Оренбургский областной медицинский колледж геморрой MMXI 1

2 анатомия

3

4 Морганиевые складки Musculus levator ani

ПРИЧИНЫ ПОЯВЛЕНИЯ ГЕМОРРОЯ Геморрой возникает не вдруг. Не может случиться так, что вот однажды утром вы проснулись и – ой! – геморрой. Это процесс постепенный. Малоподвижный образ жизни, длительное пребывание в положении стоя или сидя, хронические запоры, тяжелый физический труд, поднятие тяжестей, злоупотребление алкоголем, острая пища, неправильное питание – все это может провоцировать геморрой 5

СИМПТОМЫ И ТЕЧЕНИЕ Симптомы геморроя Для геморроя традиционно характерны два основных симптома выделение крови и выпадение узлов из анального канала. Ниже эти и другие проявления болезни будут рассмотрены подробнее. Кровотечение во время дефекации или примесь крови в каловых массах Застой крови в геморроидальных узлах ухудшает питание венозных стенок кислородом, кроме того, длительное переполнение кровью растягивает их. В результате стенки узлов истончаются, при этом образуются мелкие эрозии и разрывы, что и приводит к кровотечению. Отличительной чертой кровотечения при геморрое является то, что оно появляется только во время, до или сразу после дефекации. Часто больные впервые замечают пятна крови на белье или туалетной бумаге, иногда она вытекает струйкой в конце дефекации. Геморроидальные кровотечения могут быть довольно интенсивными, что во многих случаях приводит к развитию железодефицитной анемии. Внимание! Выделение крови из ануса может быть проявлением злокачественных новообразований в толстом кишечнике. При появлении этого симптома как можно скорее обратитесь к проктологу для уточнения диагноза! 6

1. Выпадение узлов из прямой кишки Геморроидальные узлы прикреплены к стенкам анального канала соединительными (фиброзными) и мышечными волокнами. Постепенное развитие дистрофических процессов в фиброзно-мышечном каркасе приводит к смещению узлов в сторону анального отверстия, и, в конечном счете, их выпадению. Этому способствует длительное натуживание при дефекации, привычка курить или даже читать в туалете. 2. Ощущение инородного тела, чувство тяжести Больные жалуются на неприятное ощущение инородного тела в заднем проходе, тяжести в паху при ходьбе. Все эти симптомы объясняются набуханием переполненных кровью геморроидальных узлов 3. Зуд и жжение в области заднего прохода Зуд и жжение являются проявлением эрозии стенок геморроидальных узлов. Кроме того, незначительные выделения крови приводят к раздражению слизистой оболочки и кожи ануса. 4. Боль при дефекации, ходьбе и в положении сидя Это характерные симптомы начинающегося приступа острого геморроя, т.е. ущемления геморроидального узла. Поскольку вокруг анального отверстия расположено большое количество рецепторов, болевые ощущения могут быть очень сильными. Распирающая боль в заднем проходе усиливается при ходьбе и во время дефекации, а иногда становится нестерпимой, так что больной не в состоянии ни сидеть, ни ходить. 5. Болезненность на ощупь геморроидальных узлов В случае тромбоза или воспаления геморроидальные узлы набухают, становятся плотными и болезненными на ощупь. При внешнем осмотре видны узлы сине-багрового цвета, напоминающие по форме сливу. В поперечнике они могут достигать 2 см. Прикосновение к узлам причиняет острую боль 7

Клиническое течение Хронический геморрой Наиболее частый вариант клинического течения геморроя хронический рецидивирующий процесс. Начинается заболевание с периода предвестников, когда больной отмечает неприятные ощущения в области заднего прохода: чувство дискомфорта, ощущение инородного тела, лёгкий зуд, повышенная влажность. Затем появляются ректальные кровотечения выделение капель или струйки алой крови в конце акта дефекации. Для этого периода, продолжительность которого составляет от нескольких месяцев до нескольких лет, характерны длительные фазы ремиссии, когда жалобы отсутствуют. По этой причине в начальной стадии хронического геморроя больные редко обращаются к врачу. Постепенно заболевание прогрессирует. При дефекации в области заднего прохода появляются боли, усиливающиеся при нарушении режима питания. Кровотечения из заднего прохода во время дефекации становятся постоянными, причём интенсивность их может быть различной от помарок крови до массивных кровопотерь, приводящих к анемии. Постепенное увеличение внутренних геморроидальных узлов приводит к их выпадению из заднего прохода. 8

В зависимости от степени увеличения геморроидальных узлов и развития дистрофического процесса в удерживающем их фиброзно-мышечном каркасе выделяют четыре стадии хронического геморроя. Для первой стадии характерно выделение крови из анального канала без выпадения геморроидальных узлов; На второй стадии геморроидальные узлы выпадают во время дефекации, а по её окончании вправляются самостоятельно; Третья стадия характеризуется тем, что выпадающие во время дефекации узлы приходится вправлять руками; На четвертой стадии развития геморроя узлы выпадают при чихании, кашле, малейшей физической нагрузке. Вправить их в анальный канал не удается. 9

