Тема: Стандарты и алгоритмы мероприятий при ботулизме. Факультет: ОЗ Курс: 4 Группа: р Выполнила: Ахмедова З. А. Проверила: С.Ж.АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА КАФЕДРА ЭПИДЕМИОЛОГИИ Алматы 2014

План 1. Определение 2. Историческая справка 3. Этиология 4. Эпидемиология 5. Актуальность проблемы 6. Заболеваемость 7. Стандартное определение случая ботулизма 5. Патогенез 6. Клиническая картина 7. Диагностика 8. Лечение 9. Алгоритм санитарного и эпидемиологического надзора и профилактика ботулизма

Ботулизм - острая сапронозная инфекционная болезнь с фекально- оральным механизмам передачи из группы пищевых токсикоинфекций,сопровождающаяся поражением ботулотоксином нервной системы, протекающая с преобладанием офтальмологического и бульбарного синдромов в виде парезов и параличей поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры

установить какую-либо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удаётся возникает у детей преимущественно до 6 месяцев, при инфицировании их спорами Clostridium botulinum. заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Clostridium botulinum и последующего токсинообразования. Ботулизмдетскоговозраста Раневой ботулизм Ботулизм неуточнённо й природы Ботулизм Пищевой ботулизм

Краткие исторические сведения Под названиями аллантиазис (от гр. allantiksa - колбаса), ихтиозизм (от гр. ichtis - рыба) заболевание известно с XVIII века, когда были зарегистрированы случаи отравления рыбой и кровяной колбасой. Термин «ботулизм» (от лат. botulus - колбаса) ввёл бельгийский бактериолог Э. Ван- Эрменгем (1896), выделивший возбудитель из кишечника погибшего больного. Вместе с тем ещё в IX-X веках в Византии, а несколько позже в Германии наблюдали случаи заболевания, связанные с употреблением кровяной колбасы. В 1818 г. в России описано нервно- паралитическое заболевание, связанное с употреблением в пищу копчёной рыбы

Возбудитель - подвижная грамположительная, строго анаэробная спорообразующая бактерия Clostridium botulinum. В мазках имеет вид палочек с закруглёнными концами, располагающихся беспорядочными скоплениями или небольшими цепочками. В неблагоприятных условиях образует суп терминальные и терминальные споры, в виде которых и сохраняется в окружающей среде. В высушенном состоянии споры могут сохранять жизнеспособность десятилетиями. Известно 8 сероваров ботулизма - А, В, Са 2beta, D, E, F, G, однако в патологии человека доминируют серовары А, В, Е и F. Оптимальный рост клостридий и токсинообразование происходят в анаэробных условиях при температуре 35 °С. Вегетативные формы бактерий погибают при 80 °С в течение 30 мин, при кипячении - в течение 5 мин. Споры выдерживают кипячение продолжительностью более 30 мин и разрушаются только при автоклавировании. Токсин быстро разрушается при кипячении, устойчив к действию пепсина и трипсина, выдерживает высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушается в продуктах, содержащих различные специи. Присутствие ботулотоксина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств. Ботулотоксин является одним из самых сильных биологических ядов.

Резервуар и источники инфекции - почва, дикие и синантропные животные, водоплавающие птицы, рыбы и человек. Возбудитель ботулизма обитает в кишечнике коров, лошадей, свиней, кроликов, крыс, норок, кур, диких водоплавающих птиц и многих других представителей животного мира. При этом носительство возбудителей обычно не причиняет животным видимого вреда. Больной человек не представляет эпидемиологической опасности для окружающих лиц. Из организма заражённых животных (или человека) бактерии выделяются с фекалиями и попадают в почву, воду, корм скота и т.п. Загрязнение различных элементов внешней среды может вызываться также при разложении трупов грызунов и птиц, погибших от ботулизма.

