ОКС с подъемом сегмента ST(инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда с зубцом Q)

Догоспитальный этап Чрезвычайно необходимо сократить все задержки, особенно в первые 2 ч с момента появления симптомов заболевания. Организация до госпитальной помощи при остановке сердца должна способствовать качественному проведению СЛР, ранней дефибрилляции и эффективной поддержки жизненных функций.

Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС сп ST, должна экстренно доставить пациента в специализированную клинику для выполнения первичного ЧКВ или другое лечебное учреждение для лечения таких пациентов.

Нитраты – под язык нитроглицерин по 0,4 мг или изосорбид динитрат по 1,25 мг (спрей). Соблюдать осторожность при САД< 90 мм.рт.ст. Кислород – подача 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90%, Морфин – при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин.

Аспирин назначать всем пациентам, не имеющим противопоказаний, с первой нагрузочной дозе, составляющей мг. Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг или Клопидогрел – нагрузочная доза 300 мг, при возрасте >75 лет – 75 мг. При фибринолизине – 300 мг. При планировании ЧКВ 600 мг для более быстрого начала действия Атропин в дозе 0,5-1 мг (не больше 2 мг) в/в в случае брадикардии в сочетании с гемодинамической нестабильностью.

При отсутствии противопоказаний и невозможности проведения первичного ЧКВ необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе

Фибринолитическая терапия Проводится при следующих условиях: 1. Если время от начала ангинозных приступа 4-6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч, 2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST>0,1 мм, как минимум 2 –х грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада ЛНПГ. 3. При ЭКГ признаках истинного заднего ИМ

Альтеплаза вводится в/в по схеме «болюс +инфузия». Доза препарата 1 мг/кг (не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая доза 0,75 мг/кг за 30 мин (не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (не более 35 мг) за 60 мин. Или Тенектеплаза в/в 30 мг при массы тела до 60 кг, 35 мг – кг, 40 мг – кг, 45 мг – кг, 50 мг – более 90 кг, вводится болюсно в течение 5-10 сек. Или Стрептокиназа в/в ЕД за мин на физ. растворе. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций.

Противопоказания к ФТ Абсолютные: Ранее перенесенный геморрагический инсульт или нарушение мозгового кровообращения неизвестного генеза Ишемический инсульт перенесённый в течение последних 6- ти месяцев, за исключением ишемического инсульта, происшедшего в пределах 3 ч, который может быть пролечен тромболитиками. Недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (последние 3 месяцев). Опухоль мозга, первичная или метастатическая. Изменение структуры мозговых сосудов, наличие артериовенозной мальформации, артериальные аневризмы. Подозрение на расслаивающую аневризму аорты. Желудочно-кишечное кровотечение в течение прошлого месяца. Наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза Пункции в местах не подающихся сдавлению (например, биопсия печени, поясничная пункция).

Относительные: Транзиторный ишемический приступ последние 6 месяцев Рефрактерная артериальная гипертензия (САД180 мм.рт.ст, ДАД110 мм.рт.ст.) Прием антикоагулянтов непрямого действия (варфарин) Состояние беременности или в течение 1 недели после родов Заболевание печени а прогрессирующей стадии Обострение язвенной болезни желудка или двенадцати перстной кишки Инфекционный эндокардит

Во избежание каких-либо задержек и промедлений в оказании помощи рекомендуется всех пациентов, у которых был проведен догоспитальный фибринолизин, транспортировать лечебное учреждение, в котором имеются условия для выполнения ЧКВ.

Антикоагулянтная терапия без реперфузионной терапии (при противопоказаниях к фибринолитической терапии и в отсутствии возможности проведения ЧКВ) Фондапаринкус - 2,5 мг п/к 2 раз, затем 2,5 мг 1 раз в сутки. Или Эноксапарин в/в болюсно 30 мг, затем 15 минут п/к в дозе 1 мг/кг каждые 12 часов. Для больных старше 75 лет не применяется болюсное введение, п/к доза уменьшается до 0,75 мг/кг каждые 12 ч, первые дозы не должны превышать 75 мг. Или Нефракционированный гепарин – в/в болюс 60 Ед/кг, не более 4000 Ед., затем в/ в 12 Ед/кг/ч, максимально – 1 тыс. Ед/ч.

Госпитальный этап При ОКС сп ST/ИМ сп ST необходима транспортировка пациента минуя приемное отделение в ангиографическую лабораторию, в лечебных учреждениях без возможностей ЧКВ в ОРИТ/БИТ/ПИТ.

ОРИТ Обеспечить постельный режим, мониторинг жизненно- важных функций и много-канальный мониторинг ЭКГ. Кислород – через носовые катетеры с подачей 4-8 л/мин, если насыщение кислородом < 90, Морфин 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли. Аспирин мг или мл в/в, если пероральный прием противопоказан Тикагрелор в нагрузочной дозе 180 мг с переходом на 90 мг 2 раз в сутки, или клопидогрел 300 мг. При ЧКВ 600 мг.

Нитраты – НГ в/в мкг/мин с увеличением дозы до 200 мкг/мин или 1-10 мг/ч изосорбида динитрата с осторожностью, тщательно титруя дозу до исчезновения симптомов. Нитраты в острой фазе ИМ сп ST не рекомендуется. Бета-блокатор – Метопролол тартрат в/в 5 мг 2-3 раза с интервалом как минимум 2 мин до общей дозы 15 мг, под контролем АД и ЧСС.

ЧКВ Неотложное – следует проводить как можно раньше при отсутствии эффекта фибринолизина. После фибринолизина – выполнять в пределах от 3 до 24 ч после успешно проведенного фибринолизина Не рекомендовано с полностью сформированным ИМ с з.Q, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания

Антикоагулянтная терапия при первичном ЧКВ Нефракционированный гепарин – начальный в/в болюс составляет 100 Ед/кг (60Ед/кг, при одновременном назначении ингибиторов ГП IIb/IIIa). Если процедура проводится под контролем АВС, гепарин назначают в дозе, которая бы поддерживала на уровне с. Введение препарата заканчивают вместе с окончанием процедуры.

Ведение больных после выписки Направление на кардиологическую реабилитацию/программы вторичной профилактики. Аспирин мг – принимать на протяжении всей жизни. Клопидогрел 75 мг – один раз в день продолжать на протяжении 12 месяцев или Тикагрелор по 90 мг дважды в день не менее 1 года.

Пероральные антикоагулянты – под контролем МНО (в пределах 2,0-3,0) рекомендованы дополнительно к терапии аспирином у пациентов с высоким риском развития тромбоэмболии (ФП, тромбозе ЛЖ, наличии искусственных клапанов сердца). Бета-блокатор, иАПФ – всем пациентам, если не имеют противопоказаний. Статины – следует назначать всем пациентам при отсутствии противопоказаний независимо от уровня холестерина. Уровень ХЛНП