Коррекция артериальной гипертензии на этапах ведения ОНМК

Этапы оказания помощи больным с мозговым инсультом Догоспитальный Догоспитальный (врачи семейные, поли- клинические, линейные и специализированные неврологические бригады скорой помощи). Интенсивной терапии Интенсивной терапии (отделения нейро- реанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения) в специализированных стационарах. Восстановительного лечения Восстановительного лечения (нейрососудистые, неврологические, реабилитационные отделения в стационарах или центрах, местных санаториях). Диспансерный Диспансерный (семейный врач, районный невропатолог).

Догоспитальный этап На этом этапе можно оказать только неспециализированную помощь. Цель – обеспечение условий для экстренной госпитализации больных.

Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе обеспечение достаточной вентиляции лёгких и оксигенации; поддержание стабильности системной гемодинамики; (АД>220/120 мм рт ст не снижать без острой необходимости: ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек); купирование психомоторного возбуждения и судорожного синдрома; профилактика отёка мозга.

Стабилизация системной гемодинамики / мм рт. ст., Стабилизация системной гемодинамики достигается поддержанием оптимального уровня системного АД. Если АД не > / мм рт. ст., то от экстренного введения антигипертензивных препаратов стоит воздержаться, так как церебральное перфузионное давление часто зависит от уровня системного АД.

клофелин каптоприл атенолол При более высоких цифрах больным без нарушения глотания: – клофелин 0,075 мг или 0,15 мг внутрь, – каптоприл (капотен) мг, – атенолол мг. Для более быстрого достижения эффекта и предупреждения аспирации препараты следует рассасывать или разжёвывать.

При угнетении сознания, нарушении глотания, осложнениях (ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек); – лакардия (лабеталол) – клофелин – эналаприлат в/в ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5%, пентамин 5%), дибазол При угнетении сознания, нарушении глотания, осложнениях (ОИМ, отек легких, декомпенсированная застойная сердечная недостаточность, острое поражение почек); – лакардия (лабеталол) – струйно 20 мг (1 флакон - 4 мл; 1 мл раствора содержит 5 мг лабеталола); повторять введение по мг каждые 10 минут (суточная доза 200 мг) или в/в мг одним болюсом; – клофелин 0,01% р-р 0,5-1,0 мл в/м или 0,5-1,0 мл в мл инфузионного р-ра (NaCl) в/в медленно (за 3-5 мин); – эналаприлат в/в медленно (не менее 5 мин.) в дозе 1,25 мг в 50 мл инфузионного раствора; – ганглиоблокаторы (бензогексоний 2,5%, пентамин 5%), вводить не более 0,3-0,5 мл в мл инфузионного раствора в/в очень медленно (3-5 мин); – дибазол при отсутствии выше перечисленных препаратов 1% р-р 2-4 мл в/в или 4-6 мл в/м.

не следует применять Антагонисты кальция короткого действия (нифедипин, коринфар) не следует применять в связи с резкой и выраженной вазодилятацией, приводящей к усилению гипоперфузии ишемизированных зон мозга

Госпитальный этап Лечение больных с ОНМК должно проходить в специализированных центрах. Базисная (общая) терапия направлена, в первую очередь, на спасение жизни человека. Дифференцированная терапия - после определения типа инсульта. при ОИИ АД / мм.рт.ст. при ГИ АД 180/100 мм.рт.ст.

К коррекции АД нужно подходить осторожно. У большинства пациентов снижение АД происходит без применения гипотензивных препаратов, так как повышенное АД является компенсаторной реакцией.

Поддержание оптимального уровня гемодинамики: Поддержание оптимального уровня гемодинамики: снижение АД в первые сутки допустимо на 15-20% от исходного уровня т.к. быстрое снижение является риском развития дополнительных очагов ишемии за счёт гипоперфузии мозга. В дальнейшем поддержание АД должно быть на 10% выше цифр, к которым адаптирован больной. Предпочтительны препараты с постепенным снижением АД.

Современная концепция снижения АД значительно менее агрессивна. перед назначением гипотензивных препаратов: повторно измерить АД через 8-10 мин.; устранить беспокойство, возбуждение, боль, тошноту, задержку мочи, оценить вероятность повышенного ВЧД; рассмотреть возможность приёма тех препаратов, которые больной принимал перед ОИИ. при снижении АД контролировать динамику уровня сознания и выраженности неврологического дефицита.

Препараты для снижения АД на госпитальном этапе Каптоприл (капотен) Каптоприл (капотен) при сублингвальном применении 50 мг через 20 мин. снижает АД на 15%, через 60 мин. на 20% от исходного уровня; при приёме внутрь действие медленнее; при в/в введении болюсом 0,5-1,0 мг/кг веса действует через 3-5 мин. в течении 4-х часов. Клофелин Клофелин – быстрое снижение АД при введении 0,1% р- ра 0,5-1,0 в 20 мл инфузионного р-ра в/в медленно. Он снижает центральную симпатическую активацию адренэргических сердечно-сосудистых центров, является альфа-адреностимулятором, поэтому его действие идёт в 2 фазы, которые заметны при в/в введении: в первый момент может быть повышение АД в течение мин, а затем наступает снижение, которое держится 4-6-х часов. При сублингвальном приёме эффект наступает через мин. Гипотензивное действие сопровождается уменьшением сердечного выброса или минутного объёма крови.

Препараты для снижения АД на госпитальном этапе Ганглиоблокаторы: - Бензогексоний -Пентамин - Бензогексоний назначают 0,5-1,0 мл 2,5% р-ра, - Пентамин 0,5-1,0 мл 5% р-ра в/м медленно или 0,2-0,5 мл в/в медленно в инфузионном р-ре хлорида натрия. Лакардия (лабеталол) Лакардия (лабеталол) – струйно 20 мг (1 флакон 4 мл – 1 мл раствора содержит 5 мг лабеталола); повторять введение по мг каждые 10 минут (суточная доза 200 мг) или в/в мг одним болюсом; в/в капельно мг/сутки в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. При введении необходимо осуществлять мониторный контроль АД.

Избегать применения вазоактивных и антигипертензивных препаратов, которые индуцируют церебральную вазодилатацию

Вторичная профилактика инсульта. Начинают в течение острого периода: при ВМК – с первых суток, при ОИИ - с 7-14 дня. отработать схему За время лечения в стационаре необходимо отработать схему, куда входит 3 направления: антигипертензивная терапия (А), блокаторы тромбообразования (Б), статины (С).

степень стеноза Перед уточнением схемы вторичной профилактики необходимо исследовать степень стеноза магистральных артерий шеи (УЗДГ).

Приём ингибиторов АПФ(периндоприл, рамиприл) и диуретиков (тиазидных или индапамида) как в отдельности, так и вместе снижал риск развития инсульта (на 40-45%), ИМ и других сосудистых осложнений (PAST – 1995 г., PROGRESS – 2001г.) В остром периоде инсульта приём β- адреноблокаторов (пропранолола) ассоциировал с ухудшением исхода ОИ, а включение в схему вторичной профилактики данные были нейтральными или незначительно ухудшали прогноз (Cochrane Library). Риск развития инсульта возрастает более чем на 50% при повышении ДАД на 10 мм.рт.ст. Снижение ДАД на 6 мм.рт.ст. снижает риск развития инсульта более чем на 1/3. Имеется прямая и продолжительная во времени связь между уровнем АД (САД и ДАД) и развитием повторного инсульта у больных, ранее перенесших ТИА или малый инсульт.