Механизм передачи - фекально-оральный. Основная причина заболевания - употребление в пищу продуктов домашнего консервирования, наиболее часто овощей и грибов, а также колбасы, ветчины, копчёной и солёной рыбы контаминированных клостридиями. Практически все пищевые продукты, загрязнённые почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры возбудителей ботулизма. Однако заболевание может возникнуть только при употреблении продуктов, хранившихся в анаэробных условиях (консервы, приготовленные в домашних условиях). Значительно реже встречают раневой ботулизм и ботулизм новорождённых, возникающий у последних при попадании клостридий в кишечник и продукции ими токсина. При травмах в размозжённых, некротизированных тканях, лишённых доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходит прорастание спор и аккумуляция ботулотоксина. Токсин хорошо всасывается не только со слизистой оболочки ЖКТ, но и со слизистых оболочек глаз и верхних дыхательных путей, что представляет большую опасность в случае использования аэрозоля токсина в качестве биологического оружия. Пути заражения- Алиментарный, воздушно-пылевой, раневой, внутрибольничный

Консервированные продукты Продукты длительного хранения

Патогенез отдельных симптомов и синдромов при ботулизме Симптомы Патогенез Нарушение дыхания (частое, поверхностное) Парез Парез мышц диафрагмы, брюшного пресса, межрёберных мышц, гипоксиядиафрагмыгипоксия Мышечная слабость, парезы, параличи парезы параличи Нарушение передачи нервных импульсов, гипоксия, метаболические нарушения метаболические Тахикардия Тахикардия, повышение АДАД Гипоксия, повышение активности симпатико- адреналовой системы (увеличение содержания катехоламинов)катехоламинов Сухость во рту, нарушение глотания, гнусавость голоса, ограничение движения языка Поражение ядер V, IX, XII черепных нервов черепных нервов Нарушение конвергенции, птоз, диплопияптоздиплопия Поражение ядер III, IV черепных нервов Широкие зрачки, нарушение зрения, аккомодации Поражение n.m.ciliares Амимия Поражение лицевого нерва лицевого нерва Вздутие живота, запор Угнетение функции блуждающего нерва, увеличение содержания катехоламинов блуждающего нерва Рвота Рвота, одно- или двукратное послабление стула в начальный период Местное действие ботулотоксина, действие другой флоры, содержащейся в продукте Задержка мочеиспускания Поражение вегетативной нервной системы, преобладание симпатической активности, снижение тонуса мочевого пузыря мочевого пузыря Бледность кожи Сужение капилляров кожи капилляров

головная боль, нарушение глотания, расширение зрачков, двоение предметов, глухота. Очень часто (4060%) болезнь заканчивается летальным исходом. - общая слабость, расстройство ЖКТ, сухость во рту, незначительная головная боль. Инкубационный период длится от 2-3 часов до 10 суток. Первоначальные признаки:

Инкубационный период ботулизма. В большинстве случаев бывает коротким и составляет 4-6 ч. Однако в редких случаях он может удлиняться до 7-10 дней. Это вызывает необходимость в течение 10 сут наблюдать за состоянием здоровья всех лиц, употреблявших в пищу продукт, послуживший причиной возникновения первого случая заболевания. Начальный период. Симптоматика болезни может быть нечёткой, похожей на ряд других заболеваний, что затрудняет возможности ранней диагностики. По характеру основных клинических проявлений ботулизма в начальный период условно можно выделить следующие варианты. Гастроэнтеритический вариант. Возникают боли в эпигастральной области схваткообразного характера, возможны однократная или двукратная рвота съеденной пищей, послабление стула. Заболевание напоминает проявления пищевой токсикоинфекции. Вместе с этим следует учитывать, что при ботулизме не бывает выраженного повышения температуры тела и развивается сильная сухость слизистых оболочек ротовой полости, которую нельзя объяснить незначительной потерей жидкости. Частым симптомом в этот период является затруднение прохождения пищи по пищеводу («комок в горле»). «Глазной» вариант. Проявляется расстройствами зрения - появлением тумана, сетки, «мушек» перед глазами, теряется чёткость контуров предметов. В некоторых случаях развивается «острая дальнозоркость», корригируемая плюсовыми линзами. Вариант острой дыхательной недостаточности. Наиболее опасный вариант ботулизма с молниеносным развитием острой дыхательной недостаточности (одышка, цианоз, тахикардия, патологические типы дыхания). Смерть пациента может развиться через 3-4 ч.

