Обшая анестезия Оренбургский областной медицинский колледж г.Оренбург

Нарко́з (др.-греч. νάρκωσις онемение, оцепенение) общее обезболивание, своеобразное состояние искусственного сна, с полной или частичной утратой сознания и потерей болевой чувствительности 2

Клиническое применение Главная цель наркоза замедление реакций организма на оперативное вмешательство, прежде всего ощущения боли. При этом медикаментозный сон, с которым чаще всего и ассоциируется понятие «наркоз», является лишь одним (и главным) компонентом наркоза. При проведении наркоза также важно подавление или значительное снижение выраженности вегетативных (автоматических) реакций организма на хирургическую травму, которые проявляются увеличением частоты сердечных сокращений (тахикардия), повышением артериального давления (артериальная гипертензия) и другими явлениями, которые могут иметь место даже при выключенном сознании. Это подавление вегетативных реакций называется обезболиванием или анальгезией. Третий компонент наркоза миорелаксация, или расслабление мышц, необходимое для обеспечения нормальных условий для работы хирургов. 3

Виды наркоза 1.ингаляционный; 2. парентеральный (внутривенный, внутривенный с ИВЛ, внутримышечный, ректальный и др.); 3. комбинированный наркоз (обезболивание достигается последовательным применением различных наркотических средств и способов их введения). В зависимости от того, что происходит во время наркоза с дыханием больного, различают наркоз со спонтанным (самостоятельным) дыханием и с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). Второй вариант обычно требует интубации трахеи (в дыхательные пути вводится специальная трубка после того как больной засыпает) или применения других методов, обеспечивающих возможность вдувать воздух, кислород или газовые смеси в легкие больного при помощи аппарата ИВЛ или специального мешка 4

Стадии наркоза Каждая стадия имеет свои особенности и обусловлена вовлечением в торможение определенных структур головного и спинного мозга. Для первой анальгетической стадии характерно внешне выраженное состояние оглушения. Животное стоит как бы в оцепенении или проявляет некоторое беспокойство. Дыхание глубокое и ритмичное, пульс учащен, движение глазного яблока произвольное. Тонус мышц остается прежним или несколько повышен. Рефлексы сохранены. Болевые ощущения притупляются или исчезают, тогда как тактильная и температурная рецепции не нарушены. Анальгезия развивается в связи с выключением центров болевой чувствительности в стволовой части ретикулярной формации и зрительных буграх, тогда как биоэлектрическая активность коры мозга даже повышается. Продолжение поступления средства влечет за собой углубление его действия и наступает вторая стадия двигательное возбуждение. Оно проявляется повышением тонуса скелетных мышц, беспорядочными сокращениями конечностей, попытками встать или некоординированными перемещениями в пространстве. Дыхание и пульс неравномерны. Кровяное давление повышено. Наблюдается «блуждание» глазных яблок. Зрачок расширен. Усиливается секреция слюнных, слезных, бронхиальных и потовых желез. Частое глотание. На этом фоне наблюдается углубление анальгезии. Возможны мочеиспускание, рвота, рефлекторная остановка дыхания, фибрилляция желудочков сердца и даже смерть. По мере усиления действия наркозного средства наступает третья стадия хирургического наркоза. В анестезиологии эту стадию разделяют на 4 уровня: 5

1. Поверхностный наркоз. Полностью исчезает болевая и тактильная чувствительность. Прекращается глотание. Роговичный рефлекс (смыкание век на притрагивание волоском к роговице) исчезает. Глазные яблоки отклоняются в эксцентричном положении, зрачки суживаются. Дыхание глубокое, ритмичное, храпящее из-за расслабления голосовых связок. Кровяное давление стабилизируется, пульс учащен. Скелетные мышцы не расслаблены. Сохранены рефлексы анального сфинктера, а также висцеро-висцеральные на растягивание брюшины и брыжейки. 2. Легкий наркоз. Глазные яблоки устанавливаются в центральном положении. Зрачки сужены и слабо реагируют на свет. Скелетные мышцы расслаблены, но не полностью. Потеря рефлекса на растягивание брюшины. Дыхание и пульс ритмичны. Можно делать поверхностные операции. 3. Полный наркоз. Дыхание ровное, поверхностное, учащающееся при добавлении к вдыхаемому воздуху С02. Пульс ритмичный, но его наполнение уменьшается, кровяное давление снижено. Рефлексы с поверхности и полостей тела не проявляются, зато сохраняются с аортальной и синокаротидных зон, обеспечивая функционирование центров дыхания и кровообращения. Можно вызвать ослабленные рефлексы с мочевого пузыря и прямой кишки. Зрачки глаза начинают расширяться. Скелетные мышцы расслаблены, возможны западение языка, если он не фиксирован, и асфиксия из-за закрытия им прохождения воздуха в гортань. 4. Сверхглубокий наркоз состояние на грани жизни и смерти. Дыхание поверхностное, толчкообразное, диафрагмальное. Пульс слабый, малого наполнения, кровяное давление низкое. Цианоз слизистых оболочек. Движения глазных яблок не проявляются и они находятся в обычном положении, роговица сухая, зрачок расширен 6

