Анемии, обусловленные дефектностью самих эритроцитов (чаще – наследственные) I. Дефект мембраны эритроцитов (мембранопатии) Наследственный сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Наследственный элиптоцитоз Наследственный стоматоцитоз Наследственный акантоцитоз Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (болезнь Маркиафа-Микели) II. Дефект гемоглобина : качественные гемоглобинопатии Серповидноклеточная анемия Анемии при других стабильных аномальных гемоглобинах (C, D, E и др.) Анемии, обусловленные носительством нестабильных гемоглобинов Гемоглобинопатии-М, обусловленные аминокислотным замещением в области геминового кармана, что обуславливает повышенное сродство к кислороду и клинически проявляется цианозом и эрироцитозом III. Дефект гемоглобина: количественные гемоглобинопатии (α- и β- талассемии) IV. Дефект ферментов (энзимопатии) Г-6-ФДГ, пируваткиназы

Анемии, развивающиеся в результате внеэритроцитарных воздействий (чаще – приобретенные) I. Гемолитические анемии, связанные с воздействием антител Изоиммунные анемии: гемолитическая болезнь новорожденных, посттрансфузионная гемолитическая анемия Аутоиммунные гемолитические анемии II. Гемолитические анемии, связанные с механическим повреждением эритроцитов Маршевая гемоглобинурия Микроангиопатическая гемолитическая анемия III. Гемолитические анемии, вызванные воздействием химических агентов и паразитов (малярия) IV. Анемии при отравлении гемолитическими ядами V. Гемолитические анемии, обусловленные повышенной секвестрацией клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров Анемии при острых инфекциях Анемии при гиперспленизме

Гемолитические анемии Непрямой билирубин Ретукуло- цитоз Желтуха

Гемолиз Внутриклеточный гемоглобин билливердин уробилин непрямой биллирубин прямой билирубин уробилин стеркобилин макрофаги селезенки кровь печень, желчь моча кал Внутрисосудистый гемоглобин + гаптоглобин (α2-глобулин) свободный гемоглобин ферритин, гемосидерин свободный гемоглобин РЭС: селезенка, лимфатические узлы и костный мозг Канальцы почек

Долгов В.В., Луговская С.А

Мембранопатии Наличие наследуемого мембранного дефекта, обычно проявляющегося изменением формы клетки, привод к нарушению пластичности эритроцита и его преждевременной гибели в органах, богатых клетками системы фагоцитирующих мононуклеаров. При ПНГ (приобретенное состояние) характерные изменения формы эритроцита отсутствуют, а гемолиз происходит преимущественно внутри кровеносных сосудов.

Сфероцитоз (болезнь Минковского-Шаффара) Частота 1:4500 населения В странах северной Европы и Америки Наследуется по аутосомно- доминантному типу

Патогенез сфероцитоза Дефицит белков мембраны, отвечающих за ее проницаемость проницаемость мембраны Na +, вода – в клетку Эритроцит – форма шара

Сфероциты теряют эластичность, не могут изменять форму при прохождении синусов селезенки Либо разрушаются, либо теряют часто мембраны, превращаясь в микросфероциты Имеет место внутриклеточный гемолиз

Клиника сфероцитоза проявляется в детстве может протекать с частыми тяжелыми рецидивирующими гемолитическими кризами (провоцируются инфекциями) у большинства больных развивается умеренная компенсированная гемолитическая анемия с желтухой, увеличением селезенки и склонностью к образованию камней в желчном пузыре.

Диагностика сфероцитоза Тест на осмотическую резистентность

Лечение сфероцитоза Спленэктомия в возрасте старше 20 лет

Гемоглобинопатии Нормальные гемоглобины: HbA (α2β2) – 92-95% HbА2 (α2δ2) – 1-3% HbF (α2γ2) – 1-3% Патологические гемоглобины: HbH (β4) Hb – Bart (γ4) HbS (α2β(пат)2) Аномальные: либо структура, либо число цепей

Серповидно-клеточная анемия гомозиготное состоянием по НвS (в эритроцитах больных содержится НвSS) Растворимость HbS по отношению к растворимости HbA ниже в 20 раз Растворимость падает после отдачи кислорода (в капиллярах) HbS выпадает в осадок эритроцит в форме серпа Серпы склеиваются тромбозы капиллярные

Клиника СКА вазоокклюзионный синдром повышенный гемолиз Симптоматика СКА обнаруживается обычно через 6 месяцев после рождения ребенка, что обусловлено исчезновением из эритроцитов НвF.

