Предоперационн ый период 1 Оренбургский областной медицинский колледж 2010

Неотложная помощь при хирургических болезнях. Острая патология органов брюшной полости. Острые боли в брюшной полости. Острые боли в животе. 2

Острая патология органов брюшной полости. В большинстве случаев при острой патологии органов брюшной полости необходимо срочное оперативное вмешательство и большое значение имеют вопросы своевременной диагностики заболевания еще до осмотра хирурга. Главная задача данного раздела главы дать алгоритм решений и действий врачу общего профиля при обследовании больных с подозрением на острую патологию органов брюшной полости. 3

4

5 Симптоматика острой патологии органов брюшной полости чаще всего проявляется: 1--Острые боли 2--рвота 3--Нарушение функции кишечника 4--Кровотесение

1. Острые боли при патологии органов брюшной полости 6

Острые боли при патологии органов брюшной полости могут быть : 1. Исходящими из органов брюшной полости. 2. Отраженными. 3. Сопровождать системные заболевания. Следует сразу подчеркнуть, что вне зависимости от этиологического фактора купирование болевого синдрома, при возможности, следует проводить только после установления диагноза заболевания. 7

Острые боли в животе. Боли, исходящие из органов брюшной полости. Висцеральные боли. Соматические боли. 8

ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ и СОМАТИЧЕСКИЕОстрые боли в животе, вызванные локальными процессами, могут быть 2-х типов:. Это обусловлено особенностями иннервации брюшины. Большинство внутренних органов покрыто висцеральной брюшиной. Она имеет только вегетативную иннервацию: симпатическую и парасимпатическую. Поэтому при раздражении висцеральной брюшины возникают нелокализованные, разлитого характера ВИСЦЕРАЛЬНЫЕ БОЛИ. Они могут быть вызваны за счет растяжения капсул внутренних органов: печени, селезенки, почки, мочевого пузыря, или спазмом / внезапным расширением какой-либо части кишечного тракта или мочевой системы. Локализация висцеральных болей нечеткая, но ограничена местом расположения больного органа. Боли такого типа имеют характер приступов и проявляются так называемыми коликами (кишечной, почечной, печеночной и т. д.). Продолжительность этих болей бывает различной. Например, при кишечной непроходимости атаки могут повторяться через несколько минут, интенсивность болей также может быть различна, начиная от чувства полноты, давления и тупых болей и кончая очень сильными болями, которые больные характеризуют как «непереносимые». При приступе висцеральных болей больной беспокойный, часто изменяет положения тела и интуитивно ищет положение, при котором болевой синдром был бы меньше. 9

Таблица Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе, и тактика их лечения Местные патологические процессы, вызывающие острые боли в животе, и тактика их лечения Экстренная операция Консервативное лечение, экстренная или плановая операция Перфорация полого органа, внутри брюшные кровотечения при разрыве паренхиматозных органов, расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты, внематочная беременность, тромбоз мезентериальных сосудов, острый аппендицит, ущемленная грыжа Острый панкреатит, тромбоз сосудов брыжейки, острый сальпингит, острый пиелонефрит, острый дивертикулит, острый холецистит, почечная и печеночная колики, инфаркт селезенки или почки кишечная непроходимость 10

Внутренняя поверхность брюшной стенки покрыта париетальной брюшиной. В ней заложены окончания межреберных нервов (D5~ D12), поэтому любое воздействие на париетальную брюшину вызывает появление четко локализованных СОМАТИЧЕСКИХ БОЛЕЙ. Соматические боли могут вызываться раздражением брюшины бактериальными токсинами, желудочным и кишечным содержимым, желчью, мочой, кровью и т. д. Они могут явиться следствием воспалительного инфильтрата, натяжения и перекручивания брюшины, а также результатом трения измененных воспалительных поверхностей. Боли, возникающие при повреждении межреберных нервов в забрюшинной области, ничем не отличаются от болей при раздражении брюшины. Нередко соматическая боль может сопутствовать висцеральной, однако это наступает только в результате перфорации или в случаях перехода воспалительного процесса на серозную оболочку больного органа и раздражения париетальной брюшины. В отличие от описанных выше висцеральных, соматические боли бывают постоянными. Больные лежат спокойно и стараются не двигаться. Наиболее вероятные причины возникновения острых болей в животе, вызванных местными патологическими процессами, и принципы их лечения представлены 11

Отраженные боли в животе. Отраженные боли в брюшной полости. Причина ( этиология ) отраженных болей в животе. Заболевания органов грудной полости Патология нервных корешков и мышц позвоночника ОИМ, перикардит, расслаивающая аневризма грудного отдела аорты, ТЭЛА, ба-зальный плеврит, базальная пневмония, разрыв пищевода Компрессия позвоночника, выпадение межпозвоночного диска, опоясывающий лишай, спинная сухотка Таблица. Причины возникновения отраженных болей в брюшной полости. 12

Большинство вышеуказанных заболеваний органов грудной полости могут вызывать иррадиирующие боли в эпигастральную область, напоминающие перфорацию полого органа или печеночную калику. Диафрагмальный плеврит иногда сопровождается болями в животе, болезненностью и ригидностью мышц в эпигастральной области, тупыми болями в плече на пораженной стороне. В дифференциальной диагностике данного состояния необходимо учитывать, что усиление болей связано с глубиной дыхания и сопровождается шумом трения плевры. Причиной появления острых отраженных болей в животе могут быть боли нервно-мышечного происхождения, чаще всего возникающие при сдавливании нервных корешков грудного и поясничного отделов позвоночника в результате острой компрессии позвонка или выпадения межпозвоночного диска. Характерным для них является четкая взаимосвязь с движением позвоночника, кашлем. Эти боли обычно носят стреляющий, опоясывающий характер. Опоясывающий лишай может вызвать интенсивные боли в одной из половин живота еще до появления высыпаний, поэтому они могут быть похожи на боли при острых заболеваниях брюшной полости. 13

Болевой синдром при системных заболеваниях. Системные заболевания, вызывающие острые боли в животе. 14

Ряд системных заболеваний, связанных с метаболической и гематологической патологией и некоторыми отравлениями, могут вызвать появление острых болей в животе (см. табл. 24). В ряде случаев их возникновение связано со спазмом мышц брюшной стенки, в других причины болей на сегодняшний день неясны. Метаболическая патология Гематологическая патология Отравления Диабет, аддисонические кризы, гиперкальциемия перегревание Острый гемолиз (особенно при серповидноклеточной анемии), порфирия, аллергическая пурпура, тромбоцитопеническая пурпура Тяжелые металлы (особенно свинец), четыреххлористый углерод, грибы, бактериальные токсины Таблица. Системные заболевания, вызывающие острые боли в живот 15

2.Рвота. Рвота при острой патологии органов брюшной полости. Отношение болей и рвоты. Частота рвоты. Вид и содержимое рвотных масс. 16

Рвота является вторым по значимости синдромом при острой патологии органов брюшной полости. Тошноту следует расценивать как синдром, эквивалентный рвоте, т. к. порог раздражения, необходимый для возникновения последней, у разных людей является различным. При анализе причины возникновения рвоты у внезапно заболевшего пациента нужно помнить, что данный рефлекторный акт возможен при заболеваниях органов брюшной полости и при некоторых системных заболеваниях. Сама по себе длительная рвота может вызвать дегидратацию с электролитными расстройствами и метаболическим алкалозом. При заболеваниях органов брюшной полости на первом месте по частоте возникновения внезапной рвоты находятся пищевые токсикоинфекции. Подтверждением данного диагноза является прием недоброкачественной пищи; аналогичные симптомы могут наблюдаться и у других членов семьи. В летнее время следует помнить о возможном отравлении, особенно у детей, ядовитыми грибами и растениями. 17

18

Если же появлению рвоты предшествовало возникновение острых болей в животе, часто с точным указанием времени их возникновения, следует думать о хирургической патологии. Рвота при заболеваниях органов брюшной полости, за исключением острого гастрита, чаще всего является следствием: сильного раздражения нервных окончаний париетальной брюшины и брыжейки (например, острый аппендицит, острый некроз поджелудочной железы, перекручивание кисты яичника); непроходимости органа, стенки которого содержат гладкую мускулатуру (кишечник, желчные пути, мочеточник); действия всосавшихся токсинов на мозговые центры. При сборе анамнеза относительно рвоты следует уточнить следующие характерные черты: когда наступила (вместе с болью или позднее), частота, вид и содержимое рвотных масс 19

Отношение болей и рвоты (когда наступила вместе с болью или позднее). Возникновение «ранней» рвоты сразу после болей характерно для внезапного раздражения брюшины или брыжейки. Это возможно при острой непроходимости мочеточника или при печеночной колике, остром панкреатите. При обтурационной непроходимости двенадцатиперстной кишки рвота возникает в самом начале болезни вместе с болью. Она бывает частой и внезапной. При обтурационной непроходимости дистальных отделов тонкого кишечника рвота может появиться через 35 часов. При непроходимости толстого кишечника рвота вообще не наблюдается или она появляется поздно. При остром аппендиците боли опережают рвоту на 34 часа, однако этот период может быть длиннее (1224 часа). Только в исключительных случаях рвота возникает вместе с болями. Почти никогда рвота не опережает болей. Частота рвоты зависит от течения болезни. При остром аппендиците в начальный период частая рвота появляется тогда, когда отдельный участок отростка раздувается, что грозит перфорацией. Частая рвота в поздний период острого аппендицита обычно является симптомом распространения воспаления на брюшину 20

21

Рвота не бывает вообще или она очень редка при кровотечении в брюшную полость (например, при внематочной беременности). При перфорации желудка и двенадцатиперстной кишки рвота появляется поздно, иногда через несколько часов. При обтурационной непроходимости толстого кишечника рвоты обычно не наблюдается. При инвагинации толстого кишечника рвоты вначале нет, что заставляет ошибочно думать об отсутствии характерных признаков острого воспаления. При высоком месторасположении непроходимости тонкого кишечника рвота бывает частой. При остром некрозе поджелудочной железы рвота возникает очень часто, иногда продолжается непрерывно. 22

Вид и содержимое рвотных масс. При остром гастрите, который часто симулирует острые заболевания органов брюшной полости, требующие оперативного вмешательства, рвотные массы состоят из пищевых масс, иногда смешанных с желчью. В случаях печеночной и почечной колик рвотные массы содержат желчь. При перекручивании кисты яичника у больных часто наблюдаются рвотные движения, однако количество рвотных масс невелико. При обтурацион-ной непроходимости тонкого кишечника характер рвотных масс изменяется в зависимости от периода, который прошел от появления непроходимости, и ее месторасположения. Характерным является постепенное изменение рвотных масс. В начальный период они состоят из содержимого желудка, затем появляются зелено-желтые, окрашенные желчью массы, которые со временем становятся темно- зелеными и, наконец, коричнево-черными, пахнущие калом. Коричнево- черные, с дурным запахом рвотные массы являются па-тогномоничными для далеко зашедшего процесса кишечной непроходимости как механической, так и динамической, что обычно встречается при продолжительном остром перитоните. Не следует забывать, что при длительной многократной рвоте любого происхождения появляются характерные боли в эпигаст-ральной области, а если рвота носит неукротимый характер, возможно наличие примеси крови в рвотных массах в результате надрыва слизистой в области пищеводно-желудочного соустья. 23

Таблица. Системные заболевания, вызывающие острые боли в животе Метаболическая патология Гематологическая патология Отравления Диабет, аддисонические кризы, гиперкальциемия перегревание Острый гемолиз (особенно при серповидноклеточной анемии), порфирия, аллергическая пурпура, тромбоцитопеническая пурпура Тяжелые металлы (особенно свинец), четыреххлористый углерод, грибы, бактериальные токсины Рвота центрального происхождения возникает при раздражении рвотного центра химическим путем или при повышении внутричерепного давления. Характерным для данного вида рвоты является ее сочетание с головной болью и очень редко с тошнотой и болями в животе. Рвота при некоторых системных заболеваниях (см. табл. 24) обусловлена метаболическими и эндокринными расстройствами: кетоацидозом, дизэлектремией, грубыми нарушениями КЩС и т. д. Характер рвоты может быть как постоянный, так и периодический, с болями в животе или без них. 24

3. Нарушение функции кишечника при острой патологии органов брюшной полости. Запор. Понос. Задержка стула и газов. 25

26 Нарушение функции кишечника наиболее часто встречается в виде двух проявлений: Задержка стула и газов Понос (диарея) ba

a) Задержка стула и газов наблюдается в большинстве случаев заболеваний органов брюшной полости, наиболее часто это бывает при кишечной непроходимости и перитоните. В тех случаях, когда задержка стула и газов происходит остро и внезапно, больной обычно сам указывает на этот симптом. Более трудно оценить случаи, когда такая задержка развивается постепенно и объясняется самим больным как запор. Это часто встречается при непроходимости толстого кишечника, вызванной опухолью. В тех случаях, когда просвет кишечника закупорен не полностью, запор может периодически сменяться диареей; при полной закупорке происходит прекращение выделения газов и отсутствует стул. Следует выяснить, сопровождает ли задержку стула и газов боль, вздутие живота и рвота 27

b) Поносы иногда могут быть следствием токсического раздражения брюшины и тогда являются одним из первых симптомов перитонита. У детей и молодых людей, как и при ретроцекальном расположении отростка у взрослых, появляется частый стул, трактуемый больным как понос. При абсцессах малого таза, возникших на почве аппендицита, и в случаях гнойного воспаления фаллопиевых труб также иногда появляется понос, который сопровождается болью и болезненностью при пальпации в области гипогастриума. Это является, по-видимому, следствием перехода воспалительного процесса с малого таза на брюшину сигмовидной кишки. Повторяющиеся несколько раз в день позывы на стул, наличие в кале небольшого количества коричневатой слизи свойственны абсцессу Дугласова пространства. Следует обязательно спросить больного, не было ли в стуле крови, гноя, слизи или паразитов. 28

4. Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости. Желудочно-кишечное кровотечение. Диагностика кровотечения в жкт. Неотложная помощь. 29

При диагностике кровотеченией на фоне острой патологии органов брюшной полости следует придерживаться следующего алгоритма обследования: 1. Установление факта кровотечения. 2. Установление источника кровотечения. 3. Вид кровотечения. 4. Степень кровопотери. Кровотечения при острой патологии органов брюшной полости могут быть трех типов: 1. В просвет желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). 2. В свободную брюшную полость. 3. В забрюшинное пространство. 1. Наиболее частой причиной кровотечений в просвет ЖКТ является язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки от 55 до 85% всех случаев острых желудочно- кишечных кровотечений (ОЖКК). Варикозное расширение вен пищевода и кардии при портальной гипертензии как источник ОЖКК встречается в 518% случаев (В. И. Стручков и соавт., 1977). Кровотечения из распадающихся раковых опухолей пищеварительного канала составляют 810%. Кровотечения при синдроме Маллори- Вейсса встречаются в 2,5 7,5 % всех случаев ОЖКК Кровотечения в просвет ЖКТ клинически проявляются РВОТОЙ КРОВЬЮ, чаще всего типа «КОФЕЙНОЙ ГУЩИ», И МЕЛЕНОЙ. (Это характерно для ОЖКК из верхних отделов ЖКТ: пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. При кровотечениях из нижних отделов ЖКТ: толстый кишечник, прямая кишка, из заднего прохода может выделяться свежая или малоизмененная кровь). 30

Объективное обследование больного с абдоминальной патологией. Общий статус больного с болями в животе. 31

Конечной целью общего осмотра больного при острой патологии органов брюшной полости является диагностика заболевания и его осложнений, причем иногда последствия (например, ги-поволемический шок) по своей значимости для жизни могут быть более существенны, чем первопричина. Исходя из этой установки, в первую очередь, следует обращать внимание на наличие признаков нарушения периферического кровообращения, изменения тур-гора кожи, дегидратации, внутреннего кровотечения. 32

Кожные покровы. Пониженная температура кожных покровов в сочетании с повышенной потливостью и акроцианозом являются признаками недостаточности кровообращения (исключить шок!). Бледные кожные покровы могут указывать на наличие кровотечения. Желтушность кожных покровов в сочетании с болями в правом подреберье будет указывать на наличие механической желтухи. Снижение тургора может являться признаком дегидратации и т. д. 33

34

Сердечно-сосудистая система. Сложно представить тяжелую острую патологию органов брюшной полости без соответствующей реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде тахи- или брадикардии, гипотонии, нарушений в системе микроциркуляции и т. д. Данные патологические сдвиги являются закономерными, довольно легко диагностируются и требуют своевременной коррекции. Сложности в плане дифференциальной диагностики возникают при болях в животе кардиального генеза. Это наиболее типично для абдоминальной формы заднедиафрагмального острого инфаркта миокарда. Настораживающими факторами являются признаки острой сердечной недостаточности и перегрузки малого круга кровообращения (обратите внимание на набухание шейных вен, возможное появление влажных мелкопузырчатых хрипов в задненижних отделах легких симметрично с двух сторон), внезапно возникшие аритмии. Весьма характерным признаком заднедиафрагмального ОИМ является наличие у больного брадикардии, не соответствующей его общему тяжелому состоянию. Основным в плане дифференциальной диагностики при наличии данной патологии является ЭКГ. 35

Грудная клетка. Симуляцию «острого живота», помимо ОИМ, довольно часто дает диафрагмальный плеврит или пневмония. Для их исключения необходим целенаправленный сбор анамнеза (как правило, начало заболевания острое, с высоким подъемом температуры, затем появляются довольно интенсивные, четко связанные с актом дыхания боли в грудной клетке, в последующем принимающие тупой характер) и дополнительные методы исследования. Нервная система. Псевдоострый живот или упорную рвоту центрального генеза может вызвать неврологическая патология, в первую очередь, кровоизлияния в головной мозг. Ведущими признаками при данной патологии будут синдромы угнетения сознания, очаговая неврологическая симптоматика. Для опоясывающего лишая и другой корешковой патологии характерны нарушения чувствительности в зоне сегментарной иннервации. В этих случаях необходимо пальпаторное обследование нижнегрудных позвонков для выявления локального отека, болезненности при пальпации и движении, болевой и тактильной чувствительности. 36