Синдром Иценко-Кушинга ЛЕКЦИЯ ГАОУ СПО «Оренбургский областной медицинский колледж» 2014 год.

Определение: Синдром Иценко-Кушинга объединяет патологические состояния, характеризующиеся общим симптомокомплексом в основе которого лежит гиперкортизолизм ( кортизола): - Гиперплазия коры надпочечников; - Аденома и аденокарцинома коры надпочечников; - Гиперплазия базофильных клеток аденогипофиза (болезнь Иценко-Кушинга); - Злокачественные опухоли вне надпочечниковой локализации с продукцией АКТГ-подобных веществ.

Синдромокомплекс гиперкортизонизма описан: -Н.М. Иценко (1924) – Россия -А.Кушинг (1932) - Канада Синдромокомплекс гиперкортизонизма описан: -Н.М. Иценко (1924) – Россия -А.Кушинг (1932) - Канада Включает: -изменение очертания лица и его багрово- цианотичная окраска; -мраморность кожных покровов; -перераспределение жира; -атрофические багровые стрии; -повышение АД; -нарушение менструального цикла

Этиология Болезнь Иценко-Кушинга: - Травма головы - Нейроинфекция - Гормональные нарушения Синдром Иценко-Кушинга: - этиология доброкачественных и злокачественных опухолей

Патогенез Кортикотропин- рилизинг- гормон (КРГ) Адренокортикотропный гормон (АКТГ) Кортикостероиды (КС) гипоталамус гипофиз надпочечник

Патогенез Кортикостеноиды: Клубочковая зона – минералокортикоиды: альдостерон, дезоксикортикостерон Пучковая зона – глюкокортикоиды: кортизол, кортикостерон Сетчатая зона – андрогеноактивные гормоны: 17-кетостероиды, тестостерон; -эстрогены -эстрогены Катехоламины: адреналин, норадреналин КОРТИКАЛЬНЫЙСЛОЙ Мозговой слой

Патогенез Повышение секреции кортизола и нарушение его суточной динамики. При болезни Иценко-Кушинга: -повышение секреции КРГ; -повышение секреции АКТГ (гиперплазия пучковой зоны); -повышение секреции кортизола При синдроме Иценко-Кушинга: -повышение секреции кортизола; -снижение секреции АКТГ (по принципу обратной связи);

Продолжение -повышается экскреция метаболитов кортизола с мочой (17-оксикортикостероиды); -повышается экскреция метаболитов андрогеноактивных гормонов (17- кетостероиды) При злокачественных эктопических опухолях: -повышение АКТГ-подобных веществ; -повышение секреции кортизола

Гиперкортизолизм вызывает: Снижение анаболизма и повышение катаболизма белков с развитием атрофических изменений кожи, мышц, костей, др. тканей Снижение анаболизма и повышение катаболизма белков с развитием атрофических изменений кожи, мышц, костей, др. тканей Декальцинация костей, остеопороз (патологические переломы) Декальцинация костей, остеопороз (патологические переломы) Повышение экскреции кальция с мочой с развитием мочекаменной болезни Повышение экскреции кальция с мочой с развитием мочекаменной болезни

Усиление липолиза с повышением уровня свободных жирных кислот и холестерина крови Усиление липолиза с повышением уровня свободных жирных кислот и холестерина крови Блокирует гликолиз с развитием инсулинорезистентности тканей и гиперинсулинемии, приводя к сахарному диабету Блокирует гликолиз с развитием инсулинорезистентности тканей и гиперинсулинемии, приводя к сахарному диабету Нарушение морфологии и функции яичников и семенников Нарушение морфологии и функции яичников и семенников Снижается функция щитовидной железы Снижается функция щитовидной железы

Морфология При болезни Иценко-Кушинга: -дегенеративные изменения в гипоталамусе; -увеличение числа базофильных клеток в аденогипофизе (гиперплазия, аденома), реже базофильные аденокарциномы, а также хромофобные аденомы; -в надпочечниках диффузная или диффузно-нодозная гиперплазия пучковой зоны, сетчатая и клубочковая зоны атрофированы (фиброз).

Морфология При синдроме Иценко-Кушинга: -инкапсулированная аденома коры надпочечников; если аденома в одном надпочечнике, то другой – атрофируется; -аденокарцинома надпочечника может достигать больших размеров ( г ) и дает метастазы в легкие, кости и печень.

Морфология При синдроме Иценко-Кушинга (эктопические опухоли): АКТГ-подобное вещество -рак бронхов; -рак простаты; -рак щитовидной железы; -рак молочной железы, матки, яичников; -рак яичек, мошонки, предстательной железы

Клиническое течение Жалобы: Жалобы: -слабость (катаболизм белков, выраженная гипокалиемия); -головные боли (повышение АД); -сердцебиение и боли в области сердца; -боли в плоских костях (остеопороз, переломы); -почечные колики (МКБ); -нарушения менструального цикла; -нарушение половой функции у мужчин.

Осмотр: Осмотр: -ожирение по андроидному типу при уменьшении массы мышечной ткани; -лунообразное, круглое лицо с багрово- цианотичной окраской; -отложение жира в верхней части спины (горб буйвола); -кожа: мраморность, сухость, атрофия, багровые стрии, гипертрихоз, акроцианоз, акне, экхимозы, фурункулез, трофические язвы, гиперпигментация.