Ботулизм регистрируют в виде спорадических и групповых заболеваний; часто случаи заболевания имеют семейный характер в результате употребления в пищу заражённых продуктов домашнего приготовления. На их долю приходится порядка 38% всех случаев заболевания. Для ботулизма не характерна строго выраженная сезонность. Следует отметить, что ботулизм, обусловленный употреблением продуктов питания, изготовленных в промышленных условиях, практически исчез. В Украине чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего приготовления, копчёной или вяленой рыбы, в европейских странах - мясных и колбасных изделий, в США - бобовых консервов. Определена связь между типовой структурой возбудителей и характером факторов передачи. В последние годы отмечают тенденцию к росту заболеваемости, смертности и числа вспышек, что обусловлено возрастающими темпами и стихийностью консервирования разнообразных видов продуктов в домашних условиях. Наиболее часто заболевание регистрируют среди лиц лет.

Возбудитель ботулизма широко распространен в южных регионах Казахстана, в т.ч. на территории г. Алматы, обнаруживается в почве и, как следствие, на продуктах, которые могут контактировать с почвой (овощи, ягоды, фрукты, грибы), а также в рыбе, мясе, колбасных изделиях домашнего копчения. При некачественной очистке и обработке указанных продуктов питания, неполноценной термической обработке, возбудитель ботулизма попадает в консервы, где в анаэробных условиях, нередко при недостаточном количестве соли, кислот и других консервантов, начинает активно размножаться, выделяя ботулотоксин. По данным статистического кабинета ГКИБ г.Алматы за период с 2004 по 2011 гг. зарегистрировано 64 случая ботулизма, наибольшее число случаев заболевания отметилось в 2005 г. (13) и в 2010 г. (10), летальных случаев 3: 2 в 2005 и 1 в 2006 гг. Анализ заболеваемости ботулизмом за представленный период свидетельствует, что заболевание регистрируется в виде спорадических случаев от 3 до 13 заболевших в год. Данные цифры отражают истинную заболеваемость, так как ГКИБ является единственной инфекционной больницей в городе. В республике в 1 квартале 2011 года в сравнении с аналогичным периодом 2010 года отмечено снижение уровня заболеваемости ботулизмом в 7,3 раза

При ботулизме наблюдают фатальное развитие пневмоний, прежде всего вследствие уменьшения у больных объёма внешнего дыхания. Вместе с тем превентивное назначение антибиотиков при ботулизме не предотвращает наступление этого осложнения. Наиболее грозные осложнения, нередко ведущие к летальному исходу, - дыхательные расстройства, которые могут наступить в любой период ботулизма. В начальную стадию их отличают учащение дыхания до 40 в минуту, двигательное беспокойство больного, втягивание межрёберных промежутков, паралич диафрагмы, вовлечение в процесс дыхания плечевой мускулатуры. Уже в эту стадию необходимо перевести больного на ИВЛ. При введении гетерогенной противоботулинической сыворотки может развиться анафилактический шок, а в более поздние сроки (на й день после её использования) - сывороточная болезнь. В последнее время появился ряд сообщений о достаточно часто возникающем миокардите в качестве осложнения ботулизма. Его течение по клиническим проявлениям и прогноз сходны с миокардитом при дифтерии.

Кровь рвотные массы и промывные воды желудка остатки пищевых продуктов испражнения Для исследования берут: Проведение лабораторной диагностики ботулизма направлено на установление наличия в биологических средах собственного бактерий, а также их токсинов. Определение бактерий проводят бактериологическим способом, т.е. путем проведения посева материала на соответсвующие питательные среды (чаще всего, используются пепсин-пептон и среда Китта-Тароцци). Наличие же ботулотоксина определяют путем введения исследуемого материала лабораторным животным (белые мыши).