Клиника СКА Полиорганные поражения (ишемия, боль, гангрены, слепота). Выражено поражение костей из-за низкого кровотока, слабого развития коллатералей асептические некрозы костей. Анемия выражена умеренно, но гипоксия тканей развивается: астеники с длинными тонкими конечностями, башенный череп, гипогонадизм. Гепатоспленомегалия.

У детей-гомозигот по HbS очень рано «забивается» селезенка, происходит ее фиброзное перерождение септические осложнения с раннего детства

Диагностика Мазок крови – серповидные эритроциты Тест на серповидность: к капле крови в герметических условиях (покровное стекло по бокам смазывается вазелином) добавляется сульфат натрия (создает условия гипоксии), что вызывает переход эритроцитов, содержащих НвS в серповидную форму Окончательное подтверждение – электрофорез гемоглобина

Лечение 1. анальгетики (вплоть до наркотических); 2. низкомолекулярный полиглюкин; 3. дезагреганты, прямые антикоагулянты; 4. hydrea (гидроксимочевина) – снижает феномен серповидноклеточности.

Талассемии Гомозиготные β- талассемии Гетерозиготные β-, гомозиготные α-талассемии Гемолитическая анемия разной степени выраженности Гепатоспленомегалия (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Башенный череп (экстрамедуллярные очаги кроветворения) Слабо выраженная анемия гипохромная Гемолиз отсутствует

β-талассемии Страны Средиземного моря, Центральная, Восточная Африка, Ближний Восток, Индия Нарушен синтез β-цепей α-цепи малорастворимы, еще в костном мозге в эритробластах выпадают в осадок, разрушая их мембрану = неэффективный эритропоэз Часть эритроцитов вызревает, выходит в кровеносное русло, происходит их гемолиз

β-талассемии Степень тяжесть проявлений при β-талассемии зависит от количества синтезируемых β-цепей. Болезнь Кули – самая тяжелая форма, полное отсутствие β-цепей, обозначается как β 0 - талассемия (анемия до г/л, монголоидный вид) Возможно излечение после АллоТКМ

Диагностика Анамнез: гемолитическая анемия с детства, гепатоспленомегалия Мишеневидность, гипохромия эритроцитов Преобладание при электрофорезе HbF, свободных α-цепей

Мишеневидные эритроциты

Лечение β-талассемии аллоТКМ; гемотрансфузии (поддержание Hb на уровне г/л); препараты железа – противопоказаны; хелаторы (эксиджад, десферал); спленэктомия (при увеличении размеров > 8 см из-под края реберной дуги, при увеличении потребности в гемотрансфузиях более чем на 50% от исходного уровня за 6 месяцев);

α-талассемии нарушен синтез α-цепей; β-цепи лучше растворимы; даже при гомозиготных состояниях гемолиз гораздо менее выражен, эритропоэз более эффективен, чем при β-талассемиях; Лечение аналогично.

Дефицит Г-6-ФДГ Гемолиз после употребления в пищу бобов Fava 2 формы: Средиземноморская (тяжелее) Африканская При Средиземноморской – дефицит фермента уже в ретикулоцитах. При африканской – только в старых эритроцитах. Опасна развитием ОПН.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микели) Мутация стволовой клетки Все клетки имеют сниженную резистентость к комплементу Внутрисосудистый гемолиз (вплоть до ОПН), венозные тромбозы (менингиальная симптоматика, боли в животе, портальная гипертензия) Аплазия костного мозга, МДС, сублейкемический миелоз Триада: гемолитическая анемия, недостаточность КМ (панцитопения), тромбозы.

ПНГ(болезнь Маркиафава- Микелли) Диагностика: Проточная цитофлуориметрия (CD 55 и CD 59) Положительная проба Хема, Сахарозная проба. Лечение: АллоТКМ Симптоматическая терапия, гемотрансфузии, профилактика ДВС, щелочное питье.

АИГА Внутриклеточный гемолиз: Тепловые агглютинины (IgG, IgA) Холодовые агглютинины (IgM+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, прямая проба Кумбса. Внутрисосудистый гемолиз: Тепловые гемолизины (IgM) Двухфазные холодовые гемолизины (IgG+комплемент) Диагностика: симптомы гемолиза, проба Хема.

Лечение АИГА Преднизолон 1 -2 мг/кг 2-3 недели с постепенной отменой; переливание отмытых эритроцитов; цитостатики (6-МП мг/сут, циклофосфан 400 мг/через день, винкристин 2 мг/нед.); иммуноглобулин человеческий для в/в введения мг/кг/сут. 4-5 дней); циклоспорин А 3 мг/кг сут.; симптоматическая терапия; плазмаферез при холодовой АИГА.

Литература: