В ЫБОР ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ БИЛИОПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ, ОСЛОЖНЕННЫХ СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ, У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ Ижевская государственная медицинская академия БУЗ УР «ГКБ 9 МЗ УР» А.Я. Мальчиков, Г.И. Фатыхова

А КТУАЛЬНОСТЬ Актуальность проблемы лечения пациентов с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны (ЗОБПДЗ) осложненных синдромом механической желтухи определяется: ростом заболеваемости желчнокаменной болезнью, опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, сложностью своевременной диагностики, значительной послеоперационной летальностью. Уровень летальности, несмотря на совершенствование оперативной техники, успехи анестезиологии и интенсивной терапии остается высоким (до % по данным отечественных авторов). Лечение механической желтухи, основанное на современных достижениях медицины, представляет большой раздел хирургии (Вишневский В.А. и др., 2011; Гальперин Э.И., 2012; Nakeeb A. et al., 2005).

А КТУАЛЬНОСТЬ ПРОДОЛЖЕНИЕ Тем не менее, ряд вопросов хирургической тактики при механической желтухе остаются предметами дискуссий (Кубышкин В.А. и др., 2008; Скипенко О.Г. и др., 2011; Шевченко Ю.Л. и др. 2011; Qiu Y.D. et al., 2011). Современные методики предоперационной билиарной декомпрессии значительно расширили возможности выполнения сложных высокотехнологичных радикальных хирургических вмешательств (Кононенко С.Н. и др., 2011; Liu F. et al., 2011). Однако они имеют ограничения при лечении синдрома Миризи, мега холедохолитиаза и некоторых других форм осложнённого течения желчнокаменной болезни (Mugica F. et al., 2007).

Ц ЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : РАЗРАБОТКА ОПТИМАЛЬНОГО ЛЕЧЕБНО - ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА У БОЛЬНЫХ СТАРШЕГО ВОЗРАСТА С СИНДРОМОМ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ. С 2007 по 2011 годы под нашим наблюдением в МСЧ 3 (городской клинической больнице 9 с ) города Ижевска находились 309 больных с синдромом механической желтухи, в том числе 188 пациентов старшей возрастной группы (старше 55 лет). Пациенты разделены на 2 группы: первая – пациенты с ЗОБПДЗ доброкачественного генеза – 152 человека (ЖКБ, холедохолитиаз (54,8%) больных, панкреатиты - 39 (20,7%), стриктуры вне- и внутрипеченочных желчных протоков – 10 (5,3%). вторая – пациенты с ЗОБПДЗ с механической желтухой злокачественного генеза – 36 человек (опухолевые поражения желчевыводящих протоков, поджелудочной железы, ворот печени). Продолжительность желтухи до декомпрессии желчных путей колебалась от 1 до 51 дня. Уровень общего билирубина у наших пациентов варьировал от 30,3 до 890 мкмоль/л.

Всем больным в первые сутки после поступления выполнялось ультразвуковое исследование (УЗИ), биохимические анализы крови, по показаниям - фиброгастродуоденоскопия (ФГДС), ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). У ряда пациентов УЗИ было дополнено чрескожной чреспеченочной пункционной холангиографией (ЧЧПХГ). Диагностическая чувствительность УЗИ: при опухолях гепатопанкреатодуоденальной зоны и стриктурах внутри- и внепеченочных желчных протоков 100%, остром калькулезном холецистите и холедохолитиазе – 92%, а индуративных процессах поджелудочной железы – 82%. ЭРПХГ выполняли с использованием эндоскопического инструментария фирмы Olimpus (Япония), диагностическая чувствительность в определении причины блока желчевыводящих путей у пациентов первой группы %, второй – %. Чреспеченочные манипуляции проводились в рентген - операционной, оборудованной хирургической рентгенотелевизионной установкой АРБИС УРТ, диагностическая чувствительность метода 100 % независимо от нозологии.

