Тема:Стандарты и алгоритмы мероприятий при чуме Факультет: ОЗ Курс: 5 Группа: р Выполнила: Ахмедова З. А. Проверила: С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ Алматы 2014

План : Определение чумы Этиология Исторический аспект чумы Эпидемиология Патогенез Клиника Профилактические и противоэпидемические мероприятия Эпидемиологический надзор

Определение ( А 20) Чума – зоонозная природно очаговая особо опасная гарантийная ( конвекционная) острая инфекционная болезнь, с разнообразными механизмами и путями передачи возбудителя,характеризующаяся тяжелой общей интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатической системы, ЖКТ, кожи, легких, при септицемии – развитием первичной, при реализации аспирационного механизма заражения- вторичной пневмонии, приводящей к летальному исходу ( при отсутствии несвоевременной и неадекватной эти о патогенетической терапии).

Этиология Возбудитель - чумная палочка (Yersinia pestis) принадлежит к роду семейства Brucellaceae; размер ее 0,5-1,5 мкм, неподвижная, не образует капсул и спор, грамотрицательная, концы палочек окрашиваются гораздо интенсивнее средней части (биполярность). Хорошо растет, но медленно на обычных питательных средах, оптимум роста 28 оС. Возбудитель является факультативным внутриклеточным паразитом. Его высокая вирулентность опосредуется V и W-антигенами, обеспечивающими резистентность микроорганизма внутриклеточному фагоцитарному уничтожению. Кроме того, фракция I (капсульный антиген) частично защищает микроб от фагоцитоза полиморфно-ядерными лейкоцитами. К другим факторам вирулентности, также ответственным за патогенез заболевания, относятся пестицид, фибринолизин, коагулаза и липополисахарозный эндотоксин. У возбудителя не установлено отдельных серотипов, но биотипы antigua, orientalis и mediaevalis имеют определенное географическое распространение. Доказана возможность генных перестроек, ведущих к утрате или восстановлению вирулентности возбудителя чумы. Микроб относительно устойчив к высыханию и может в течение многих месяцев сохранять жизнеспособность в холодных сырых условиях, в таких, как почва звериных нор. Из клинического материала в последнее время были выделены стрептомицина- и тетрациклиноустойчивые штаммы. Возбудиель сохраняет свою жизнедеятельность в течение 4 мес. При t 22 С, гибнет при 50-70С через 30 мин, при 100 С- через 1 мин.

Морфологические свойства Y.pestis Короткие грамотрицательные палочки овоидной формы Биполярно окрашиваются ( по Леффлеру или Романовскому - Гимзе ) Неподвижые, имеют нежную капсулу Спор не образуют Y.pestis, окраска по Леффлеру ( метиленовым синим ) Y. р estis в мазке крови.

Культуральные свойства Факультативный анаэроб Оптимальная температура его роста 28° С Растет на простых питательных средах Колонии – « кружевной платочек »

Антигены Y.pestis Антигенная структура сложна, известно 30 антигенов ; Антигенными свойствами обладают структуры клетки и продуцируемые белки ; Наибольшее значение в диагностике имеют : О - антиген = ЛПС наружной мембраны ( имеет общие детерминанты с энтеробактериями ) видовой специфический капсульный антиген « мышиный » токсин

Факторы патогенности Y.pestis Адгезии – пили, структуры наружной мембраны Инвазивные – фибринолизин, нейраминидаза, пестицид, аминопептидаза Антифагоцитарные – капсула, рН 6- антиген, V- и W- антигены, супероксиддисмутаза Токсины – эндотоксин ( высвобождается при гибели клетки ), « мышиный токсин »( белковой природы, с типичной АВ - структурой ; блокирует функции клеточных митохондрий печени и сердца, а также вызывает образование тромбов )

