пучков. Травматическое расслоение нижнего сегмента, дополнительный надрыв, продолжающийся книзу в сторону задней стенки мочевого пузыря, ранение маточных венозных сплетений, маточных сосудистых пучков. Маточное кровотечение вследствие гипо- атонического состояния матки. Маточное кровотечение вследствие гипо- атонического состояния матки. Ранения соседних органов. Ранения соседних органов. Травма новорожденного скальпелем Травма новорожденного скальпелем

Послеоперационные осложнения геморрагические, геморрагические, тромбоэмболические, тромбоэмболические, гнойно-септические, гнойно-септические, связанные с ранением соседних органов связанные с ранением соседних органов

Лигатуры в области рубца

Полип эндометрия

Разрастание соединительной ткани