ПИЕЛОНЕФРИТ БЕРЕМЕННЫХ: взгляд уролога Доцент клиники урологии УО «ВГМУ» А.А. ЖЕБЕНТЯЕВ

Инфекции мочевых путей у беременных Клиническое значение имеют: -Бессимптомная бактериурия - Цистит - Пиелонефрит

ФОРМЫ ГЕСТАЦИОННОГО ПИЕЛОНЕФРИТА 1)пиелонефрит беременных (около 50% пиелонефритов); 2) пиелонефрит рожениц (15%); 3) пиелонефрит родильниц (35%).

1. Расширение и гипокинезия мочевых путей (механический и гормональный факторы); 2. Глюкозурия у 40-70%; 3. Бессимптомная бактериурия – 4-8%; 4. Венозный застой в малом тазу; 5. Пузырно – мочеточниково – лоханочные рефлюксы. Факторы, способствующие ИМП у беременных

Изменения в МВС во время беременности благоприятствуют развитию острого пиелонефрита. Особенно подвержены ИМП женщины, страдавшие до беременности урологическими заболеваниями, осложненными хроническим пиелонефритом.

Частота бактериурии – 4 - 8% Бессимптомная бактериурия =20-30% острого цистита и пиелонефрита 1. Пиелонефрит – в 40-80% гестоз (II триместр) 2. Невынашивание беременности - у 6% беременных с пиелонефритом, преждевременные роды у 25% 3. Матери и их дети более подвержены гнойно-септическим заболеваниям ИМП И БЕРЕМЕННОСТЬ

Причины нарушения уродинамики при беременности: 1. Механический фактор. УГН до 80% беременных, преимущественно справа, который достигает максимума на 5-8 мес. беременности, что обусловлено механическим сдавлением мочеточников беременной маткой. Расширение и изгибы мочеточников, повышение давления и застой мочи в лоханках почек, лоханочно – почечные рефлюксы при наличии бактериурии (!) могут приводить к пиелонефриту. Однако у большинства беременных даже значительно выраженный двухсторонний УГН клинически не проявляется (физиологический УГН).

2. Изменения гормонального баланса. повышенное содержание в крови эстрогенов, прогестерона и глюкокортикоидов вызывает дискинезию мочеточников. Глюкокортикоиды могут активизировать уже начавшийся латентный воспалительный процесс в почках. Эстрогены и прогестерон вызывают кратковременную гипер- и дискинезию МВС, за которыми следуют гипотония и гипокинезия.

- Механический и гормональный факторы у лиц без предшествующей урологической патологии приводят к т.н. «физиологическому» УГН – расширение мочеточника и ЧЛС без клинически значимой обструкции, т.к. проходимость по мочеточникам сохраняется, что не требует восстановления пассажа мочи! - УГН сохраняется до 3 мес. после родов. - Наличие только бессимптомной бактериурии и/или лейкоцитурии или острого пиелонефрита лёгкой степени тяжести при эффективности предшествующей консервативной терапии не требует восстановления пассажа мочи!!!

ПИЕЛОНЕФРИТ – инфекционно – воспалительный процесс в интерстициальной ткани, канальцах, чашечках и лоханке почки. Специфического возбудителя нет – чаще всего им является флора из уретры - кишечная палочка, протей и синегнойная палочка, реже Гр+микрофлора. Пиелонефрит беременных чаще бывает при 1 беременности, во II её половине, по течению бывает острый (обструктивный или необструктивный – справа или слева) и хронический. По стадиям различают: – острый серозный гнойный пиелонефрит некротический папиллит.

ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ - всегда имеются нарушения уродинамики, но далеко не всегда требуется восстановление пассажа мочи; - возможность токсического и тератогенного воздействия лекарственных препаратов на плод (применяют наименее опасные АБ, в течение 3 мес. непрерывно, затем по 10 дней 1 раз в месяц); - невозможность рентгенологического исследования, что требует широкого применения УЗИ; - активное участие как уролога, так и гинеколога.

МЕТОДЫ лечения обструктивного ПН 1. Катетеризация лоханки почки + АБ и дезинтоксикация; 2. Стентирование лоханки почки + АБ и дезинтоксикация; 3. Только медикаментозная терапия; 4. Хирургическое лечение (требуется, как правило, при поступлении в клинику в сроки > 5 сут. от развития острого пиелонефрита, когда чаще развивается его гнойная форма. Это обычно декапсуляция со вскрытием гнойников в паренхиме и нефростомия. а) первичная открытая операция на почке; б) операция при отсутствии эффекта от консервативного лечения (по УЗИ выявляются очаги деструкции в паренхиме почки). Выписка на 8-12 сутки. при консервативном лечении с рекомендациями проводить профилактическое лечение пиелонефрита до родов. Повторная атака острого пиелонефрита требует повторного стационарного курса лечения. Выписка после операции на сутки с нефростомой или стентом, которые удаляются через 2-3 недели после родов.

