Лекция по медицинской демографии Зав. кафедрой ОЗиЗ К.м.н. доц. Шульмин А. В. Цель лекции: охарактеризовать медицинскую демографию как науку и рассмотреть ее основные разделы.

План лекции: 1. Определение понятия. 2. Предмет изучения медицинской демографии. 3. Типы населения. 4. Динамика населения. Естественное движение населения. Миграция. 5. Оценка показателей рождаемости. 6. Оценка показателей смертности.

Как самостоятельная наука демография изучает закономерности и социальную обусловленность рождаемости, смертности, брачности и прекращения брака, воспроизводства супружеских пар и семей, воспроизводства населения в целом как единства этих процессов. Она исследует изменения возрастно- половой, брачной и семейной структур населения, взаимосвязь демографических процессов и структур, а также закономерности изменения общей численности населения и семей как результата взаимодействия этих явлений....Демография... имеет своим объектом определенную область действительности, которую не изучает никакая другая наука, - возобновление поколений людей, т.е. процессы взаимодействия рождаемости, смертности, а также брачности, прекращения брака и воспроизводства населения в целом. Народонаселение. Энциклопедический словарь. М., С. 113, 114.

Предметом демографии является воспроизводство населения как процесс непрерывного возобновления его численности и структуры в ходе смены одного поколения другим и законы, им управляющие.

Теория Мальтуса Главным постулатом своей теории Мальтус считал следующую закономерность: «население, если не мешать его свободному воспроизводству, удваивается каждые 25 лет, иначе говоря в геометрической прогрессии. В то же время объемы ресурсов, необходимых для поддержания жизни, растут лишь в прогрессии арифметической». Мальтус считал, что изначально сама человеческая природа заставляет людей безоглядно плодить себе подобных.

Теория Мальтуса Другим важнейшим принципом своей теории стала его знаменитая фраза: «Не производить на свет детей, которых они не будут в состоянии прокормить». Он считал, не надо помогать бедным слоям населения т. к. при улучшении жизни бедноты увеличивается её рождаемость, которая опять ведёт к бедности из-за слишком большого количества потребителей материальных средств к существованию и ресурсов.

Медицинская демография - это наука, которая изучает влияние социально-медицинских факторов на процессы механического и естественного движения населения и разрабатывается рекомендации по улучшению показателей здоровья населения.

Под населением - понимается совокупность людей, объединенных общностью проживания в пределах той или иной страны или части ее территории, а так же группы стран мира, всего мира.

Исходя из соотношения возрастных групп населения, различают 3 типа населения: 1. Прогрессивный – доля лиц в возрасте до 14 лет, превышает долю лиц старше 50 лет. 2. Стационарный – доли лиц в указанных возрастных группах имеют равное значение. 3. Регрессивный – доля лиц старше 50 лет больше чем долю лиц младше 14 лет.

В Красноярском крае сложился регрессивный тип населения, когда доля лиц старше 50 лет (26%) превышает долю лиц от лет (17%)

Возрастная структура населения 14

Статистика демографическая – отрасль статистики, занимающаяся приложением статистических методов к сбору, обработке, изложению и анализу, данных, характеризующих численность, состав, размещение и воспроизводство населения или его групп.

Раздел демографии изучающий изменение количества населения, в результате механического и естественного движения называется динамика населения.

Механическое движение населения (миграция) Миграция происходит в результате передвижения отдельных групп людей из одного района страны в другой (внутренняя миграция) или за пределы страны (внешняя миграция), которая в свою очередь подразделяется на выезд из данной страны – эмиграция, и напротив, въезд из другой страны – иммиграция. Интенсивность процессов движения населения, напрямую зависит от социально-экономических и других условий жизни.

Урбанизация – это демографический процесс, который характеризуется ростом числа городов, увеличением их мощности и, вследствие этого преобладанием доли городских жителей среди всего населения.

Естественное движение населения – изменение численности населения, в результате взаимодействия таких демографических явлений как, рождаемость и смертность.

