Анатомо-гистологическое строение и функция периодонта в разные возрастные периоды у детей Периодонтит: этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение К.м.н В.С.Иванов

Строение периодонта Периодонт располагается между цементом корня и кортикальной пластинкой альвеолы Состав периодонта: 1) межклеточное вещество; 2) фиброзные коллагеновые волокна; 3) прослойки соединительной ткани, пронизанные сосудами и нервами Развитие периодонта тесно связано с развитием других тканей зуба, формированием корневой части зуба и межальвеолярной перегородки, образованием цемента и прорезыванием зуба

Строение периодонта Одновременно с развитием корня в эмбриональном зубном мешочке происходит дифференциация периодонта Срединные волокна зубного мешочка дифференцируются в виде 3-х слоев волокон: первые врастают в цемент корня зуба, другие – в альвеолярную кость, а срединный - вначале это беспорядочно расположенные волокна, но затем формируется непосредственно периодонт с дифференциацией его структурных элементов

Строение периодонта Клеточный состав периодонта: 1) Фибробласты; 2) Тучные клетки (как защитная реакция); 3) Гистиоциты; 4) Плазматические клетки; 5) Остеобласты (построение кости); 6) Остеокласты (резорбция кости); 7) Клетки Маляссе (эпителиальные образования, как следствие распада гертвиговского эпителиального корневого влагалища и эпителия зубной пластинки).

Строение периодонта Рентгенологически можно выделить 5 стадий формирования корня и периодонта 1- стадия роста корня и формирования краевого периодонта. Ростковая зона на рентгенограмме значительной величины, овальная. 2 – стадия несформированной верхушки корня и формирования бокового периодонта. Канал корня широкий, в области верхушки в виде раструба, ростковая зона полуовальной формы.

Строение периодонта Рентгенологически можно выделить 5 стадий формирования корня и периодонта 3- стадия незакрытой верхушки корня. Канал корня широкий, суживается по направлению к верхушке.Верхушечное отверстие широкое, незакрытое. Ростковая зона у верхушки корня представляется расширенным периодонтальным пространством 4 – стадия закрытой верхушки корня. Периодонтальная щель у верхушки несколько расширена, верхушечный периодонт в стадии формирования.

Строение периодонта Рентгенологически можно выделить 5 стадий формирования корня и периодонта 5- стадия законченного формирования периодонта. Периодонт у окончательного сформированного временного зуба характеризуется рыхлой соединительной тканью, богатством клеточных элементов и капилляров. На рентгенограмме периодонтальная щель сформированного зуба у детей более широкая, чем у взрослых (0,25-0,35 мм)

Строение периодонта Рентгенологически можно выделить 5 стадий формирования корня и периодонта 5- стадия законченного формирования периодонта. Морфологически и функционально можно видеть участки краевого, бокового и верхушечного пародонта. Круговая связка зуба представлена густым переплетением волокон, связывающих вершину межальвеолярной перегородки, десневой край и шейку зуба.

Строение периодонта Функции периодонта: 1) Опорно-удерживающая (связочный аппарат); 2) Сенсорная (как наличие механо- рецепторов, воспринимающих нагрузку и способствующих регуляции жевательных сил); 3) Трофическая (питание цемента через пульпу зуба и частично через добавочные каналы);

Строение периодонта Функции периодонта: 4) Репаративная (образование цемента, например, при переломе корня зуба); 5) Пластическая (регуляция клеточного обмена, процессов обновления коллагена, репарация цемента); 6) Участие в прорезывании зуба (как механизм, сходный с сокращением заживающей раны, за счёт сократительной активности фибробластов (миофибробластов).

Периодонтит. Этиология 1) Острое и хроническое воспаление пульпы; 2) Передозировка или удлинение экспозиции действия девитализирующих средств при лечении пульпита; 3) Травма периодонта при экстирпации пульпы или обработки корневых каналов; 4) При выведении пломбировочного материала за верхушку корня при лечении пульпита; 5) Применение сильнодействующих антисептиков;

Периодонтит. Этиология 6) Проталкивание инфицированного содержимого корневых каналов за верхушку; 7) Аллергическая реакция периодонта на продукты бактериального происхождения и медикаменты; 8) Механическая перегрузка зуба (ортодонтическое вмешательство, завышение прикуса на пломбе или коронке).

