Функциональная морфология эндометрия. Теоретические основы акушерско- гинекологической биопсии

Структурные изменения в эндометрии на протяжении менструального цикла зависят от функционального состояния системы гипоталамус - гипофиз - яичники Продолжительность менструального цикла вариабельна и может составлять дней, в среднем 28 дней, менструальное кровотечение 3-4 дня, объем кровопотери – 30 мл.

Гипоталамус на протяжении всего менструального цикла продуцирует гонадолиберин, под воздействием которого гонадотропными клетками передней доли гипофиза осуществляется секреция фолликулостимулирующего гормона ( ФСГ ) и лютеинизирующего гормона ( ЛГ ) В результате воздействия этих гормонов менструальный цикл подразделяется на фолликулярную фазу, предшествующую овуляции, и следующую за ней лютеиновую фазу ФСГ регулирует фолликулогенез в яичниках.

На протяжении фолликулярной фазы цикла происходит развитие и дифференцировка фолликулов в яичниках. Примордиальный фолликул состоит из ооцита, окруженного слоем уплощенных клеток гранулемы на тонкой базальной мембране Первичные фолликулы образуются из примордиальных фолликулов, при этом размеры ооцита увеличиваются, клетки гранулемы приобретают кубическую или цилиндрическую форму.

Вторичные фолликулы – отмечается пролиферация клеток гранулемы с образованием 3-6 слоев и более, начинают формироваться внутренняя и слабо выраженная наружная оболочка. Клетки гранулемы синтезируют стероиды, притом эстрогены в большем количестве, чем андрогены и прогестерон. Под воздействием ФСГ в клетках гранулемы усиливается активность ароматазы, способной превращать андрогены в эстрогены. ФСГ и эстрогены способствуют пролиферации клеток гранулемы

В третичных фолликулах образуется фолликулярная жидкость, фолликул увеличивается, появляется полость, содержащая фолликулярную жидкость ; ооцит располагается эксцентрично среди клеток гранулемы на одной их стенок фолликула Преовуляторный фолликул образуется в конце фолликулярной фазы цикла, составляет в диаметре до 2,5 см, содержит значительное количество фолликулярной жидкости, представляющей собой плазму и секрет клеток гранулемы, и частично возвышается над поверхностью яичника

Овуляция представляет собой процесс выхода ооцита с лучистым венцом из клеток гранулемы в брюшную полость через постепенно расширяющееся отверстие в участке фолликула, возвышающемся над поверхностью яичника. В месте выхода ооцита вначале образуется стигма, представляющая собой коагулированную фолликулярную жидкость, фибрин, кровь и клетки соединительной ткани, а впоследствии рубец.

Лютеиновая фаза цикла. После овуляции доминантный фолликул преобразуется в менструальное желтое тело (при отсутствии оплодотворения ооцита) диаметром 1,5-2,5 см, с фестончатыми краями, кистозной полостью с геморрагическим содержимым в центре. Желтое тело состоит из гранулезо- и текалютеиновых клеток, которые выделяют прогестерон. Активность секреции прогестерона и длительность существования желтого тела определяются секрецией ЛГ По мере увеличения сывороточного уровня прогестерона, в гипофизе снижается секреция ЛГ

При отсутствии беременности желтое тело подвергается инволюции.. Лютеолиз начинается на 8-9 день после овуляции, сопровождается усилением фиброзных изменений, гиалинозом, что приводит к трансформации желтого тела в белое тело, которое сохраняется в течение нескольких месяцев. У женщин детородного возраста белое тело яичника подвергается резорбции.

1- я половина менструального цикла ( фолликулярная фаза, 1-14 дни ) Менструальная слизистая тела матки (1-2 дни ) Регенерирующая слизистая тела матки (3-4 дни ) Эндометрий ранней стадии пролиферации (5-7 дни ) Эндометтрий средней стадии пролиферации (8-10 дни ) Эндометрий поздней стадии пролиферации (11-14 дни )

2- я половина менструального цикла ( лютеиновая фаза, дни ) Эндометтрий ранней стадии секреции (16-18 дни ) Эндометрий средней стадии секреции (19-22 дни ) Эндометрий поздней стадии секреции (23-26 дни ) Предменструальная слизистая тела матки (27-28 дни )

В первой половине менструального цикла после регенерации эндометрия, в последнем начинаются изменения, обусловленные воздействием эстрогенов, продуцируемых растущими фолликулами яичников. Эндометрий ранней стадии пролиферации (толщина 1-2,5 мм). Железы эндометрия прямые с узким просветом, равномерно распределены в рыхлой строме, эпителий желез цилиндрический с округлыми и овальными темноокрашенными ядрами и небольшим количеством цитоплазмы. Строма состоит из округлых и веретенообразных клеток с едва различимой цитоплазмой, имеется инфильтрация лимфоцитами в вариабельном количестве, спиральные артерии развиты слабо.

Эндометрий средней стадии пролиферации. Высота эндометрия 3,5-4 мм, что связано с отеком стромы и усилением митотической активности в железистом и стромальном компонентах (по мере повышения сывороточных эстрогенов). Поверхностный эпителий цилиндрический. Маточные железы распределены равномерно, железистый эпителий цилиндрический, многорядный, с овальными или несколько вытянутыми ядрами и базофильной цитоплазмой. В ядрах клеток иногда содержатся ядрышки. Отдельные железы извитые, что обусловлено тем, что их длина превышает высоту эндометрия. Среди клеток железистого эпителия имеются мерцательные клетки и базально расположенные лимфоциты со светлой цитоплазмой. Строма рыхлая, состоит из мелких фибробластоподобынх клеток с округлыми или вытянутыми ядрами и незначительным количеством цитоплазмы, расположенных сред сети ретикулярных волокон. Спиральные артерии развиты слабо.