Общий интенсивный коэффициент рождаемости населения – это показатель частоты рождений на 1000 жителей в год. Он дает представление о том, с какой скоростью увеличивается население за счет рождаемости на изучаемом отрезке времени. Коэффициент= общее число родившихся живыми за год х1000 рождаемости среднегодовая численность населения

Оценка уровня рождаемости Общий коэффициент рождаемости в промилле оценка уровня рождаемости до 10очень низкий низкий Ниже среднего средний выше среднего высокий 40 и болееочень высокий

На уровень рождаемости влияют такие факторы как: - возрастно-половой состав населения; - интенсивность миграционных процессов; - численность женщин фертильного возраста; - уровень образования, культуры населения; - национальные обычаи и традиции; - социально-психологические факторы; - тенденция в брачно-семейных отношениях.

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 1.) Средний уровень образованности и обеспеченности. Коэффициенты рождаемости обычно ниже в экономически развитых странах, где оба показателя достаточно высоки. 2.) Роль детей как трудовой силы в семье. Коэфф-т рождаемости имеет тенденцию к снижению в странах, где ребёнок большую часть времени находится в образовательных учреждениях, а родители заняты интеллектуальным трудом, где ребёнок не подспорье. Обратная ситуация в развивающихся странах, особенно в сельской местности, где ценится любая физическая сила.

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 3.) Урбанизация. У городского населения сущ- ет тенденция к снижению коэффициента рождаемости по сравнению с сельскими жителями. 4.) Высокая стоимость воспитания детей. Коэффициент снижается, если детский труд запрещён законодательно и сущ-ет обязательное образование. В этих странах образование требует больших затрат, т. к. человек должен долгое время ждать, прежде чем получить работу. 5.) Возможность для женщин получить работу или образование. Коэффициент повышается, если женщина не имеет права на вышеперечисленное, и, следовательно, большую часть времени проводит дома с детьми.

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 6.) Детская смертность. Коэффициент рождаемости на прямую зависит от коэфф-та детской смертности. В странах, где семьи нуждаются в детях, чтобы вовлечь их в работу, должны заводить лишних детей в кач-ве гарантий от детской смертности. 7.) Средний возраст вступления в брак (или рождения первого ребёнка). Коэфф-т рождаемости снижается в странах, где этот ср. возраст более 25 лет. Это сокращает продолжительность общего фертильного периода.

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 8.) Доступность систем частного и гос. пенсионного обеспечения. В экономически развитых странах, где существуют такие системы, коэффициент рождаемости снижается. При наличии пенсионного обеспечения родителям не нужно иметь много детей, чтобы обеспечить себе старость 9.) Доступность необходимых противозачаточных средств. При широкой доступности таких средств коэффициент рождаемости снижается. Однако данный фактор может вступать в противоречие с религиозными и культурными традициями, запрещающими или не одобряющими контрацептивы и аборты.

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 10.) Культурные традиции, влияющие на кол- во детей, которое хотят иметь супружеские пары. Примером могут служить религиозные убеждения и вековые традиции.

Увеличение рождаемости У религиозных народов, которые следовали закону Моисея, Ману или Конфуция, рождение было средством спасения, истинной реализацией бессмертия. Для брамина, китайца или еврея не иметь сына больше, чем несчастье, это преступление против Бога. У народов греко-латинского происхождения рождение было священным долгом перед государством и отечеством. В аристократической касте гордость имени не должна погибнуть. У бедных и, может быть, существующих благотворительностью рабочих с рождением связаны ожидания, что, чем больше будет детей, тем больше будет заработка или средств вызвать общественное милосердие. Во вновь открытой стране рождение необходимо для умножения рук, чтобы расчищать землю, и людей, чтобы создавать новое население.

Снижение рождаемости И, наоборот, перед инстинктом воспроизведения может подняться много сил, антагонистичных ему: эгоизм родителей, не желающих принимать на себя ответственности; эгоизм матерей, боящихся страданий и опасности, связанных с беременностью; любовь скаредного отца, который не хочет иметь младших детей, чтобы лучше наделить старшего; феминизм, ищущий независимости вне брака; преждевременная эмансипация детей, которая оставляет родителям лишь тяготы отцовства, не представляя для них самих ни выгоды, ни утешения; недостаточность помещения, тяжесть налогов и тысячи других.