Исследование проводят на белых мышах. Им внутрибрюшинно вводят жидкость, полученную после центрифугирования сыворотки крови больного в смеси с противоботулинической сывороткой типов А, В, Е.мышахкрови Исследование проходит 4 дня. За это время мыши, не защищённые тем типом антитоксина, которым вызвано заболевание у пациента, погибают. Остаются живыми мыши, которым вводили сыворотку, соответствующую типу токсина, циркулирующего в крови больногоантитоксиназаболеваниетоксина Серологических исследований не проводят, так как заболевание не сопровождается выработкой выраженных титров антител, что связано с незначительной дозой токсина, вызвавшей поражение

Предположение на случай Вероятный случай Подтвержденный случай Острое заболевание не сопровождающееся лихорадкой, и как минимум 5 из следующих признаков,соответствующих симметрическому и нисходящему параличу или парезу Сухость слизистой полости рта, глаз, носа. Нарушение зрения в виде двоения Дизартрия, гнусавость или осиплость Парез глоточных нервов и надгортанника Ограниченное движения языка Дизартрия, дисфония, отсутствия кашлевого толчка и приступы удушья при скоплении слизи под голосовыми связками Маскообразное, амимичное лицо, сглаженность носогубных складок. Отсутствия морщин Головокружение, шаткая походка Паралич дыхательной мускулатуры, нарушения дыхания,острая дыхательная недостаточность Заболевание, соответствующее предположению на ботулизм, и как минимум один из нижеперечисленных эпидемиологиеских признаков Употребление в пищу в период от нескольких часов до 7 суток до начала заболевания одного из следующих продуктов домашнего приготовления: Овощные, мясные, рыбные консервы Маринованные грибы Копченная рыба, домашнего приготовления Колбасы или окорочка домашнего приготовления Появления симптомов ботулизма чеоез неделю после рваных, колотых, резаных, огнестрельных, ран или хирургических вмешательств Наличие эпидемиологической связи с подтвержденным случаем ботулизма. Заболевание, соответствующее вероятному случаю и как минимум одно из следующего: Выявление ботулинического токсина в сыворотке крови. пробе кала, промывных водах, рвотных массах, отделяемого ран или продукта, явившего вероятной причиной заболевания в тесте биопроба на мышах Положительный результат исследований в ПЦР проб стула. Содержимого желудка, отделяемого ран.

Алгоритм лечения больных Алгоритм интенсивной терапии больных ботулизмом включает промывание желудка для удаления остатков токсина из желудка;желудкатоксина кишечный диализкишечный диализ (5 % раствором соды);соды антитоксическая сывороткаантитоксическая сыворотка (тип А, С, Е по ME, тип В ME); парентеральное введение инфузионных сред с целью дезинтоксикации, коррекции водно- электролитных и белковых нарушений; антибактериальная терапия; гипербарическая оксигенациягипербарическая оксигенация как средство устранения гипоксии;гипоксии лечение осложнений.

Также в лечении ботулизма используют антибиотикотерапию. Её назначают для профилактики и лечения воспалительных процессов, вызванных возбудителем ботулизма, попавшем в кишечник, а также для предотвращения частых осложнений (пневмония, цистит). Если не нарушено глотание, то назначают левомицетин по 0,5 грамм 4 раза в сутки в течение 5 дней илиампициллин по 0,751 грамм в сутки. Курс лечения около недели, но если снова возникает необходимость в антибиотикотерапии, то принимать те антибиотики, которые больной получал в первые дни заболевания, не следует. Следует отметить, что назначение антибиотиков может привести к дисбактериозу кишечника со всеми его осложнениями. Терапевтическая роль антибиотиков при раневом ботулизме не ясна. По данным M. Merson (1973), локальное, оральное и внутримышечное введение антибиотиков не предотвратило заболевание ни в одном из 9 описанных автором случаев Но главную роль в лечении ботулизма играет антитоксическая сыворотка.воспалительных процессовкишечникпневмонияциститглотаниелевомицетинампициллиндисбактериозу