История чумы В истории человечества опустошительные эпидемии чумы оставили в памяти людей представление об этой болезни как о страшном бедствии, превосходящем по нанесенному ущербу губительные для цивилизаций прошлого последствия малярии или эпидемий сыпного тифа, « косившего » целые армии. Один из самых удивительных фактов в истории эпидемий чумы - это возобновление их на огромных территориях после длительных промежутков (столетий) относительного благополучия. Три самых страшных пандемии чумы разделены периодами в 800 и 500 лет. Некоторые специалисты считают, что первые исторические упоминания о чуме содержатся в пятой и шестой главах Первой Книги Царств, где описывается эпидемия, в которой филистимляне были поражены « наростами ». Эти же авторы допускают, что « наросты » означают чумные бубоны, а « пять наростов золотых и пять мышей золотых », потребовавшихся от филистимлян, говорят о том, что уже в древности, вероятно, догадывались о связи чумы с грызунами. Принято считать, что философ и врач Сушрута, живший в Индии в 5 в. н.э., тоже знал о связи эпидемий чумы с грызунами.

Пандемии и эпидемии. В истории чумы известны три колоссальные пандемии.Первая «Юстинианова чума», выйдя из Египта, опустошила почти все страны Средиземноморья и держалась около 60 лет. В разгар эпидемии в 542 г. только в Константинополе ежедневно умирали тысячи человек.Вторая и самая зловещая в истории Европы «чёрная смерть» середины XIV в. Пришедшая из Азии «чёрная смерть» в Европе унесла треть населения. В году бушевала бубонная чума, жертвами её стали 25 миллионов человек. В предисловии к «Декамерону» Боккаччо оставил описание её ужасов.В средневековой Западной Европе весь мусор, пищевые отходы и фекалии горожане выбрасывали прямо на улицы; узкие и кривые, они были недоступны для лучей солнца. В дождливую погоду улицы превращались в непроходимые болота, а в жаркий день в городе было трудно дышать из-за едкой и зловонной пыли. Вот что говорит Альберти о Сиене, которая «много теряет … из-за отсутствия клоак. Именно поэтому весь город издаёт зловоние не только в первую и последнюю ночную стражу, когда сосуды с накопившимися нечистотами выливаются в окна, но и в другие часы бывает отвратителен и сильно загрязнён». Понятно, что в таких условиях повальные болезни не прекращались, а во время эпидемий чумы, холеры и оспы именно в городах была самая высокая смертность.Третья пандемия чумы, начавшаяся в 1855 г. в китайской провинции Юньнань. В основном она проходила в Китае и Индии (в Индии погибло более 6 млн человек), но эхом отразилась в XX веке на Азорских островах и в Южной Америке.

Эпидемиология чумы Основные источники инфекции – 1) Грызуны, пути передачи : – трансмиссивный через укусы инфицированных блох - контактный - алиментарный 2) Люди, больные легочной формой чумы, путь передачи : - воздушно - капельный

Главными переносчиками возбудителей инфекции являются грызуны

Эпидемиология чумы

Клинические формы чумы Кожная, бубонная, кожно - бубонная Первично - септическая, вторично - септическая Первично - легочная, вторично - легочная Кишечная форма ( очень редко ) Чумной бубон Септическая форма

Патогенез Клиническая картина и патогенез зависят от входных ворот инфекции ; После адгезии возбудитель очень быстро размножается ; бактерии в большом количестве вырабатывают факторы проницаемости ( нейраминидаза, фибринолизин, пестицид ), антифагины, подавляющие фагоцитоз (F1, HMWPs, V/W-Ar, РН 6- Аг ), что способствует быстрому и массивному лимфогенному и гематогенному диссеминированною прежде всего в органы мононуклеарно - фагоцитарной системы с её последующей активизацией. Массивная антигенемия, выброс медиаторов воспаления, в том числе и шокогенных цитокинов, ведёт к развитию микроциркуляторных нарушений, ДВС - синдрома с последующим исходом в инфекционно - токсический шок.