Для более точного измерения уровней рождаемости применяют ряд специальных коэффициентов. Коэффициент общей плодовитости - отношение общего числа родившихся живыми за год к средней численности женщин детородного возраста. Коэффициент общей = число родившихся живыми за год х 1000 плодовитости средняя численность женщин в возрасте лет Коэффициент брачной плодовитости – отношение числа детей, рожденных в браке, к средней численности женщин, находившихся в браке на том же отрезке времени. общее число детей, родившихся живыми Коэффициент брачной = у женщин, состоявших в браке х 1000 плодовитости средняя численность женщин, находящихся в браке Коэффициент суммарной плодовитости дает представление о том, сколько детей может родить одна женщина, за все время пребывания ее в детородном возрасте (т.е за 35 лет) при существующем в данном месте и в данное время уровня плодовитости. Суммарная = общая плодовитость, вычисленная на 1000 плодовитость женщин детородного возраста Х

Для более точного измерения уровней рождаемости применяют ряд специальных коэффициентов. Брутто- коэффициент воспроизводства дает представление о том, как воспроизводится женское население: сколько девочек родит одна женщина за все время пребывания ее в детородном возрасте. Брутто- коэффициент = суммарный показатель плодовитости х % девочек среди родившихся. В норме брутто- коэффициент должен быть не менее 1,4 Нетто- коэффициент воспроизводства дает представление о том, в какой мере детородный контингент воспроизводит сам себя, то есть сколько девочек, из общего их числа, рожденных одной женщиной за все время пребывания её в детородном возрасте, доживет до возраста своей матери. Этот коэффициент характеризует степень замещения поколения женщин их дочерьми при длительном сохранении соответствующих уровней рождаемости и смертности. В норме нетто-коэффициент должен быть не меньше единицы.

В 1755 году представлен был ко двору императрицы Елизаветы крестьянин села Введенского Яков Кириллов. Он имел тогда от роду 60 лет и был женат на второй жене. Первая за 21 беременность родила 57 живых детей, а именно 4 раза по четыре, 7 раз по три и 10 раз по два. Вторая - за 7 беременностей родила 15 детей. Один раз трех и б раз по два. Всего от двух жен старик имел 72 ребенка. Не менее интересен второй пример: В Москву 27 февраля 1782 года прислана была ведомость Никольского монастыря, что Шуйского уезда крестьянин Федор Васильев, женатый два раза, имел от обоих браков 87 детей. Первая жена за 27 родов принесла 4 раза по четыре, 7 раз по три и 16 раз по два ребенка4. Вторая жена родила 2 раза по три и 6 раз по два. Васильеву было тогда 75 лет, а из детей живых было 82. Лильин Е. Т., Гофман- Кадошников П. Б, Близнецы, наследственность, среда. М., С. 5.

ИНДИКАТОРЫ ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПОТЕРЬ 34

Как сравнить? 2 из 10 2 из 5 35

Привести к общему знаменателю Риски смерти соотносятся как 0,2 и 0,4 36

Мерой смертности является интенсивный коэффициент, представляющий собой отношение числа умерших на отрезке времени наблюдения (за год) к средней численности изучаемого населения или соответствующие его группы: Общий показатель = число умерших за год х1000 смертности среднегодовая численность населения 37

Шкала оценки уровня смертности (коэффициент смертности на 1000 жителей). До 10 - низкий 10-14,9 - средний 15-24,9 - высокий 25-34,9 – очень высокий 35 и более – чрезвычайно высокий 38

Тайлер Миллер – «Динамика народонаселения» 1.) Улучшение условий питания в результате возросшего производства продовольствия и его лучшего распределения; 2.) Сокращение эпидемий и инфекционных заболеваний в связи с совершенствованием систем личной гигиены, улучшением санитарных условий и водоснабжения; 3.) Совершенствования медицинского обслуживания;

Общий коэффициент смертности ДостоинстваНедостатки Легко вычисляетсяНе учитывает половозрастную структуру населения Доступны исходные данные для вычисления Смещает приоритеты в сторону пожилых возрастных групп населения Широко используется в разных официальных источниках Дает большую погрешность при сравнении групп с разной возрастной структурой 40

А одинаковы ли у всех риски смерти? 41

Можно ли сравнивать 8 до 60 лет 2 старше 60 лет 5 старше 60 лет 5 до 60 лет Общий коэффициент смертности = 0,4 42