Сердечно-сосудистая система Повышение АД (повышение активности симпатико-адреналовой системы, задержка Na и воды с увеличением объема циркулирующей плазмы, гиперинсулинемия) Повышение АД (повышение активности симпатико-адреналовой системы, задержка Na и воды с увеличением объема циркулирующей плазмы, гиперинсулинемия) сосудистые осложнения

-инфаркт миокарда -ишемический и геморрагический инсульт -ангиопатия-гломерулосклероз Тахикардия, нарушения ритма сердца Тахикардия, нарушения ритма сердца Расширение границ сердца влево Расширение границ сердца влево Глухость тонов, акцент II тона над аортой Глухость тонов, акцент II тона над аортой Развитие хронической сердечной недостаточности Развитие хронической сердечной недостаточности

Система мочевыделения Гломерулосклероз (мочевой синдром, хр. почечная недостаточность) Гломерулосклероз (мочевой синдром, хр. почечная недостаточность) Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь Система крови Увеличение гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз Увеличение гемоглобина, нейтрофильный лейкоцитоз Лимфопения (иммунодепрессия) Лимфопения (иммунодепрессия)

Эндокринная система Половые железы У женщин развитие маскулинизации (гипертрихоз, атрофия молочных желез, огрубение голоса, облысение по мужскому типу, нарушение менструального цикла) У женщин развитие маскулинизации (гипертрихоз, атрофия молочных желез, огрубение голоса, облысение по мужскому типу, нарушение менструального цикла) У мужчин развитие демаскулинизации (уменьшение размеров полового члена, нарушение либидо, потенции и сперматогенеза) У мужчин развитие демаскулинизации (уменьшение размеров полового члена, нарушение либидо, потенции и сперматогенеза)

Эндокринная система Щитовидная железа Может быть ее увеличение с развитием гипотиреоза Может быть ее увеличение с развитием гипотиреоза Поджелудочная железа Нарушение толерантности к глюкозе Нарушение толерантности к глюкозе Сахарный диабет Сахарный диабет

Нервная система Депрессивные состояния Депрессивные состояния Повышенная возбудимость, эйфория Повышенная возбудимость, эйфория Галлюцинации Галлюцинации Нарушение памяти Нарушение памяти Маниакальные состояния Маниакальные состояния

Диагностика Определение в крови уровня и суточной динамики кортизола (увеличение, нарушение суточной динамики) Определение в крови уровня и суточной динамики кортизола (увеличение, нарушение суточной динамики) Экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС Экскреция с мочой 17-ОКС и 17-КС Уровень АКТГ крови Уровень АКТГ крови

При болезни Иценко-Кушинга: Повышен уровень АКТГ Повышен уровень АКТГ Повышен уровень кортизола Повышен уровень кортизола Повышен уровень 17-ОКС Повышен уровень 17-ОКС Проба с подавлением (дексаметазоном) положительна (снижение 17-ОКС на 50% и более) Проба с подавлением (дексаметазоном) положительна (снижение 17-ОКС на 50% и более) При синдроме Иценко-Кушинга: Повышен уровень кортизола и 17-ОКС Повышен уровень кортизола и 17-ОКС Снижен уровень АКТГ Снижен уровень АКТГ Проба с подавлением отрицательна Проба с подавлением отрицательна

При эктопических опухолях: Повышен уровень АКТГ Повышен уровень АКТГ Повышен уровень кортизола и 17-ОКС Повышен уровень кортизола и 17-ОКС Проба с подавлением отрицательна Проба с подавлением отрицательна Другие исследования: Другие исследования: -Rg-грамма турецкого седла -УЗИ и компьютерная томография надпочечников -поиск опухолей другой локализации -исследования по показаниям (ЭКГ, глазное дно, функция почек и др.)

Дифференциальная диагностика С метаболическим сердечно-сосудистым синдромом С метаболическим сердечно-сосудистым синдромом С гипоталамическим синдромом периода пубертата С гипоталамическим синдромом периода пубертата

Лечение Болезнь Иценко-Кушинга При гиперплазии базофильных клеток гипофиза и гиперплазии надпочечников: При гиперплазии базофильных клеток гипофиза и гиперплазии надпочечников: -при легком течении – Rg-терапия диэнцефально- гипофизарной области; -при среднетяжелом течении – комбинация Rg- терапии ДГ области и удаление одного надпочечника; -при тяжелом течении – удаление обоих надпочечников, заместительная терапия кортизоном. При опухоли гипофиза: При опухоли гипофиза: -удаление гипофиза; -радиоизотопы (имплантация в гипофиз радиоактивного золота или иттрия-90); -дистанционная протонная (альфа-частицами) терапия.

Синдром Иценко-Кушинга При аденоме или аденокарциноме надпочечника – хирургическое лечение (удаление пораженного надпочечника) При аденоме или аденокарциноме надпочечника – хирургическое лечение (удаление пораженного надпочечника) При неоперабельных формах – использование препаратов, блокирующих синтез кортикостероидов (парлодел, хлодитан, метирапон) При неоперабельных формах – использование препаратов, блокирующих синтез кортикостероидов (парлодел, хлодитан, метирапон)

Течение и прогноз При устранении гиперкортизонизма (гиперплазия, аденома надпочечника, аденома гипофиза) прогноз благоприятный При устранении гиперкортизонизма (гиперплазия, аденома надпочечника, аденома гипофиза) прогноз благоприятный При отсутствии лечения идет прогрессирование заболевания с неблагоприятным исходом При отсутствии лечения идет прогрессирование заболевания с неблагоприятным исходом Могут быть рецидивы заболевания при субтотальном удалении надпочечников Могут быть рецидивы заболевания при субтотальном удалении надпочечников При злокачественных опухолях (аденокарцинома, эктопические опухоли) прогноз часто неблагоприятный При злокачественных опухолях (аденокарцинома, эктопические опухоли) прогноз часто неблагоприятный Направление больных на МСЭК для определения группы инвалидности Направление больных на МСЭК для определения группы инвалидности Больные находятся под наблюдением эндокринолога Больные находятся под наблюдением эндокринолога