Инкубационный период : от нескольких часов до 36 дней. Наиболее распространённые формы чумы бубонная и лёгочная. Раньше смертность при бубонной форме чумы достигала 95 %, при лёгочной %. В настоящее время при правильном лечении смертность составляет 510 %

Актуальность проблемы Ежегодно число заболевших чумой составляет около 2,5 тысяч человек, причём без тенденции к снижению. Согласно имеющимся данным, по информации Всемирной организации здравоохранения с 1989 по 2004 год было зафиксировано около сорока тысяч случаев в 24 странах, причём летальность составила около семи процентов от числа заболевших. В ряде стран Азии (Казахстан, Китай, Монголия и Вьетнам), Африки (Конго [16], Танзания и Мадагаскар), Западном полушарии (США, Перу) случаи инфицирования людей регистрируются практически ежегодно. [17]Всемирной организации здравоохранения [16] [17] При этом на территории России случаи заболевания чумой не зафиксированы с 1979 года, хотя ежегодно на территории природных очагов (общей площадью более 253 тыс. кв. км) под риском заражения находится свыше 20 тыс. человек. В России с 2001 по 2006 год зафиксировано 752 штамма возбудителя чумы. В данный момент наиболее активные природные очаги расположены на территориях Астраханской области, Кабардино-Балкарской и Карачаево- Черкесской республик, республик Алтай, Дагестан, Калмыкия, Тыва. Особую тревогу вызывает отсутствие систематического наблюдения за активностью очагов, расположенных в Ингушской и Чеченской Республиках. [18] [18] Для России ситуация осложняется ежегодным выявлением новых заболевших в сопредельных с Россией государствах (Казахстан, Монголия, Китай), завозом через транспортные и торговые потоки из стран юго- восточной Азии специфического переносчика чумы блох Xenopsylla cheopis. [18]Xenopsylla cheopis [18] В то же время в годах в Республике Казахстан зарегистрированы 7 случаев заболевания чумой (с одним летальным исходом), в Монголии 23 (3 летальных исхода), в Китае в годах заболело 109 человек (9 летальных исходов). Прогноз эпизоотической и эпидемической ситуации в сопредельных с Российской Федерацией природных очагах Республики Казахстан, КНР и Монголии остаётся неблагоприятным. Летом 2009 года в Хайнань-Тибетском автономном округе был закрыт на карантин город Цзыкэтань, так как в нём была выявлена вспышка лёгочной чумы, от которой умерло несколько человек. [19][20]2009 года Хайнань-Тибетском автономном округе карантин Цзыкэтаньлёгочной чумы [19][20] В декабре 2013 года на Мадагаскаре вспыхнула эпидемия чумы. Она распространилась в пяти районах из 112. На 13 декабря заболели 89 человек. Из них 39 скончались [.Мадагаскаре

Континенты и страны Всего в мире (1) 2303 (169)1895 (136)2271 (179)2418 (155)2686 (136)985 (72)31 (1)335 (56) Африка (156)1855 (134)2225 (176)2310 (150)2649 (132)940 (67)12 (1)333 (56) Алжир 11(0) 00004(1)0 Замбия (2)34(0)0 Дем.респ.Конго 798(?)1092(?) 1042(58)1434(99)1789(119)966(47)1962(52)618(27) Ливия (1)23(7) Мадагаскар (98)421(35)412(51)583(71)535(71)289(38)5(1)310(49) Танзания 19(0) 00059(1)74(4)2(0)7(0) Уганда 60(0)24(0) 0024(6)277(29)40(4)26(1) Малави 92(0) Мозамбик 45(0)31(0) Азия 9929(1) 36 (12)16 (2)475 (3)6 (3)12 (3)00 Индия 16(0) 8(3)00000 Индонезия 1(0)2(0) 7(0)11(0)4(0)71(1)3(0)0 КНР68(0)13(0) 21(9)5(2)02(1)2(2)12(3) Монголия 6(0)10(0) 0002(1)1(1)0 Казахстан 4(1) Вьетнам 8(0) Америка (1)2442 (3)33 (2)31 (1)33 (2)192 (0) Перу 9(0)198(0) 8(0)16(0)25(1)26(0)28(1)25(0)17(0) США2(0)1(0) 3(1)8(0)17(2)7(2)3(0)8(2)2(0) Таблица. Заболевания людей чумой, число больных (и умерших), зарегистрированных в мире, гг.