Антитоксическая сыворотка Антитоксические сыворотки Антитоксические сыворотки получают иммунизацией лошадей возрастающими дозами анатоксинов. В практике производства антитоксических сывороток широко используют хлористый кальций, алюмокалиевые квасцы, адъюванты типа Фрейда, тапиока. Антитоксические сыворотки выпускают с определённым содержанием антитоксинов, измеряемым в международных единицах (МЕ), принятых ВОЗ. За 1 МЕ принимается то минимальное количество сыворотки, которое способно нейтрализовать определённую дозу токсина. Действие сывороток сводится к нейтрализации токсинов, вырабатываемых возбудителем. Титрование антитоксических сывороток может проводиться тремя методами Эрлиха, Ремера, Рамона. Лечебный эффект сыворотки заключается в образовании нетоксичного комплекса токсин антитело при непосредственном контакте между свободно циркулирующем в крови больного ботулотоксином и сывороточными антителамилошадейанатоксиновкальцийквасцыадъюванты МЕВОЗтоксинаантитело

Установление этиологии ботулизма, изучение биологических свойств возбудителей, их распространения в природе, выявление путей инфициирование различных объектов в частности консервированных продуктов, позволяют осуществлять целенаправленные мероприятия по профилактике ботулизма. Соблюдение санитарно-гигиенических правил при обработке, транспортировке, технологии приготовления, хранении пищевого сырья, продуктов питания для людей и кормов для животных является важным профилактическим мероприятием. Необходимо проводить широкую санитарно- просветительскую работусреди населения о правилах копчения и консервированияразличных продуктов в домашних условиях. Обязательная вакцинопрофилактика не проводится. В отдельных случаях могут быть использованы поливалентные анатоксины для активной иммунизации людей и животных.

Цель Оценка санитарного состояния и соблюдение технологического процесса изготовления пищевых продуктов, готовых к употреблению ( овощных, мясных, фруктовых, рыбной и мясной продукции, вяленой, копченой рыбы) и проведение среди населения адресной пропаганды по соблюдению правил консервирования продуктов в домашних условиях. Мероприятия Бактериологический контроль пищевого сырья, применяемого при приготовлении мясных, рыбных и овощных консервов, слежение за соблюдением режима их стерилизации; санитарный контроль за хранением, продажей в торговой сети консервов, их внешний вид и сроки реализации. Анализ заболеваемости ботулизмом с учетом типа пищевого продукта, принадлежности, сроков и места изготовления. Строжайший контроль за соблюдением санитарных и технологических правил консервирования, транспортировки. Хранения пищевых продуктов. Адресная пропаганда и разъяснение среди населления правил заготовки и консервирования продуктов

Мероприятия в эпидемическом очаге Госпитализацию больного проводят по клиническим показаниям. Выписывать переболевших из стационара рекомендовано не раньше чем через 7-10 дней после клинического выздоровления. При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному исследованию, а употреблявшие их лица - медицинскому наблюдению в течение сут. Целесообразно внутримышечное введение им противоботулинической сыворотки, содержащей по 2000 ME к токсинам А, В и Е, а также назначение энтеросорбентов. Активная иммунизация не нашла широкого применения.

Литература 1.Www/ Botulinum/ 2. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные болезни. Здоров'я, Инфекционные и паразитарные болезни 3. Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях С.А.Амиреев 1 том 2007 г 4.А.А. Воробьев Атлас по медицинской микробиологии, вирусологии и иммунологии. МИА, С.Л. Тимербаева Клиническая жизнь ботулинических токсинов // Атмосфера. Нервные болезни : журнал Клиническая жизнь ботулинических токсинов