7 Стадии классического эфирного наркоза

Стадии наркоза. I стадия (аналгезия, привыкание) от момента подачи наркотического вещества до утраты сознания. Характерной особенностью этой стадии является потеря ориентировки и болевой чувствительности. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изменяются, рефлексы активны. В этой стадии наркоза проводят лишь самые короткие и нетравматичные операции (вскрытие абсцессов, наложение швов на кожу). Стадии наркоза. I стадия (аналгезия, привыкание) от момента подачи наркотического вещества до утраты сознания. Характерной особенностью этой стадии является потеря ориентировки и болевой чувствительности. Дыхание, пульс, артериальное давление мало изменяются, рефлексы активны. В этой стадии наркоза проводят лишь самые короткие и нетравматичные операции (вскрытие абсцессов, наложение швов на кожу). II стадия (возбуждение) характеризуется двигательным и речевым беспокойством, переходящим иногда в буйство с судорогами, пением, криками и т. д. Больной может вскочить со стола, сорвать маску. Активность рефлексов и мышечный тонус повышены, зрачки расширены и хорошо реагируют на свет, дыхание неритмичное. В этой стадии оперировать нельзя. 8

III стадия (хирургическая) начинается с момента прекращения возбуждения и установления ритмичного дыхания без видимых пауз. Эту стадию делят на три уровня (ступени). Для первого уровня III стадии (III 1) характерно сужение зрачка до нормальной величины при сохраненной реакции на свет, повышенное слезоотделение, медленные движения («плавание») глазных яблок или отклонение их от центрального положения. Роговичный рефлекс сохранен, мышцы конечностей расслаблены. В стадии III 1 допустимы операции на конечностях, пластические операции и т. д. При втором уровне III стадии (III 2 ) зрачок сокращается, глазные яблоки фиксированы в центральном положении (больной смотрит прямо перед собой), уменьшается отделение слез, постепенно исчезает роговичный рефлекс. Дыхание углублено и ускорено, начинает преобладать брюшной тип дыхания. Мышцы брюшной стенки расслаблены. Стадия Появляется оптимальным уровнем наркоза, при котором может быть выполнено большинство операций. При углублении наркоза до (III 3 ) дыхание становится поверхностным, зрачок начинает расширяться и перестает реагировать на свет, веки приоткрываются, роговичный рефлекс не вызывается. Преобладает брюшной тип дыхания, снижается артериальное давление, учащается пульс, уменьшается его наполнение. IV стадия -( агональная) является ошибкой и должно рассматриваться как осложнение Поддержание газообмена в легких. Во время наркоза необходимо следить, чтобы во вдыхаемой смеси содержалось не менее 20% кислорода, не происходило выраженного угнетения вентиляции и нарушения проходимости дыхательных путей вследствие западения языка, накопления слизи во рту или глотке, аспирации рвотных масс. Спокойное бесшумное дыхание является достаточной гарантией проходимости воздухоносных путей. 9

Контроль наркоза Контроль за состоянием пациента в наркозе осуществляют с помощью наблюдения за пульсом, артериальным давлением (измеряемым вручную или автоматически, прямым и непрямым методами), непрерывной регистрацией ЭКГ, содержанием кислорода в крови (наблюдая за цветом кожных покровов и слизистых оболочек, с помощью пульсоксиметра или анализа крови), температурой «ядра» и поверхности тела, реакцией зрачков, скоростью диуреза, анализами крови на газы, электролитный состав и кислотно- основное состояние. Ингаляционный наркоз поддерживают на нужном уровне специальными устройствами (испарители, ротаметры), дающими возможность точно регулировать концентрацию паров жидких (парообразующих)анестетиков или газообразных средств для наркоза в дыхательной смеси. Наркозно- дыхательные аппараты позволяют контролировать различные параметры ИВЛ, а современные анестезиологические мониторы - концентрацию газов (кислород, закись азота, углекислый газ и пары анестетика) во вдыхаемом и выдыхаемом газе 10