Микробиологическая диагностика чумы Исследуемый материал : пунктат из бубонов и карбункулов, отделяемое язв, мокрота и слизь из ротоглотки, кровь Методы лабораторной диагностики : Экспресс - метод – иммунофлуоресцентный прямой Микроскопический ( бактериоскопический ) Бактериологический Серологический ( ИФА, РНГА, РСК с парными сыворотками ) Биологический Молекулярно - генетический ( ПЦР )

Иммунофлуоресцентный метод

Бактериологический метод Идентификация проводится по следующим свойствам : - морфологическим - культуральным - биохимическим - серологическим - чувствительности к чумному бактериофагу - патогенности для животным

Серологические реакции в диагностике чумы Применяют для выявления антигенов Y.pestis в исследуемом материале используют реакции - ИФА, РНАТ, РОНГА, ИФА, МИФ. Антитела в сыворотке крови выявляют в РНГА и ИФА для установления ретроспективного диагноза, а также при обследовании грызунов и природных очагах чумы

Молекулярно - генетический метод - ПЦР Результат ПЦР получают через 5-6 часов. При положительном результате – наличии специфической ДНК чумного микроба – подтверждает предварительный диагноз чумы. Окончательное подтверждение чумной этиологии болезни делается только при выделении чистой культуры Y.pestis и ее идентификации.

Стандартное определение случая Чумы Предположение на случай Вероятный случай Подтвержденный случай При язвенно-кожной бубонной формах: Заболевание, характеризующееся острым тяжелым течением, сопровождающееся высокой лихорадкой, и выраженной интоксикацией, и наличие одного или обоих из синдромов: Болезненный первичный кожный аффект, находящийся на одном из следующих этапах развития: Папула, пустула, язва. Бубон( лимфаденит, периаденит) При ангинозно -бубонной форме и др. формах: Тяжелая, обычно односторонняя гнойно- некротическая ангина Шейный бубон. При абдоминальной форме: Лихорадка, боль в животе, рвота с кровью При легочной форме Кашель в начале сухой, затем с мокротой, боль в груди, кровь в мокроте, отек легких При септицемической форме : Острое и очень тяжелое течения заболевания, высокая лихорадка, При всех формах чумы Заболевание соответствующее предположению на чуму Проживание или пребывание в течение 6 дней до заболевани на территории природных очагов или странах, эндемичных по чуме. и, как минимум, несколько из следующих: Укусы блох, клещей, диких животных,( грызунов) носителей чумы Контакт с больными Охота, добыча, и разделка промысловых животных Прирезка и разделка больного верблюдов Земляные работы на территории нор грызунов Контакт с больным с пневмонией или трупом человека Работа в специализированных медицинских учреждениях- инфекционном госпитале, лаборатории, прозектуре. Эпидемиологическая связь с подтвержденным случаем чумы. Заболевание, соответствующее предположению и вероятному случаю, и наличие хотя бы одного из следующего: Выделение Y. pestis из содержимого бубонов, пустул, отделяемого язв, крови., мокроты, испражнений Положительный результат ПЦР Положительный результат ИФА Как минимум, 4-х кратное увеличение титра антител к F1 антигену. Специфическому для возбудтиеля, установленное РПГА с парными сыворотками