В ИД ДЕКОМПРЕССИИ, ПЕРВЫЙ ЭТАП ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ Вид декомпрессии Первая группа Вторая группа ЭПСТ+ЭЛЭ87 (57,2%)- ЭПСТ+ЭСХ7 (4,6%)- ЭРХПГ+ЭВТ13 (8,6%)- ЭВТ+ЭСВ6 (4,0%)- Наружное дренирование -13 (36,2%) Наружно- внутреннее -23 (63,8%) Холецистостома 39 (25,6%)-

П ОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнение КоличествоРанг Реактивный панкреатит 131 Кровотечение из папиллотомной раны 72-3 Дислокация дренажа 72-3 Кровотечение по дренажу (гемобилия) 64-5 Кровотечение в брюшную полость 64-5 Ранение селезенки 16-8 Пневмоторакс 16-8 Желчный перитонит 16-8

О ПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИИ ЖЕЛЧНЫХ ПРОТОКОВ (II ЭТАП – РАДИКАЛЬНЫЕ И ПАЛЛИАТИВНЫЕ ТРАДИЦИОННЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ) Вмешательства Количество больных Холецистэктомия 42 Билиодигестивные анастомозы 12 Стентирование ХДА4 Эндопротезирование холедоха 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Синдром желтухи. Клинико-лабораторное обследование, УЗИ - определение характера желтухи Отсутствие клиники деструктивных форм острого холецистита и панкреатита, отсутствие перитонеальных симптомов. Определение типа механической желтухи. Доброкачест венный тип механической желтухи Злокачестве нный тип механической желтухи Деструктивные формы острого холецистита или панкреатита, перитонеальные симптомы. Предоперационная подготовка в условиях ОАиР или предоперационной. Экстренная операция Контроль проходимости ЖВП, санация в послеоперационном периоде

ПРОДОЛЖЕНИЕ Доброкачественный тип механической желтухиЭРХПГ ЭПСТ, литоэкстракция, ретроградное дренирование. Восстановление желчеоттока ЧЧХГ (при невозможности ЭРХПГ) Антеградное дренирование, литоэкстракция. Восстановление желчеоттока Радикальная операция (холецистэктомия из мини- доступа, ревизия ЖВП – ИоХГ, холедохоскопия, билиодигестивные анастомозы, реконструкция ЖВП)

ПРОДОЛЖЕНИЕ Злокачественный тип механической желтухи Декомпрессия Паллиативная операция (шунтирующие билиодигестивные анастомозы, антеградные эндобилиарные вмешательства (стентирование или эндопротезирование) Радикальная операция

В ЫВОДЫ : Билиарная декомпрессия различными малоинвазивными методами оказалась эффективной у 179 (95,2%) из 188 пациентов. Но результаты вмешательств во многом зависят от времени их выполнения (до или после развития у больных необратимых изменений жизненно важных органов, в частности печеночно-почечной недостаточности), технологического исполнения операций, учета всех показаний и противопоказаний к их выполнению. Вариантом выбора при лечении больных в возрасте старше 55 лет с механической желтухой может быть двухэтапный алгоритм: первый этап которого включает эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию, папиллосфинктеротомию, чрескожную чреспеченочную холангиостомию или холецистостомию под ультразвуковым контролем. На втором этапе в более благоприятных условиях выполняется хирургическое вмешательство, направленное на радикальное устранение фактора, вызвавшего механическую желтуху.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ Пациенты пожилого возраста с механической желтухой относятся к категории экстренных больных. Диагностические мероприятия должны проводиться параллельно с консервативной терапией, направленной на ликвидацию обтурационного холестаза. При неэффективности декомпрессии больной должен быть оперирован в первые часов. Диагностический алгоритм начинается с УЗИ и ФГДС. При обнаружении расширенных протоков ультразвуковое исследование может быть дополнено ЧЧХГ. Эндоскопия может быть дополнена РХПГ. У больных с онкопатологией целесообразно выполнение ЧЧХС в качестве первого этапа лечения. ЭПСТ должны рассматриваться как первоначальный этап у пациентов с холедохолитиазом.

Спасибо за внимание!