Павловская центральная районная больница Нижегородская область, г.Павлово. Хирургическое лечение геморрагического инсульта в условиях первичного сосудистого отделения центральной районной больницы. врач-нейрохирург, к.м.н.Тихомиров С.Е., руководитель ПСО Колчанова Т.В.

В гг. на базе Павловской ЦРБ организовано первичное сосудистое отделение и травматологический центр 2-го уровня. В зоне ответственности травматологического и сосудистого центров включены 7 районов юго-западного региона Нижегородской области: Павловский, Сосновский, Вачский, Богородский, Навашинский, Кулебакский, Выксунский с общей численностью населения 300 тыс. человек.

Больница оснащена необходимой лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе компьютерным томографом. Наличие нейрохирургического набора инструментов, функционального операционного стола, электрокоагулятора, электроаспиратора, бинокулярной лупы с осветителем в экстренной операционной позволяет успешно выполнять нейрохирургические вмешательства. В штат стационара введена 1 ставка врача-нейрохирурга.

Геморрагический инсульт. Аневризматическая патология. Гипертензивные внутримозговые гематомы.

Тактика при выявлении геморрагического инсульта. Аневризматическая патология. Пациент консультируется нейрохирургом и при компенсированном состоянии (степень тяжести по шкале Hunt-Hess I – III) переводится в нейрохирургическое отделение регионального сосудистого центра, где есть необходимые условия для оказания специализированной медицинской помощи: компьютерный томограф с возможность проведения ангиографии, ангиограф, операционный микроскоп и соответствующие специалисты с необходимой квалификацией (нейрохирург, рентген хирург). При более тяжёлом состоянии пациент остаётся на лечении в первичном сосудистом центре. Гипертензивные внутримозговые гематомы В соответствии с нормативными документами в обязательном порядке консультация нейрохирурга с принятием решения об оперативном вмешательстве или консервативном ведения пациента.

Гипертензивные внутримозговые гематомы (ГВГ). ПСО РСЦ Причины, сдерживающие оперативную активность при ГВГ: 1. Пациенты находятся, как правило, в тяжёлом состоянии с признаками компрессии головного мозга имеющейся внутримозговой гематомой, вследствие чего меж госпитальная транспортировка может быть небезопасна. С целью избежать риска избирается консервативная тактика. 2. Перевод больных с ГВГ из ПСО в РСЦ часто откладывается по причинам организационного характера: нет свободных мест в отделении реанимации принимающего стационара, вечернее и ночное время суток, а также выходные и праздничные дни. При этом временной фактор в некоторых случаях играет существенную роль: пациент де компенсируется (угнетение сознания от глубокого оглушения до сопора и комы 1 ст.), что влечёт отказ от оперативного вмешательства.

Гипертензивные внутримозговые гематомы (ГВГ). ПСО РСЦ 3. Больным с внутримозговыми гематомами путаменально- капсулярной и таламо-капсулярной локализации нередко отказывают в переводе в региональный центр. Обусловлено это и тяжестью состояния больных, требующей длительного пребывания в реанимационном отделении, и высокой смертностью при данном виде геморрагического инсульта. В итоге: Перевод в региональный центр и хирургическое вмешательство выполняется только наиболее лёгкой группе пациентов с лобарными субкортикальными гематомами, находящимся в компенсированном состоянии, не отягощённых серьёзной соматической патологией.

Актуальность оперативных вмешательств при гипертензивных внутримозговых гематомах на месте (в первичном сосудистом отделении). По данным Сарибекяна А.С. (2009 г.) в России частота внутримозговых кровоизлияний составляет около 52 случаев на населения в год. По мнению автора, около 1/3 из них нуждаются в оперативном вмешательстве, но потребность в оперативном вмешательстве удовлетворяется только на 5-7%. По данным Дашьяна В.Г. (2009) в Российской Федерации количество больных, оперируемых по поводу геморрагического инсульта, чрезвычайно мало и не превышает 15% от минимального числа, которых необходимо оперировать. При компрессии головного мозга внутримозговой гематомой консервативное лечение, как правило, малоэффективно и приводит к постепенной декомпенсации больного с угнетением сознания до глубокой комы.