Выход из наркоза Выход из наркоза или пробуждение не менее ответственный этап, чем вводный наркоз и поддержание наркоза. Во время выхода из наркоза у больных восстанавливаются рефлексы, однако постепенно, и некоторое время они могут быть неадекватны. С этим связано возникновение ряда осложнений наркоза, что заставляет анестезиологов продолжать наблюдение за больным и после окончания операции. 11

Осложнение наркоза Общая анестезия в амбулаторной практике позволяет расширить показания к проведению лечебной помощи и диагностическим манипуляциям в амбулаторных условиях, снижает психоэмоциональные нагрузки у пациента, уменьшает риск развития интраоперационных и послеоперационных осложнений в связи с полноценным обезболиванием, контролем за состоянием жизненно-важных функций организма и соответствующей коррекцией имеющихся нарушений их как в результате самой операции, так и вследствие сопутствующих заболеваний. Общая анестезия предполагает обязательное угнетение сознания пациента, который в этом случае в течение всей операции находится в состоянии медикаментозного сна, просыпается только после окончания оперативного вмешательства и не помнит ничего из того, что происходило с ним в этот период. Современный наркоз, проведенный без осложнений, не оказывает никакого вредного влияния на организм. 12

Абсолютные противопоказания для наркоза при плановых операциях 1. Полный желудок. 2. Наличие гормонозависимых заболеваний. 3. Декомпенсированная патология внутренних органов (сердечно- сосудистой системы, паренхиматозных органов). 4. Декомпенсированная патология эндокринной системы. 5. Нарушения сердечного ритма независимо от причины. 6. Тяжелая форма бронхиальной астмы. 7. Состояние после перенесенного инфаркта миокарда или острого нарушения мозгового кровообращения до 6 месяцев. 8. Острое алкогольное или наркотическое опьянение 13

Некоторые средства для наркоза (в порядке истории их открытия и применения) Хлороформ Диэтиловый эфир Закись азота (Динитрогена оксид, Dinitrogen oxide) Фторотан ИзофлюранСевофлюран КсенонПропофол Гидроксидиона натрия сукцинат 14

15

16

17 Препараты для анальгезии

18 Опиаты и опиоиды Морфин применяется обычно в дозе 10 мг в/м, действие его продолжается 3-5 часов. Максимальная доза для взрослых: разовая - 0,02 г, суточная - 0,05 г. Промедол применяется обычно в дозе 20 мг в/м, что вызывает 3-4-х часовую анальгезию Омнопон представляет собой смесь гидрохлоридов алкалоидов опия, где на долю морфина приходится около 50%, применяется в дозе 20 мг Бупренорфина гидрохлорид - относится к частичным агонистам m-опиоидных рецепторов, одновременно являясь антагонистом k-опиоидных рецепторов Бупренорфин по анальгетической активности превосходит морфин в раз, его разовая доза составляет при в/м и в/в введении 0,3 - 0,6 мг, при сублингвальном - 0,2 - 0,4 мг Трамадола гидрохлорид (Трамал) - анальгетик, опосредующий обезболивающий эффект как через m-опиоидные рецепторы Буторфанола тартрат - агонист-антагонист - синтетический анальгетик класса налорфин- циклазоцина. Для в/в и в/м

19 Все мышечные релаксанты можно подразделить на деполяризующие и недеполяризующие. Кроме того, с клинической точки зрения целесообразно подразделять миорелаксанты на препараты ультракороткого действия (действуют 5-7 мин), короткого действия (продолжительность действия менее 20 мин), средней продолжительности (менее 40 мин) и миорелаксанты длительного действия (более 40 мин). К деполяризующим мышечным релаксантам относятся препараты : листенон, дитилин, сукцинилхолин. К недеполяризующим миорелаксантам относят мивакуриум. векурониум, рокурониум, цисатракуриум. пипекуроний, панкурониум, тубокурарин. На сегодняшний день анестезиология и реаниматология немыслима без использования миорелаксантов. Обязанность каждого специалиста нашего профиля знать современные миорелаксанты и уметь применять их в повседневной практической работе.