Острый геморрой Как правило, является обострением геморроя хронического. Острый геморрой представляет собой тромбоз или ущемление геморроидальных узлов и проявляется болями в области заднего прохода и промежности, увеличением и уплотнением узлов, выраженным ощущением инородного тела, повышением общей температуры. Различают три степени выраженности острого геморроя. 1. Тромбоз без воспалительного процесса Наружные геморроидальные узлы небольшой величины, тугоэластической консистенции, при прикосновении умеренно болезненны. Характерны жалобы на чувство жжения и зуд, усиливающиеся при дефекации. Может наблюдаться небольшой отёк и покраснение области вокруг анального отверстия. 2. Тромбоз, осложненный воспалением геморроидальных узлов Наблюдается выраженный отёк большей части области вокруг анального отверстия, сильное покраснение кожи. Острая боль в области заднего прохода, особенно при ходьбе и в положении сидя. Пальпация этой области и пальцевое исследование прямой кишки резко болезненны. 3. Тромбоз, осложненный воспалением подкожной клетчатки Вся окружность заднего прохода занята «воспалительной опухолью». Пальпация узлов крайне болезненна, пальцевое исследование по этой причине невозможно. При осмотре видны багровые или синюшно-багровые внутренние геморроидальные узлы, выпавшие из просвета заднепроходного канала. 10

Смешанный острый геморрой 11

Увеличенные наружные геморроидальные узлы с элементами тромбоза 12

Смешанный геморрой - обострение 13

Острый смешанный геморрой 14

Смешанный геморрой с элементами выпадения и некроза слизистой прямой кишки 15

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГЕМОРРОЯ Наиболее совершенными методами диагностики геморроя, позволяющими выявить большинство заболеваний, в том числе и онкологических, на самом раннем этапе и дифференцировать диагноз "геморрой" от других патологий, являются : 1. аноскопия 2. ректороманоскопия. При условии, что исследования проводятся квалифицированным специалистом и на современной аппаратуре, неприятные ощущения сведены к минимуму. Для окончательного подтверждения клинического диагноза врач может назначить дополнительные исследования 1. (колоноскопию, 2. ирригоскопию, 3. копрограмму, 4. анализ кала на скрытую кровь и др.). 16

17 Аноскопия Аноскопия метод инструментального обследования прямой кишки путем осмотра ее внутренней поверхности с помощью специального инструмента - аноскопа, введенного через задний проход. Исследование рассчитано на осмотр анального канала и прямой кишки на глубину до 1214 см. Положение больного такое же, как и при ректороманоскопии. Техника выполнения Аноскоп прост в работе. Безусловным остается правило: перед введением его в анальный канал проводят пальцевое ректальное исследование. Аноскопию можно выполнять при любых положениях обследуемого, но наилучшие условия для осмотра создаются при позиции пациента на спине на гинекологическом кресле. Инструмент вводят круговым движением, легко, без насилия. Исследование обычно не вызывает болевых ощущений. После удаления обтуратора производят необходимые манипуляции, осмотр осуществляют при выведении трубки аноскопа. Исследование аноскопом ампулярного отдела кишки малоинформативно, неудобно, и использовать его для этих целей нецелесообразно. Не следует соблазняться простотой выполнения аноскопии и применять ее как самостоятельный метод эндоскопии прямой кишки во избежание грубых диагностических ошибок. аноскоп

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОРРОЯ Еще лет назад основным радикальным методом лечения геморроя являлось только оперативное лечение. Сегодня же наряду с операцией существует широкий арсенал так называемых безоперационных (малоинвазивных) методов лечения геморроя: 1.склеротерапия, 2. лигирование латексными кольцами, 3. проксимальное лигирование, 4. инфракрасная фотокоагуляция, 5. радиочастотная коагуляция. Их применение позволяет добиться излечения в короткие сроки с минимальным риском осложнений. Преимуществом является простота и безболезненность процедур. Однако их применение наиболее эффективно на ранних стадиях геморроя. В запущенных случаях без операции не обойтись. 18