Выход 1. Повозрастные коэффициенты 8 до 60 лет 2 старше 60 лет 5 старше 60 лет 5 до 60 лет Коэффициент смертности (до 60 лет) = 0,25 Коэффициент смертности (старше 60 лет) = 0,5 Коэффициент смертности (до 60 лет) = 0,2 Коэффициент смертности (старше 60 лет) = 0,6 43

Показатель младенческой смертности высчитывают следующим образом: Показатель младенческой = число умерших детей смертности в возрасте до года х 1000 число родившихся живыми (1/3 родившихся живыми в предыдущем году и 2/3 родившихся живыми в данном году)

Показатель детской смертности: Показатель детской = число умерших детей смертности в возрасте до 5 лет х 1000 численность детского населения в возрасте до 5 лет

Показатель смертности в трудоспособном возрасте: Показатель = число умерших смертности в трудоспособном возрасте х 1000 в трудоспособном численность населения возрасте в трудоспособном возрасте Мужчины от 18 до 60 лет Женщины от 18 до 55 лет

Под материнской смертностью, согласно определению ВОЗ, понимается смерть женщин, обусловленная беременностью, независимо от ее продолжительности, и наступившая в период беременности или в течении 42 дней после ее окончания от какой-либо причины, связанной с беременностью, отягощенной ею, либо ее ведением, но не от несчастного случая или случайно возникшей причины. умершие женщины во время беременности, Материнская родов или в течении 42 дней после родов = (от причин, связанных с беременностью) х1000 смертность число детей, родившихся живыми

Повозрастные коэффициенты смертности ДостоинстваНедостатки Легко вычисляетсяБольше единиц подлежащих анализу, особенно при анализе с периодом в год Доступны исходные данные для вычисления Смещает приоритеты в сторону пожилых возрастных групп населения Используется для укрупненных групп (трудоспособное, дети, пожилые) в официальных источниках Разные авторы могут формировать различные возрастные группы анализа, не сопоставимые или излишне укрупненные 48

Стандартизованный коэффициент смертности Разработан для устранения влияния возрастного состава населения и позволяет корректно сравнивать смертность на различных территориях. где m st - обозначает стандартизованный коэффициент смертности, S x 0 – численность возрастной группы x в стандартной популяции, S 0 – общая численность стандартной популяции, m x i - коэффициент смертности в возрастной группе x изучаемой популяции. Суммирование производится по всем возрастным группам. 49

2 Выход: рассчитать стандартизованный коэффициент Рассчитаем сколько бы умерло, если бы возрастная структура не отличалась 50

Стандартизованные коэффициенты смертности ДостоинстваНедостатки Легко вычисляетсяКак безразмерный показатель может служить только для сравнительной характеристики Доступны исходные данные для вычисления Не позволяет сравнивать с данными авторов использовавших другие стандарты Позволяет учитывать возрастные различия в сравниваемых группах Редкое использование международных стандартов численности 51

Ожидаемая продолжительность жизни ( ОПЖ ) Была рекомендована ВОЗ в качестве интегрального индикатора состояния здоровья населения в той или иной территории. Ее расчет, основанный на установлении связи между количественными характеристиками смертности и возрастом людей, дает таблица дожития ( смертности ). Слабым местом является то, что продолжительность жизни, рассчитанная для гипотетического поколения родившихся, представляет собой сугубо обобщенную характеристику смертности. 52

Группа дожития до 20 лет – 24 человек Группа дожития до 40 лет – 20 человек Ожидаемая продолжительность жизни Исходная группа 30 родившихся Уровень летальностиУровень летальности 0,20 Уровень летальностиУровень летальности 0,17 Уровень летальностиУровень летальности 0,25 Группа дожития до 60 лет – 15 человек 30х0,2= 624х0,16= 4 20х0,25=5 53

Недостатков предыдущих коэффициентов лишена потенциальная демография Потерянные годы потенциальной жизни Потерянные годы жизни с поправкой на здоровье Метод DALY-анализа (C.J.L. Murray, 1993) Потерянные годы жизни с поправкой на качество QALY (quality adjusted life years) Потерянные годы жизни скорректированные с учетом здоровья (DАLE-disability adjusted life expectancy) 54

