Образец заполнения справки о доходах

В отдел организационно – кадровой работы ГУ – ЯРО ФСС РФ (указывается наименование кадрового подразделения федерального государственного органа) СПРАВКА о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера федерального государственного органа Я, Иванов Иван Иванович, г.р. (фамилия, имя, отчество, дата рождения) главный специалист отдела страхования профессиональных рисков (место службы и занимаема я должность) проживающий(а я) по адресу: , г. Ярославль, ул. Свободы, д. 10, кв. 15 (адрес места жительства) сообщаю сведения о своих доходах за отчётный период с 01 января 2013 г. по 31 декабря 2013 г., об имуществе, принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на конец отчётного периода (на отчётную дату):

п/п Вид дохода Величина дохода (руб.) Доход по основному месту работы Доход от педагогической деятельности Доход от научной деятельности 4. Доход от иной творческой деятельности 5. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях нет 7. Иные доходы (указать вид дохода): 1) продажа комнаты 2) доход по не основному месту работы 3) трудова я пенсия по старости Итого доход за отчётный период Раздел 1. Сведения о доходах в рублях

Вид и наименование ВидМесто Площадь п/п имущества собственности нахождения (адрес)(кв. м) Земельные участки : 1)садовый Обща я совместна я с Ивановой А.М. Ярославский р-н, садоводческое общество «Рябинка» Жилые дома: 1) нет-- 3.Квартиры: 2-комн.Обща я долева я 1/3 г. Ярославль, ул. Радищева, д. 2, кв ,4 4.Дачи: 1) нет-- 5.Гаражи: Индивидуальна яг. Ярославль, ул. Мостова я, д. 7 22,9 6. Иное недвижимое имущество: 1) нет Недвижимое имущество

п/п Вид и марка транспортного средства Вид собственности Место регистрации Автомобили легковые: 1)ВАЗ ) Индивидуальна яМОТОР АМТС ГИБДД УМВД России по ЯО 2. Автомобили грузовые: 1) 2) нет- 3.Автоприцепы: 1) 2) нет- 4. Мототранспортные средства: 1) 2) нет- 5. Сельскохозяйственна я техника: 1) 2) нет- 6. Водный транспорт: 1) лодка моторна я "Мастер - 600" 2) Индивидуальна я ГИМС МЧС России по ЯО 7. Воздушный транспорт: 1) 2) нет- 8. Иные транспортные средства: 1) 2) нет Транспортные средства

п/п Наименование и адрес банка или иной кредитной организации Вид и валюта счёта Дата открытия счёта Номер счёта Остаток на счёте (руб.) Яр. отделение 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 текущий, в рублях Яр. отделение 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 депозитный, руб Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

п/п Наименование и организационно- правова я форма организации Место нахождения организации (адрес) Уставный капитал (руб.) Доля участия Основание участия ОАО «Газпром» г. Москва, ул. Наметкина, д ,0003%, акций, намин. ст-ю 5 руб./шт Свидетельство о праве на наследство по закону VI-Ю от ООО «МИР» г. Ярославль, ул. Тургенева, д % Учредительный договор 346 от Акции и иное участие в коммерческих организациях в целях предотвращения конфликта интересов передать принадлежащие ему ценные бумаги, акции (доли участия, паи в уставных (складочных) капиталах организаций) в доверительное управление в соответствии с законодательством РФ

п/п Вид имущества 2 Вид и сроки пользования 3 Основание пользования 4 Место нахождения (адрес) Площадь (кв. м) Квартира Безвозмездное пользование Фактическое предоставление г. Ярославль, ул. Свободы, д. 10, кв , Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании Гаражи, дачи

п/п Содержание обязательства Кредитор (должник) Основание возникновения Сумма обязательства (руб.) Условия обязательств а Кредит Яр. отделение 17/077 ОАО «Сбербанк России» г. Ярославль, пр-т Толбухина, 8/75 Договор от % Прочие обязательства

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!