Профилактика чумы проводится в двух направлениях: предупреждение завоза чумы из-за рубежа и профилактика заболеваний в природных очагах чумы. В целях предупреждения завоза чумы из-за рубежа проводится комплекс мер, предусматриваемый правилами санитарной охраны территории.санитарной охраны территории К основным мероприятиям в природных очагах Ч: относятся: наблюдение за грызунами с целью своевременного обнаружения чумных эпизоотии среди них (изучение численности, сбор павших грызунов и их бактериологическое исследование); истребление грызунов как в полевых стациях, так и в портах, на железнодорожных станциях и пр.; своевременное выявление возможных заболеваний чумой среди людей; эпизоотии

Специфическая профилактика и лечение Вакцина чумная (Vaccine plague) - вакцина чумная живая сухая представляет собой взвесь живых бактерий вакцинного штамма чумного микроба ЕВ Форма выпуска : лиофилизат для приготовления раствора для подкожного, внутрикожного, накожного скарификационного и ингаляционного введения ( флаконы ) 2 мл Применяется поэпидпоказаниям Иммунитет на 1 год Лечение : антибиотики группы тетрациклина, левомицетин, ампициллин

Система мероприятий в очаге складывается из следующих элементов. Больных чумой обязательно госпитализируют в противочумный стационар, который развертывается на месте появления заболеваний. При невозможности немедленного помещения в стационар должна быть изыскана возможность изоляции больного от окружающих лиц. Специфическое лечение следует начинать немедленно. Лица, которые соприкасались с больным, зараженными вещами, трупом, изолируются. Лица, контактировавшие с больным легочной чумой, изолируются индивидуально. Для лиц, контактировавших с больными, обязательно специфическое профилактическое лечение. На населенный пункт, где зарегистрировано заболевание, карантин (запрещение въезда и выезда) накладывается в том случае, если нет полной уверенности в выявлении и изоляции всех больных и контактировавших с ними; проводится обсервация населения (систематическое наблюдение за состоянием здоровья жителей населенного пункта, где имело место заболевание), а также дезинфекция, дезинсекция и дератизация в очаге заболевания. Эпидемиологические мероприятия в очаге

1- е звено эпидемического процесса 1- е звено эпидемического процесса Больной, приехавший из зон эндемичных по чуме или с противочумных станций с геморрагиями и кровавой мокротой пневмонии при выраженной лимфаденопатии.Изоляция всего отделения, где выявлен больной.Сообщение главному врачу, срочное извещение в СЭС.Проведение дополнительных анализов для подтверждение диагноза.Лечение стрептомицин.

2- е звено эпидемического процесса Проведение противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции: дератизация животных-источника инфекции.Установление объема карантинных мероприятий Проведение разъяснительных работ населению о первых признаков чумы повышение температуры.Передвижная лаборатория противочумной станции.Прослеживание данной территории на протяжении максимального инкубационного периода (если есть возможность двух инкубационных).

3- е звено эпидемического процесса Выявление лиц, контактирующих с больным или с источником инфекции, если такой имеется.Выявление восприимчивых. Изоляция всех остро температурящих от других больных чумой в отдельную палату или за ширму Защита контактирующих, в том числе и мед персонала от возможного заражения противочумный костюм. При первичном обследование при легочной форме есть необходимость обработать себе раствором стрептомицина слизистые глаз, рта и носа.

Эпидемиологический надзор Действенным эпидемиологическим надзором достигается своевременная локализация очагов чумы людей в случае их заражения в природе, препятствующая эпидемическому распространению инфекции. Основные мероприятия эпидемиологического надзора при чуме: Наблюдение за здоровьем населения Мониторинг за эпидемиологической ситуацией Консультативно- методическая работа Конроль выполнения планов профилактических мероприятий при чуме Анализ и контроль качества профилактических мероприятий

Список литературы : 1) 1) 3) Амиреев С. А, Муминов Т. А « Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных заболеваниях » 2 том,2007 г. Н. Д Зуев, Ю. В Яфаева « Эпидемиология »

Благодарю за внимания !!!