20 Опиоидный анальгетик короткого действия. По анальгезирующему действию в 100 раз превосходит морфин. Максимальный эффект препарата при в/в введении развивается через 1-3 мин. Продолжительность действия при однократном введении мин. При введении в высокой дозе вызывает кратковременное незначительное угнетение дыхательного центра. ФЕНТАНИЛ основн. ДРОПЕРИДОЛ (защита. ) Нейролептик. Оказывает антипсихотическое, седативное, противошоковое, противорвотное действие. Потенцирует действие средств для наркоза, опиоидных анальгетиков, снотворных средств. Нестероидные противовоспалительные препараты ( для устойчивого действия анальгетика) НПВП обладают противовоспалительным, обезболивающим и жаропонижающим эффектами, а также тормозят аггрегацию тромбоцитов. НПВП широко применяются во всем мире. миорелаксанты : дитилин(листенон), тубарин( ардуан,) Обязательно ИВЛ.

21 Препараты для премедикации и вводного наркоза РЕЛАНИУМ® DROPERIDOL FLUNITRAZEPAM HEXOBARBITAL HYDROXYZINE АТАРАКС® MIDAZOLAM PROMETHAZINE ПИПОЛЬФЕН® Для премедикации в день операции могут быть использованы следующие схемы: Схемы: |Диазепам 0,14 мг/кг В 6-7 ч утра внутримышечно |Диазепам 0,14 мг/кг |Дроперидол 0,07 мг/кг За 40 минут до общей |Атропин 0,01 мг/кг Диазепам 0,14 мг/кг За 2 часа до общей анестезии внутримышечно |Дроперидол 0,08 мг/кг |Фентанил 1,6 мкг/кг |Атропин 0,01 мг/кг |За 40 минут до общей |(в отсутствии противопоказаний) |анестезии внутримышечно и т.д.

22 Средства для общей анестезии Средства для наркоза (препараты для общей анестезии, наркозные средства) в терапевтических дозах вызывают обратимое угнетение спинномозговых рефлексов, утрату сознания, всех видов чувствительности, снижение тонуса скелетной мускулатуры с сохранением деятельности дыхательного и сосудодвигательного центров. В основе действия наркотических средств лежат процессы, приводящие к нарушению межнейронной синаптической передачи, что и пpивoдит к развитию состояния наркоза. Высокой чувствительностью обладают синапсы регулярной формации и коры головного мозга; менее чувствительны синапсы спинного мозга и наименее чувствительны синапсы продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры. Относительно низкая чувствительность к наркозным средствам последних центров продолговатого мозга позволяет поддерживать их концентрацию в крови на ypoвнях, сохраняющих функции дыхания и сердечно-сосудистой системы. Легкие являются идеальным местом для всасывания газов, что создает благоприятные условия для общей анестезии

23 Ингаляционные средства для наркоза Эфир диэтиловый (эфир для наркоза, эфир медицинский) бесцветная прозрачная летучая, легковоспламеняющаяся жидкость со специфическим запахом. Пары тяжелее воздуха, в смеси с воздухом и кислородом взрывоопасны. Подлежит хранению в темном прохладном месте, выпускается в герметически закрытых флаконах из оранжевого стекла мл. Обладает высокой наркотической активностью Галотан (МНН) (Фторотан) - по силе наркотической активности превосходит эфир в 3-4 раза; бесцветная прозрачная жидкость, летучая со своеобразным запахом, в смеси с кислородом не взрывается. Выпускается в хорошо укупоренных склянках из оранжевого стекла по 50 мл. Динитрогена оксид (Азота закись) бесцветный газ сладковатого вкуса со слабым специфическим запахом, выпускается в жидком состоянии в металлических баллонах по 10 л, окрашенных в серый цвет с надписью «Для медицинского применения», под давлением. Хранится в закрытом помещении вдали от источника тепла. Применяется в смеси с кислородом (70-80% NО % О 2

24 ФЕНТАНИЛ (осн) Опиоидный анальгетик. По анальгезирующему действию в 100 раз превосходит морфин. Максимальный эффект препарата при в/в введении развивается через 1-3 мин. Продолжительность действия при однократном введении мин. При введении в высокой дозе вызывает кратковременное незначительное угнетение дыхательного центра Дроперидол (лат. Droperidolum) Препарат потенцирует действие аналгетических и снотворных средств. Обладает противошоковым и противорвотным свойствами. Понижает АД, оказывает антиаритмический эффект ТИОПЕНТАЛ показан для применения при хирургических операциях, ЛИСТЕНОН® Состояния, требующие кратковременной релаксации скелетной мускулатуры, в том числе эндотрахеальная интубация перед хирургическими вмешательствами, вправление вывихов, репозиция костных отломков при переломах со смещением, профилактика спонтанных повреждений при электрошоковой терапии

конец 25