Материалы и методы. С апреля 2013 г. по апрель 2014 г. в Павловской ЦРБ выполнено 20 оперативных вмешательств по поводу гипертензивных внутримозговых гематом. Вид оперативного вмешательства.Количество. Костно-пластическая трепанация черепа (краниотомия), удаление инсульт-гематомы через миниэнцефалотомию см. 9 Миникраниоэктомия: резекционная трепанация черепа с формированием трепанационного окна см + миниэнцефалотомия см, удаление инсульт-гематомы с последующей пластикой дефекта свода черепа мини пластиной из репере на. 7 Резекционная трепанация задней черепной ямки, удаление инсульт-гематомы полушария мозжечка +/- вентрикулодренирование. 2 Наружное вентрикулярное дренирование.2

Материалы и методы. При удалении полушарных гипертензивных внутримозговых гематом выполнялась либо костно-пластическая трепанация черепа, либо резекционная трепанация черепа с последующей пластикой дефекта. Такая тактика выбрана по следующим соображениям: 1. Гипертонические внутримозговые гематомы, в отличие от травматических внутримозговых гематом при тяжёлой черепно-мозговой травме, являются локальным поражением головного мозга и не сопровождаются отёком головного мозга после удаления компримирующего субстрата. Соответственно, показаний к декомпрессии головного мозга нет. 2. В литературе не найдено указаний на то, что декомпрессивная трепанация черепа улучшает исходы при оперативном лечении геморрагического инсульта. В 2-х случаях при исходном угнетении сознания 10 баллов по ШКГ после оперативного вмешательства на головном мозге выполнена нижняя трахеостомия с целью профилактики аспирационной пневмонии, облегчения проведения ИВЛ и санации трахеи и бронхов в послеоперационном периоде.

Материалы и методы. Показания к хирургическому лечению: путаменальное и субкортикальное кровоизлияния объемом более 3040 мл, сопровождающееся выраженным неврологическим дефицитом; кровоизлияние в мозжечок объемом более 15 мл, сопровождающееся дислокацией IV желудочка и/или окклюзионной гидроцефалией; кровоизлияние в таламус, сопровождающееся гемотампонадой желудочков и/или окклюзионной гидроцефалией, при котором показан вентрикулярный дренаж. Относительные противопоказания: угнетение сознания до состояния комы (оценка по ШКГдо 8 баллов) тяжелые соматические заболевания (почечно-печеночная, сердечно- сосудистая и легочная патология в стадии декомпенсации, коагулопатии, сепсис).

Материалы и методы. Клинические примеры.

Материалы и методы. Удаление внутримозговой гематомы путём миникраниоэктомии, миниэнцефалотомии позволяет при минимальной травматизации мозга одномоментной удалить значительную часть геморрагического субстрата. Формирующийся при мини-доступе костный дефект легко закрывается соответствующей пластиной.

Результаты и обсуждение. Из 20 оперированных летальный исход в течение 28 суток в 6 (30%) случаях. 1 больная умерла на 40-е сутки от инфаркта миокарда. Летальные исходы наблюдались преимущественно в группе пациентов с уровнем сознания 10 баллов по ШКГ и ниже (сопор – кома 1-2 ст.). Если исходить из ориентировочного расчёта (52 на )/3 (Сарибекян А.С.) 52 пациентов. За год прооперировано 20, что составляет 38% от расчётного.

Положительные стороны хирургического лечения ГВГ на уровне ПСО 1. При необходимом оснащении операционной стационара, на базе которого организовано ПСО, нейрохирургическое вмешательство при ГВГ вполне может быть успешно выполнено, в том числе и малоинвазивным методом. 2. Исключается меж госпитальная транспортировка. 3. В организационном аспекте вопрос об оперативном вмешательстве на месте решается проще и быстрее. 4. Даже при неблагоприятном исходе лечащие врачи и родственники больного удовлетворены хотя бы тем фактом, что внутримозговая гематома была своевременно удалена.

Заключение. Предложенный вариант оказания нейрохирургической помощи при гипертензивных внутримозговых гематомах на уровне первичного сосудистого отделения в дополнение к существующей схеме оказания специализированной медицинской помощи позволит увеличить оперативную активность при данной патологии и улучшить результаты лечения. Требуется более детальная проработка в организационно-методическом аспекте.

Спасибо за внимание.