1. СКЛЕРОТЕРАПИЯ Склеротерапия проводится на начальных стадиях, когда узлы еще не выпадают. В геморроидальные узлы вводят склерозирующее вещество, под действием которого узел постепенно уменьшается. Курс лечения, как правило, проводится в один-два сеанса. 2. ИНФРАКРАСНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ Процедура не травмирующая и безболезненная. Применяется на начальных стадиях заболевания, позволяет лечить небольшие геморроидальные узлы, которые невозможно, например, лигировать. Лечебный эффект достигается путем коагуляции специальным прибором вен, питающих геморроидальный узел, вследствие чего приток крови к нему резко сокращается и он как бы "спадает", возвращаясь в свое первоначальное состояние. 3. ПРОКСИМАЛЬНОЕ ЛИГИРОВАНИЕ Метод заключается в точной локализации геморроидальных артерий, приносящих кровь к патологически измененным геморроидальным узлам и их лигировании (перевязке) под контролем ультразвуковой допплерографии. Прекращение притока крови к геморроидальному узлу вызывает его спадение прямо во время манипуляции. Операция проводится под местной анестезией, занимает минут и не требует госпитализации в стационар. После лечения пациент остается под наблюдением около 1 часа, после чего может уйти домой без сопровождения 4. ЛИГИРОВАНИЕ ЛАТЕКСНЫМИ КОЛЬЦАМИ Это наиболее простая и эффективная методика малоинвазивного лечения внутреннего геморроя 1- 3 стадий. Специальный аппарат подводится к внутреннему геморроидальному узлу. Последний путем вакуумирования втягивается в камеру аппарата и на основание узла сбрасывается латексное кольцо. Лишенный питания, он через 7-10 дней самостоятельно отторгается вместе с кольцом и выводится наружу с кишечным содержимым. Вся процедура занимает 1,5-2 минуты. В последующем через 2 недели и затем еще через 2 недели проводится аналогичная процедура, поскольку обычно имеется 3 внутренних геморроидальных узла. Лечение переносится легко, больничный лист обычно не требуется. 19

Геморроидэктомию делают при геморрое 3 и 4 стадий. Геморроидальные узлы вправляют, затем разрезается участок кожи возле ануса и часть прямой кишки, находящейся над геморроидальным узлом, а сам узел удаляется. Рана, оставшаяся на месте узла, подшивается к тканям прямой кишки. Геморроидэктомия проводится в течение одного дня. После операции применяют нитроглицериновый крем для снятия боли. Крем не только снимает боль, но и снимает спазм сфинктера. Часто бывает, что после операции больные испытывают страх дефекации, и это провоцирует развитие запора. 20 Чтобы не было запора, больным дают слабительное и обильное питье так постепенно нормализуется стул. Результат операции сохраняется 3-5 лет, но при несоблюдении рекомендаций врача кровотечения и геморроидальные узлы могут образоваться снова. Геморроидэктомия хирургическое удаление узлов геморроя

21 Закрытая геморроидэктомия В 1959 году Фергюсон и Хитон предложили новый метод геморроидэктомии, который можно выполнять в амбулаторных условиях – т.н. закрытую геморроидэктомию. Обычно закрытая геморроидэктомия проводится при четвертой и третьей стадии геморроя при значительных геморроидальных узлах. По сравнению с открытой геморроидэктомией по Миллигагу-Моргану, когда геморроидальный узел иссекается, а сама рана остается незашитой, то есть открытой, при закрытой геморроидэктомии каждая рана, оставшаяся после удаления зашивается. Преимущества данной операции заключаются в том, что после нее нет необходимости устанавливать в анальный канал никаких дренажей. Как и при открытой геморроидэктомии, при закрытом типе данной операции могут быть осложнения. Наиболее частый из них – это боль. Кроме того, могут встречаться: Кровотечение, Образование абсцесса, Расхождение шва, Задержка мочеиспускания, Чрезмерный отек.

22 ТГД (Трансанальная геморроидальная деартерилизация) За последние несколько лет, благодаря новым технологиям, новые методы были изучены и на данный момент Трансанальная Геморроидальная Деартерилизация (ТГД) является наименее инвазивным методом, в котором используется специально соответствующий инструмент ТГД. ТГД оборудован преобразователем Doppler датчик, чтобы выявить терминальные ветви (вплоть до шести) геморроидальной артерии, которые затем прошиваются через специальный разрез в инструменте, поэтому артериальный приток крови в геморрой уменьшен и узел склерозируется. Данный метод заключается в выявлении специальным Doppler датчиком верхней ректальной артерии, т.е прибор позволяет врачу с помощью ультразвука точно локализовать геморроидальные артерии, приносящие кровь к патологически измененным геморроидальным узлам. После обнаружения артерии через специальное окошко в проктоскопе оан перевязывается, т.е лигируется (при лигировании используют рассасывающие нити). Прекращение притока крови к геморроидальному узлу вызывает его спадение прямо во время манипуляции.

УДАЛЕНИЕ ГЕМОРРОЯ ПО НОВОЙ МЕТОДИКЕ ТГД (ФОТО ОПЕРАЦИИ). 23

24

ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОРРОЯ Течение геморроя может сопровождаться возникновением на его фоне других заболеваний, таких как хроническая и острая анальная трещина, анемия, ректальный свищ, тромбоз, гнойники вокруг прямой кишки, ослабление способности к удержанию газов и кала и др. В запущенных случаях могут развиться такие осложения острого геморроя, как массивные кровотечения, отёк анального отверстия, гнойный парапроктит (гнойное воспаление клетчатки), некроз (омертвение) тканей геморроидального узла. В таком случае особенно опасны попытки самостоятельно вправить узлы обратно в прямую кишку - это может грозить заражением крови. Удаление омертвевших тканей производится в условиях стационара. Но гораздо опаснее другое: ряд заболеваний, в том числе полипы и злокачественные опухоли кишечника, имеют сходные с геморроем симптомы. Боли и выделение крови при дефекации могут быть проявлением таких патологий прямой кишки, как полипы или рак.. 25