Периодонтит. Этиология Инфекционный фактор может быть связан : С прогрессированием воспалительного процесса в пульпе и ее деструкцией. В воспаленной пульпе содержатся зеленящие и негемолитические стрептококки. При некрозе пульпы присутствуют уже анаэробные стрептококки, золотистые стафилококки, бактероиды, фузобактерии, спирохеты, грибы и другие, участвующие в развитии верхушечного периодонтита за счет образования в результате распада пульпы микробных токсинов

Периодонтит. Этиология Инфекционный фактор Инфекция также может проникнуть в периодонт Из патологического зубо-десневого кармана Из рядом расположенных воспалительных очагов (контактный путь) Гематогенным и лимфогенным путем

Периодонтит. Этиология Токсический фактор Повреждение пародонта может быть обусловлено действием следующих токсинов: Эндоканальными растворами, содержащими формалин, фенол, нитрат серебра Длительным нахождением в пульповой камере мышьяковистой пасты Попаданием через открытое верхушечное отверстие пломбировочных материалов, содержащих фосфорную кислоту, мономер При введении в просвет канала лекарственных веществ, к которым организм сенсибилизирован – антибиотиков и сульфаниламидов, некоторых антисептиков

Периодонтит. Этиология Травматический фактор Повреждение пародонта может быть обусловлено следующими видами травм: Удар или ушиб зуба Травма при экстирпации пульпы пульпоэкстрактором или другим стержневым инструментом при обработке корневого канала При проталкивании за верхушечное отверстие корневой пломбы или штифта Травмы, обусловленные профессиональной деятельностью: перекусывание нитки, перекусывание проволоки и др. У детей очень часто травма периодонта может быть вызвана привычкой кусать карандаш.

Периодонтит. Этиология Травматический фактор Повреждение пародонта может быть также обусловлено следующими видами травм: Механической перегрузкой зуба: - функциональная – при раннем прорезывании зуба; -травматическая при ортодонтических вмешательствах -при повышении прикуса пломбой

Периодонтит. Патогенез Механизм развития инфекционного периодонтита Наиболее часто развивается как осложнение острого гнойного и хронического гангренозного пульпита. Попадание микробных эндотоксинов из пульпы в за верхушечные ткани периодонта приводит к быстрой дегрануляции лаброцитов, являющихся источником гистамина и гепарина – главных деструктивных компонентов.

Периодонтит. Патогенез Механизм развития инфекционного периодонтита Кроме того, эндотоксины способствуют накоплению мононуклеарных моноцитов и макрофагов. Последние выделяют лизосомальные ферменты, активизирующие деятельность остеокластов. Происходит деструкция периодонта и прилегающих тканей.

Периодонтит. Патогенез Механизм развития травматического периодонтита Острая травма приводит к разрыву фиксирующих волокон периодонта и сосудов, кровоизлияниям, отеку, а присоединившаяся инфекция – к гнойному воспалению. Хроническая травма вследствие повреждения сосудов и нарушения питания пульпы в итоге вызывает гибель пульпы с дальнейшим развитием хронического воспаления в периодонте.

Периодонтит. Патогенез Механизм развития токсического периодонтита Воспаление носит реактивный характер, выраженность которого определяется степенью токсичности и временем воздействия токсического вещества. В тяжелых случаях превалирует некроз, в менее тяжелых – отек, появление клеток воспалительного инфильтрата. При этом, например, мышьяковистая кислота повреждает протоплазму клеток, а растворы антисептиков высокой концентрации коагулируют ткань периодонта.

Периодонтит. Патогенез В соответствии с современными представлениями воспалительный процесс в периодонте рассматривается как типичная иммунная реакция. В воспаленных околоверхушечных тканях имеются все компоненты, необходимые для развертывания аллергических реакций – макрофаги, лимфоциты, плазматические, полиморфноядерные клетки и лаброциты. Присутствие их в очаге воспаления является подтверждением постоянного поступления антигенов из системы корневых каналов.

Периодонтит. Классификация По этиологии – инфекционный, травматический, медикаментозный По локализации – апикальный, маргинальный По клиническому течению – острый, хронический, обострившийся Острый – серозный, гнойный, Хронический – фиброзный, гранулематозный, гранулирующий

Периодонтит. Классификация У детей наиболее часто встречаются хронический и обострившийся хронический периодонтит временных зубов Общим признаком хронического периодонтита временных зубов является его способность в большинстве случаев развиваться как первично-хронические процессы, которым не предшествует острое воспаление. Наиболее часто хр.периодонтит у детей развивается вследствие гибели пульпы.

Периодонтит. Стадии формирования корней временных зубов I Стадия формирования; II Стадия стабилизации; III Стадия резорбции: 1) Физиологическая резорбция; 2) Патологическая резорбция.

Периодонтит. Виды резорбции корней временных зубов 1) Физиологическая резорбция: а) резорбция интактных временных зубов; б) резорбция кариозных депульпированных зубов с интактным периодонтом; 2) Патологическая резорбция: а) резорбция в результате хронического воспаления; б) резорбция в результате новообразования; в) идиопатическая резорбция.

Периодонтит. Типы физиологической резорбции корней временных зубов 1) Равномерная резорбция всех корней; 2) Резорбция с преобладанием процесса в области одного корня; 3) Резорбция с преобладанием процесса в области бифуркации корней.

Периодонтит. Периоды формирования корней временных и постоянных зубов 1) Период роста и формирования корня; 2) Период несформированной верхушки при незаконченном росте корня; 3) Период незакрытого верхушечного отверстия; 4) Период сформированного корня с несформированным апикальным периодонтом; 5) Период окончания формирования корня и периодонта.

Периодонтит. Пути выхода экссудата при периодонтите 1) Маргинальный; 2) В толщу альвеолярной и челюстной кости; 3) В направлении нёба; 4) В направлении vestibulum oris; 5) В sinus maxillaris; 6) В мягкие ткани; 7) Через корневой канал наружу.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика острого периодонтита Общая симптоматика острых апикальных периодонтита у детей характеризуется активным течением воспалительного процесса в периодонте, быстрым переходом ограниченного процесса в диффузный. Стадия серозного воспаления не длительна и переходит в гнойную При незаконченном формировании корней процесс осложняется гибелью зоны роста и прекращением развития зуба.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика острого периодонтита Динамика клиники выражается в наростании болевой реакции на перкуссию, увеличении интенсивности самопроизвольных болей постоянного ноющего характера; увеличении отека и гиперемии десны у причинного зуба с вовлечением окружающих тканей и региональных лимфатических узлов Переход серозной стадии в гнойную характеризуется появлением сильных пульсирующих болей, ослабляющихся от холодного; нарушение общего состояния, головная боль.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика острого периодонтита Исход острого периодонтита зависит от выхода экссудата из периодонтального пространства: - через корневой канал; -по периодонтальной щели путем расплавления циркулярной связки; -по костномозговым пространствам к поверхности челюстной кости (абсцесс,периостит) или вглубь ее тела (остеомиелит, сепсис); Переход острого периодонтита в хронический возможен при отсутствии лечения или при неправильной лечебной тактике.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика хронического периодонтита Существует 3 формы: -Фиброзный -Гранулематозный -Гранулирующий (Последние 2 формы по выраженности продуктивного процесса могут носить гангренозный или пролиферативный характер) Хр.периодонтит могут быть исходом острого воспаления или развиваются как первично хронические процессы при гангрене пульпы; могут осложнять хр.пульпиты, хр.травму зуба и неправильное лечение пульпитов.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика хронического периодонтита Фиброзный и гранулематозный периодонтит возможны только в сформированных зубах. Симптоматика очень скудная- иногда ноющие и легкие перкуторные боли. Обнаруживаются в основном при рентгенологическом исследовании: - При фиброзном периодонтите наблюдается деформация очертаний периодонтальной щели – сужение и расширение -При гранулематозном периодонтите гранулема имеет вид четко очерченного дефекта округлой формы у верхушки корня.Возможно ее обострение (нагноившаяся гранулема)

