Протокол профилактики ТЭЛА. Этапы разработки Лукъянцева Д.В. к.м.н., доцент кафедры организации здравоохранения и общественного здоровья Российской медицинской академии последипломного образования, зам.начальника отдела управления качеством ЦКБ РАН

Почему протокол профилактики ТЭЛА? Социальная значимость одно из наиболее частых осложнений у больных, перенесших различные хирургические и иные инвазивные вмешательства. Также актуальна эта проблема у пациентов, с не хирургическими заболеваниями Почти у всех пациентов имеется как минимум один фактор риска ТЭЛА, а у 40% из - три и более. Неблагоприятные последствия отказа от профилактики: клинически явные, фатальные ТЭЛА. Серьезные осложнения ТЭЛА (посттромботическая болезнь нижней конечности, хроническая постэмболическая легочная гипертензия )

Почему протокол профилактики ТЭЛА? Экономическая значимость Большие затраты на обследование и лечение при подозрении на ТЭЛА.

Почему протокол профилактики ТЭЛА? Научная значимость Появились новые методы для осуществления профилактики. Польза от профилактики ТЭЛА превышает риск.

Почему протокол профилактики ТЭЛА? Актуальность Соответствие требованиям законодательства и нормативно-правовым актам Российской Федерации.

Общие принципы (подходы) профилактики венозной тромбоэмболии: у каждого больного должен быть оценена степень риска развития тромбоэмболии легочной артерии; профилактические мероприятия следует проводить у всех больных, относящихся к группам риска; проводить профилактику следует до тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболии.

Факторы риска тромбоэмболии, связанные с возрастом пациента, обусловленные операцией и состоянием больного Факторы риска, обусловленные возрастом пациента: – возраст больного моложе 40 лет; – возраст больного от 40 до 60 лет; – возраст больного старше 60 лет. Факторы риска, обусловленные операцией: – неосложненные вмешательства продолжительностью менее 45 минут (аппендэктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аденомэктомия); – планируемая продолжительность операции более 45 минут; – расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.); Факторы риска, обусловленные состоянием больного: – висцеральные злокачественные новообразования, химиотерапия; – тромбоз глубоких вен или тромбоэмболия в анамнезе, варикозное расширение вен; – паралич нижних конечностей, длительная иммобилизация больного; – гнойная инфекция; – тромбофилии; – сахарный диабет; – ожирение II-III степени; – прием эстрогенов; – послеродовой период менее 6 недель; – иммобилизация больного более 4 дней до операции; – сердечная или легочная недостаточность II и выше стадии.

Факторы риска тромбоэмболии у пациентов с нехирургической патологией Пациенты стационаров старше 75 лет. Пациенты старше 40 лет при наличии следующих состояний: – острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA; – дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); – заболевания легких в стадии обострения; – злокачественные новообразования; – острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; – ревматические болезни; – острый ишемический инсульт; – острый инфаркт миокарда. Пациенты с ограниченной подвижностью вне зависимости от возраста при наличии следующих состояний: – острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA; – дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); – заболевания легких в стадии обострения; – злокачественные новообразования; – острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; – ревматические болезни; – острый ишемический инсульт; – острый инфаркт миокарда; – венозные тромбозы и эмболии в анамнезе.

Мероприятия по профилактике тромбоэмболии максимальная и возможно более ранняя активизация больных, включая методы пассивной нагрузки (вертикализация, механотерапия, кинезотерапия и др.) обеспечение максимально возможной активности мышц нижних конечностей пациентов эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия массаж, активные и пассивные нагрузки на верхние конечности, улучшающие циркуляцию крови в целом, стимулирующие антитромботическую активность эндотелия введение антикоагулянтов (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс натрия, непрямые антикоагулянты и др.)

Хронология разработки Отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах» (Приказ МЗ РФ от г. 233) Международные рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбозов легочных эмболий Int. Angiol., 2006, 25, Под эгидой Фонда изучения сердечно-сосудистых болезней, Кипрского фонда изучения сердечно-сосудистых болезней, Европейского венозного форума, Международного форума хирургического тромбоза, Международного союза ангиологов, Международного союза флебологов ГОСТ Р Протокол ведения больных. Профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (2010 г.) Разработан ассоциацией флебологов России и Всероссийским обществом хирургов Health Care Guideline:Venous Thromboembolism Prophylaxis (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, Eighth Edition September 2011) Health Care Guideline:Venous Thromboembolism Diagnosis and Treatment (INSTITUTE FOR CLINICAL SYSTEMS IMPROVEMENT, Twelfth Edition January 2012)

В протоколе устанавливается следующая градация риска тромбоэмболии у оперируемых больных (связь степени риска и различных схем профилактики - уровень убедительности доказательства С) Низкий риск Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов моложе 40 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Умеренный риск Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов, обусловленных состоянием больного. Неосложненные оперативные вмешательства продолжительностью менее 45 минут у пациентов старше 60 лет при отсутствии факторов, обусловленных состоянием больного. Высокий риск (наличие одного из следующих признаков (или любое их сочетание) Расширенные операции на органах грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства (экстирпация пищевода, гастрэктомия, панкреатэктомия, колэктомия и др.), ортопедические и травматологические операции на крупных суставах и костях, ампутация бедра, эндоваскулярные вмешательства (баллонная дилатация артерий, имплантация стентов в сосуд, эндоваскулярная тромбэктомия и др.). Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов от 40 до 60 лет при наличии факторов, обусловленных состоянием больного. Планируемая продолжительность операции более 45 минут у пациентов старше 60 лет независимо от наличия или отсутствия факторов, обусловленных состоянием больного.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 1 модель профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах Умеренный и высокий риск Дозы препаратов рассчитаны и приведены для больных с высоким риском. В случае умеренного риска доза препарата снижается в два раза (уровень убедительности доказательства С). ГЕПАРИН НАТРИЯ – назначают в суточной дозе МЕ, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до МЕ. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов. В плановой хирургии первая инъекция осуществляется за 2 часа до операции. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ. Существует два подхода к назначению препаратов: 1) основанный на расчетах, и 2) основанный на результатах клинических исследований с уровнем убедительности доказательства А. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в сутки.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Алгоритм профилактики непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказательства – С) (1) Профилактику непрямыми антикоагулянтами (предпочтительно – варфарином) начинают на фоне продолжающегося введения гепаринов. Одновременное применение препаратов должно продолжаться под контролем Международного нормативного отношения (в пределах от 2,0 до 3,0, у лиц старше 65 лет и при онкологической патологии – от 1,5 до 1,8) и АЧТВ в течение 4-5 дней до отмены гепарина.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Алгоритм профилактики непрямыми антикоагулянтами (уровень убедительности доказательства – С) (2) У больных находящихся на терапии непрямыми антикоагулянтами, при необходимости оперативного вмешательства непрямые антикоагулянты следует отменить за четыре дня до операции У больных высокого риска при отмене непрямых антикоагулянтов в связи с оперативным вмешательством необходим перевод на терапию гепарином. Перевод на гепарин осуществляют за два дня до операции Для больных с низким риском тромбоэмболий отмена непрямых антикоагулянтов (в пределах 7-10 дней) не требует перевода на гепарин, а инвазивное вмешательство может быть выполнено при снижении Международного нормативного отношения до значений менее 1,5.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или плазме Проводится в случае терапии непрямыми антикоагулянтами с использованием методики со стандартизованным по индексу чувствительности тромбопластину. Первое определение проводится через 8-10 часов после первого приема препарата, далее ежедневно. Протромбиновое время (ПВ) рекомендуется выражать как международное нормализованное отношение (МНО), которое рассчитывается по формуле: МНО = (ПВ больного/ПВ стандартной плазмы больного) где n – международный индекс чувствительности (МИЧ), относящий активность тканевого фактора из животных источников со стандартом тканевого фактора у человека (указывается производителем препарата).

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 2 модель профилактика тромбоэмболии легочной артерии при хирургических и иных инвазивных вмешательствах низкий риск Наблюдение Лечебная физкультура Процедуры по уходу за пациентом (эластическая компрессия нижних конечностей и др.)

В данном нормативном документе устанавливается риск тромбоэмболии у пациентов с нехирургической патологией (связь с выбором той или иной тактики профилактики - уровень убедительности доказательства С) Пациенты стационаров старше 75 лет. Пациенты старше 40 лет при наличии следующих состояний: – острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA; – дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); – заболевания легких в стадии обострения; – злокачественные новообразования; – острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; – ревматические болезни; – острый ишемический инсульт; – острый инфаркт миокарда. Пациенты с ограниченной подвижностью вне зависимости от возраста при наличии следующих состояний: – острая сердечная недостаточность III-IV функционального класса по NYHA; – дыхательная недостаточность (требующая или не требующая искусственной вентиляции легких); – заболевания легких в стадии обострения; – злокачественные новообразования; – острые инфекционные заболевания, в том числе тяжелые инфекции и сепсис; – ревматические болезни; – острый ишемический инсульт; – острый инфаркт миокарда; – венозные тромбозы и эмболии в анамнезе.

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ 3 Модель профилактика тромбоэмболии легочной артерии при нехирургической патологии АЛГОРИТМ ПРОФИЛАКТИКИ ПРЯМЫМИ АНТИКОАГУЛЯНТАМИ (уровень убедительности доказательства – А) ГЕПАРИН НАТРИЯ – назначают в суточной дозе МЕ, при массе тела ниже 50 кг суточную дозу гепарина снижают до МЕ. Гепарин вводят под кожу живота, интервал между инъекциями 8 часов. НИЗКОМОЛЕКУЛЯРНЫЕ ГЕПАРИНЫ. Существует два подхода к назначению препаратов: 1) основанный на расчетах, и 2) основанный на результатах клинических исследований с уровнем убедительности доказательства А. Расчет дозы: от 4000 до 6000 ЕД анти-Ха в сутки.

Режим гепаринопрофилактики у госпитализированных больных King C.S., Holley A.B., Jackson J.L. et al. Twice vs Three Times Daily Heparin Dosing for Thromboembolism Prophylaxis in the General Medical Population. A Metaanalysis. Chest. February 2007; 131:507–516 Результаты данного мета-анализа показали, что у госпитализированных больных нехирургического профиля умеренного и высокого риска ВТ НФГ, вводимый подкожно по 5000 Ед 3 раза в сутки, в сравнении с вводимым по 5000 Ед 2 раза в сутки значительно снижает частоту комбинации проксимального ТГВ и ЛЭ при тренде к снижению случаев ЛЭ. Однако 3- кратный режим применения НФГ, по-видимому, увеличивает риск кровотечений. Авторы полагают, что практические врачи при назначении профилактической гепаринотерапии должны использовать индивидуальный подход. В частности, у больных с высоким риском кровотечений соотношение риск/эффективность может быть лучше при 2-кратном введении НФГ и, напротив, у пациентов с высоким риском ВТ должен использоваться 3-кратный режим терапии.

Контроль при использовании НФГ и НМГ гемоглобин показатель гематокрита количество тромбоцитов активно искать признаки кровотечения для выбора дозы, определения безопасности и выявления противопоказаний к использованию НМГ имеет значение функция почек, которую следует оценивать по величине клиренса креатинина или скорости клубочковой фильтрации

ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ Профилактика тромбоэмболии легочной артерии (рабочая группа) Кириенко А.И., РГМУ Леонтьев, РГМУ Бокарев И.Н., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Момот А.П., Алтайский Государственный Медицинский Университет, Центр патологии гемостаза РАМН Мамаев А.Н., Алтайский Государственный Медицинский Университет, Центр патологии гемостаза РАМН Воробьев П.А., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Преображенский Д.В., Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Федоров А.В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Покровский А.В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Чупин А. В., Институт хирургии им. А.В. Вишневского Хорунженко Е.,Никомед Хуцишвили М.Ш., Правобережная ЦРКБ г. Беслан Корняк А., ГлаксоСмиКляйн Яковлев В.Б., ГВКБ им. Н.Н.Бурденко Баркова Ю., Никомед

Разработчики Российских клинических рекомендации Координаторы проекта: Академик РАН и РАМН В.С. Савельев Академик РАН и РАМН Е.И. Чазов Академик РАМН Е.И. Гусев Член-корреспондент РАМН А.И. Кириенко Р.С. Акчурин В.В. Андрияшкин Г.П. Арутюнов В.О. Бицадзе М.К. Бодыхов А.Н. Бритов А.В. Бутенко Т.В. Вавилова Е.А. Войновский Н.А. Воробьева Ю.Э. Восканян А.В. Гавриленко Г.М. Галстян Б.Р. Гельфанд Г.Ш. Голубев М.Н. Замятин И.И. Затевахин В.Н. Золкин И.А. Золотухин Ж.Д. Кобалава С.С. Копенкин Н.А. Кузнецов Г.И. Кунцевич С.Г. Леонтьев А.Ю. Лубнин А.Д. Макацария В.С. Моисеев А.П. Момот Н.А. Осипова Е.В. Острякова Е.П. Панченко С.Н. Переходов М.А. Пирадов И.В. Поддубная А.В. Покровский М.И. Прудков С.И. Прядко Т.М.-А. Решетняк Ю.В. Рябинкина С.В. Сапелкин М.Н. Семенова С.В. Смирнов В.А. Соколов Л.В. Стаховская Ю.М. Стойко В.А. Сулимов С.Н. Терещенко А.А. Фокин А.И. Шевела А.И. Шиманко А.М. Шулутко И.С. Явелов Д.И. ЯхонтовА.П. Момот Н.А. Осипова Е.В. Острякова Е.П. Панченко С.Н. Переходов М.А. Пирадов И.В. Поддубная А.В. Покровский М.И. Прудков С.И. Прядко Т.М.-А. Решетняк Ю.В. Рябинкина С.В. Сапелкин М.Н. Семенова С.В. Смирнов В.А. Соколов Л.В. Стаховская Ю.М. Стойко В.А. Сулимов С.Н. Терещенко А.А. Фокин А.И. Шевела А.И. Шиманко А.М. Шулутко И.С. Явелов Д.И. Яхонтов

Отличия градации риска в клинических рекомендациях Порог длительности операции – 60 мин Практически уход от градации риска в зависимости от длительности операции, замена на понятия «малые операции», «большие операции» (альтернативная замена?) Объединение градации для хирургических и нехирургических пациентов