Эндометрий поздней стадии пролиферации. Высота 4,5-5 мм с извилистой поверхностью. Поверхностный эпителий цилиндрический с мерцательными клетками. Железы извитые, что обусловлено более интенсивной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромой эндометрия. Железистый эпителий многорядный, с митозами, в том числе патологическими. Цилиндрические клетки с ровным апикальным краем. Ядра клеток округлой или вытянутой формы, некоторые с ядрышками, отмечается тенденция к расположению ядер в базальной части клеток. Ядерно- цитоплазматическое соотношение в эпителии снижается, цитоплазма остается базофильной. Строма компактная в связи с уменьшением отека, хотя последний может местами сохраняться в поверхностных отделах. Лимфоциты в строме локализуются вблизи сосудов, представленных мелкими спиральными артериями и тонкостенными венулами.

Высота секреторного эндометрия 7-8 мм. Эндометрий ранней стадии секреции. На 2- й день после овуляции базальные вакуоли появляются в клетках эпителия многих желез. Ядра, богатые хроматином и находящиеся над вакуолями, располагаются на одном уровне, апикальный край клеток - ровный. В железистом эпителии можно наблюдать и единичные митозы. Поверхностный эпителий эндометрия остается высоким цилиндрическим. Строма имеет сходство с таковой в поздней стадии пролиферации, местами могут сохраняться очаги отека. В строме у части женщин вблизи поверхностного эпителия можно наблюдать очаговые кровоизлияния, развивающиеся вследствие резкого снижения продукции эстрогенов после овуляции.

На 3- й день после овуляции (17 день цикла ) базальные вакуоли в клетках железистого эпителия увеличиваются, начинается и перемещение из базальной части в апикальную, что сопровождается оттеснением ядра в нижнюю часть эпителиальных клеток. В связи с этим ядра клеток железистого эпителия располагаются на разном уровне. На 4- й день после овуляции (18 день цикла ) во многих клетках вакуоли перемещаются в апикальную часть, ядра – в базальную часть клетки, при том они становятся округлыми и менее богатыми хроматином

Эндометрий средней стадии секреции. Маточные железы извитые с широким просветом, ядра клеток везикулярные, с бледной окраской, располагаются базально, апикальный край клеток неровный, с признаками апокринной секреции в просвет желез. В строме эндометрия нарастает отек, в связи с чем эндометрий становится рыхлым. Клетки стромы начинают приобретать округлые или полигональные очертания. Спиральные артерии приобретают выраженную извитость

Эндометрий поздней стадии секреции. При отсутствии нидации бластоцисты, в связи с регрессивными изменениями желтого тела, снижением сывороточного уровня прогестерона в эндометрии начинаются процессы, направленные на подготовку к отторжению слизистой тела матки (менструальное кровотечение) На 9-й день после овуляции (23 день цикла) отек стромы несколько уменьшается, в ней появляются клубки спиральных артерий, начинается формирование предецидуальных клеток с относительно крупными ядрами, секреция в железах прекращается На 10-й день после овуляции (24 день цикла) железы имеют извитой вид, уменьшается отек стромы, фибробластоподобные клетки вокруг спиральных артерий трансформируются в скопления предецидуальных клеток, они становятся эпителиоидного вида, овальной или полигональной формы. Наблюдается усиление инфильтрации эндометральными гранулоцитами

На 11-й день после овуляции (25 день цикла) компактный слой состоит из предецидуальных клеток (децидуоподобная реакция) с инфильтрацией эндометральными гранулоцитами, отек стромы выражен слабо. На 12-й день после овуляции (26 день цикла) начинается снижение высоты эндометрия. Отмечается «сморщивание» желез спонгиозного слоя, строма компактная.

В дни, предшествующие менструации, из - за регресса желтого тела и значительного снижения сывороточного уровня прогестерона в эндометрии происходят процессы дезинтеграции и инволюции. На 13- й день после овуляции (27 день цикла ) компактный слой эндометрия с рассеянной инфильтрацией гранулоцитами и лимфоцитами, просвет желез узкий, часть клеток эпителия с дистрофическими изменениями в виде пикноза ядер. В связи с уменьшением высоты функционального слоя эндометрия резко усиливается извитость спиральных артерий, особенно в компактном слое, замедляется кровоток, что сопровождается появлением в сосудах стаза, нарушением сосудистой проницаемости, развитием гипоксии в строме слизистой тела матки

На 14- й день после овуляции (28 день цикла ) дезинтеграция ткани компактного слоя усиливается, особенно в поверхностном отделе и вокруг сосудов, просвет желез в нем узкий, эпителий кубический с незначительным количеством цитоплазмы. В поверхностном отделе компактного слоя наблюдается расширение и переполнение кровью венозных сосудов, появляются и/иди нарастают кровоизлияния, в строме инфильтрация эндометральными гранулоцитамия, лимфоцитами и лейкоцитами. Вместе с тем в спонгиозном слое эндометрия наблюдаются процессы инволюции слизистой тела матки.

Менструальная слизистая тела матки. Во время менструации в эндометрии происходят процессы десквамации и регенерации. Отторжению подвергается компактный слой и небольшая часть прилежащего спонгиозного слоя эндометрия, отторжение всего функционального слоя отмечается лишь местами. Десквамация эндометрия прекращается через 60 часов после начала менструации. Отторгающаяся часть эндометрия состоит из дистрофически измененных предецидуальных клеток, мало измененных клеток поверхностного эпителия, спавшихся желез, клеточного детрита с инфильтрацией лейкоцитами и лимфоцитами