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика хронического периодонтита Гранулирующий периодонтит является преимущественной формой хронического и обострившегося воспаления периодонта во всех периодах развития временных и постоянных зубов Среди субъективных симптомов является указание на предшествующие обострения процесса Ведущим объективным симптомом является наличие свищевых ходов, подтверждаемых рентгенологическими исследованиями.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика хронического периодонтита Гранулирующий периодонтит Патологическая резорбция кости и корней зуба при гранулируюшем периодонтите приводит к деструкции этих тканей с образованием очага потери структуры с нечеткими контурами. Довольно часто этот очаг большого размера, выходящий за верхушки корней временных зубов в непосредственной близости к зачатку постоянного зуба, угрожающий состоянию растущего фолликула (нарушение минерализации, изменение положения, замедление развития, гибель, образование фолликулярной кисты)

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Диагностика хронического периодонтита У маленьких детей хр.периодонтит может развиваться даже при неглубоком кариесе, что делает особенно важным рентгенологические исследования. Если процесс развивается в период формирования корня, то дальнейшее развитие зуба прекращается, в следствии гибели ростковой зоны.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Воспалительный процесс в периодонте у детей имеет ряд особенностей, которые выявляются только при рентгенологическом исследовании Во временных и несформированных постоянных зубах периодонтит может развиваться после травмы в зубе с интактной коронкой Очень часто костные изменения выявляются в области бифуркации корней, где они более значительны, чем у верхушек. Периодонтит по-разному может влиять на судьбу временного зуба – замедлять или ускорять процесс его резорбции или замены.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Воспалительный процесс в периодонте у детей имеет ряд особенностей, которые выявляются только при рентгенологическом исследовании Нередко воспалительные изменения распространяются на зачатки постоянных зубов. Обычно страдают фолликулы премоляров, так как близко расположенные временные моляры имеют высокий индекс кариозности, а следовательно, часто поражаются пульпитом и периодонтитом. О распространении воспалительного процесса на фолликул свидетельствует частичное отсутствие ограничивающей кортикальной пластинки и изменение его положения.

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Воспалительный процесс в периодонте у детей имеет ряд особенностей, которые выявляются только при рентгенологическом исследовании Особенно часто гибнет фолликул, когда воспалительный процесс начался до минерализации тканей постоянного зуба Кроме того, может развиться местная гипоплазия твердых тканей формирующегося зуба. Прекращение формирования коронки зуба с последующим ее секвестированием наступает в результате гибели ростковой зоны. При этом на рентгенограмме на месте ростковой зоны выявляется зона деструкции с нечеткими контурами, а часть коронки смещается к альвеолярному отростку

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Воспалительный процесс в периодонте у детей имеет ряд особенностей, которые выявляются только при рентгенологическом исследовании Распространение процесса на перикоронарное пространство зачатка может привести к формированию фолликулярной кисты, содержащей в просвете корень молочного зуба, интактный или пораженный кариесом На фоне полости проецируются коронки постоянных зубов, отстоящие дальше, чем в норме, от альвеолярного края

Периодонтит. Диагностика периодонтита у детей Обострение хронического периодонтита встречается гораздо чаще, чем острые формы заболевания, и особенно у детей с пониженной реактивностью организма Рентгенологически вокруг четко выраженного старого очага деструкции появляется новый, меньшей интенсивности очаг разрежения костной ткани. При электродиагностике зубы с отсутствующей пульпой реагируют толчко- образной болью на величины тока более 100 мкА

Периодонтит. Осложнения периодонтита на фолликул зуба 1) Нарушение минерализации (зубы Турнера); 2) Изменение положения зуба (под действием грануляционной ткани и гноя); 3) Замедление развития и затем секвестирование фолликула; 4) Гибель фолликула; 5) Образование фолликулярной кисты.

Периодонтит. Отличие зоны роста от гранулёмы Ростковая зона – периодонтальная щель имеет равномерную ширину у сформированной части корня и здесь сливается с зоной роста. При гибели зоны роста (гранулёме) – исчезновение кортикальной пластинки, очаг разрежения имеет разные размеры и нечёткие границы.

Периодонтит. Лечение Лечение острого и обострившегося хронического периодонтита у детей предусматривает: 1) Устранение причины (либо эндодонтически, либо хирургически); 2) Определение наиболее рационального пути оттока экссудата (либо через корневой канал, либо через разрез); 3) Определение рациональной физиотерапии;

Периодонтит. Лечение 4) Назначение средств повышения сопротивляемости организма ребёнка: а) антимикробная терапия; б) гипосенсибилизирующая и противогистаминная терапия; в) стимулирующая терапия.