Антибиотик Класс безопасности (FDA) Амоксициллин/клавуланатB Цефалоспорины II-III поколения: цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон B НитрофурантоинB ФосфомицинB Ко-тримоксазолС ГентамицинС Безопасность антибиотиков для терапии ИМП у беременных

ЛЕЧЕНИЕ ПИЕЛОНЕФРИТА БЕРЕМЕННЫХ Общепринято, что в урологическом отделении лечатся беременные при необходимости урологических пособий и операций! Острый пиелонефрит не является показанием для прерывания беременности, необходима госпитализация в ранние сроки от начала заболевания, терапия пиелонефрита с учётом особенностей и контроль за состоянием плода

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПАССАЖА МОЧИ ПОКАЗАНИЯ: 1. Обструктивный острый пиелонефрит средней и тяжелой степени; 2. Постренальная ОПН; 3. МКБ, сопровождающееся нарушением оттока мочи, почечной коликой, анурией, обструктивным пиелонефритом; 4. Аномалии развития (гидронефроз, удвоение почки …) с обструкцией, выраженным болевым синдромом и обструктивным пиелонефритом.

Методы восстановления пассажа мочи: (1)коленно – локтевое положение или положение на боку; (2)катетеризация мочеточника (менее предпочтительно); 3)стентирование (это наиболее эффективное дренирование - оптимально при правильном подборе длины, диаметра, наличии антирефлюксной защиты стента, т.к. сохраняется активность пациентки) (4)нефростомия под УЗИ наведением (затруднительно – нужны навыки и уход).

Как часто необходимо восстанавливать отток мочи из почек при пиелонефрите беременных инвазивным методом? 1. Катетеризация (временно 2-3 суток); 2. Стентирование (3-4 мес.); 3. Чрезкожная пункционная нефростомия (при непроходимости мочеточника или перфорации).

1. Восстановление пассажа мочи с помощью проведения мочеточникового катетера в лоханку почки и оставление его на 2-3 суток. Одновременно проводится интенсивная антибактериальная, инфузионная и детоксикационная терапия с привлечением к лечению акушеров – гинекологов. Из мочеточникового катетера берется посев мочи на исследование. УЗИ почек проводится ежедневно.

2. Через 2-3 суток, после стихания острого процесса, устанавливается стент в почку с немедленным контролем при помощи УЗИ; -После установки стента рекомендуется: установка катетера Фолея в мочевой пузырь на 2-3 суток (предотвращение пузырно – мочеточниковых рефлюксов), интенсивная терапия с применением антибиотиков, уро антисептиков.

Характеристика стентов: - прочность и эластичность; - высокая проксимальная сила, предотвращающая его миграцию; - низкий коэффициент трения; -возможность нахождения в заданной позиции длительное время; - биологическая прочность (устойчивость к адсорбции кристаллов солей, бактерий и протеинов на поверхности); - противорефлексная защита, не нарушающая естественную перистальтику мочеточника; - способность легко устанавливаться.

Современные стенты с противорефрюксной защитой и силиконовым покрытием дорогие и в наших условиях недоступны. Стенты для рутинного использования поддерживают рефлюкс инфицированной мочи, инкрустируются, ригидные, могут поддерживать катетер- ассоциированную инфекцию, поэтому устанавливаются по строгим показаниям!

Правая почка Мочеточник Внутренний катетер - стент Мочеточниковый катетер Левая почка

3. ЧРЕЗКОЖНАЯ ПУНКЦИОННАЯ НЕФРОСТОМИЯ Пункционная игла УЗ-датчик Почка Нефростома Мочеточник ЧЛС Корковое вещество почки

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ острого пиелонефрита зависит от давности заболевания (длительность фебрильного периода) и наличия деструкции. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ – при средней и тяжелой степени пиелонефрита и длительности температуры < 3 сут., отсутствии деструкции при УЗИ (толщина паренхимы

При непроходимости мочеточника – ЧПНС, нефростому удаляют через 1 мес. после родов. При единственной почке сразу выполняют нефростомию. Если проводимая консервативная терапия на фоне восстановленного пассажа мочи не дает эффекта (клинически, лабораторно, УЗИ) в течение 2-3 сут., следует думать о развитии одной из гнойных форм пиелонефрита и нужно оперировать - люмботомия, декапсуляция почки, пиело- /нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. Нефрэктомия в исключительных случаях (диффузное гнойное расплавление).

При длительности температуры > 3 сут. и всех признаках гнойного поражения почки при УЗИ: размеров почки, расширение ЧЛС, толщины паренхимы >20 мм., неоднородность её акустической плотности) может понадобиться экстренная операция!

ПРОФИЛАКТИКА ОСТРОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

Беременность может обострить хронический пиелонефрит или способствовать развитию острого пиелонефрита на почве бессимптомной бактериурии. (1). Ранее выявление и лечение урологических заболеваний у женщин, (2). лечение бессимптомной бактериурии – лучший способ профилактики пиелонефрита беременных.