Потерянные годы потенциальной жизни Показатель, характеризующий число лет жизни, потерянных вследствие преждевременной смертности и связанных с этим экономических последствий для региона или страны. Этот показатель может быть рассчитан для каждой болезни и, следовательно, использоваться для определения приоритетов в здоровье населения. Недостаток : не учитываются веса потерянных лет в различных возрастах 55

Формула расчета показателя потерянных годов предстоящей жизни. где: d - число случаев смертей в возрасте; L - потенциальный предел жизни. Прожил 35 Прожил 25 Не дожил 60-35=25 Не дожил 60-35=25 Не дожил 60-25=35 Не дожил 60-25=35 Прожил 40 Не дожил 60-40=20 Не дожил 60-40=20 = ПГЖ = =80 лет 56

Метод DALY- анализа (C.J.L. Murray, 1993) DALY – годы жизни с поправкой на здоровье (disability- adjusted life year). Потери здоровья, связанные с различными причинами – заболеваемостью, инвалидизацией, смертностью – измеряются на единой основе и представляются в одних и тех же единицах – годах утраченной здоровой жизни. Индекс DALY позволяет проводить комплексную оценку и формировать на ее основе представление об уровне потерь здоровья, от отдельных причин, а также об общем уровне потерь здоровья, обусловленном одновременно всеми причинами. 57

Функции весов для возраста где: а – рассматриваемый возраст; L – продолжительность нетрудоспособности или потери лет жизни вследствие преждевременной смертности; r – норма дисконтирования; С - повозрастная корректирующая константа; - параметр весовой функции возраста; D – вес нетрудоспособности (равен 1 для преждевременной смертности). Коэффициент r равняется 0,03 – 0,04, и с 0,

Методика расчета DALY Показатель DALY получают путем суммирования двух компонент – потерянных лет жизни (YLL) и лет, прожитых в состоянии инвалидности (YLD). Формула расчета YLL : YLL= где d x – число умерших в возрасте x, e x – ожидаемая продолжительность жизни в возрасте x ( обычно берется из модельных таблиц смертности ). Таким образом, для расчета YLL необходимо иметь данные о повозрастных числах умерших за изучаемый период и таблицы смертности. YLD рассчитывают по следующей формуле : где n – это численность населения в возрасте x, i – заболеваемость данной болезнью в возрасте x, L – длительность заболевания ( лет ), D – весовой коэффициент нарушений здоровья, находящийся в диапазоне от 1 для смерти до 0 для полного здоровья.. 59

DALY- анализ обеспечивает решение трех основных классов задач 1) оценка медико - социальных потерь вследствие заболеваемости, инвалидизации и смертности по отдельности 2) анализ потерь здоровья вследствие любой комбинации типов причин 3) оценка прямого и косвенного экономического ущерба ( в денежном выражении ) от любого типа причин и их комбинаций. 60

Преимущества DALY- анализа 1) сопоставимость результатов, которая обеспечивается единой единицей измерения ( утраченные человеко - годы ) 2) реальный физический смысл этой единицы измерения ( в отличие от частот, имеющих только статистический смысл относительных величин ). 3) учет, так называемой, « функции возрастной нагрузки », которая присваивает различные веса годам жизни в разном возрасте 4) возможность одновременно решать задачи сокращения медико - социальных потерь и оптимизации экономического планирования в здравоохранении. Недостаток : необходимость адаптации к российским реалиям 61

Продолжительность жизни, скорректированная с учетом нарушений здоровья (D А LE-disability adjusted life expectancy) Показатель рекомендован ВОЗ для количественной оценки улучшения ( ухудшения ) здоровья населения. Преимущество показателя в том, что он полностью соответствует определению здоровья ВОЗ, как состояния полного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствия болезней и физических дефектов. Интегрирует показатели повозрастной смертности, заболеваемости и ожидаемой продолжительности жизни. 62

Данные, используемые для расчета D А LE : количество умерших по полу, возрастным группам и каждому заболеванию из утвержденного Росстатом списка болезней ; среднегодовая численность населения по полу и возрастным группам ; количество впервые заболевших в течение календарного года по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утвержденного Росстатом списка болезней ; количество больных по полу и возрастным группам для каждого заболевания из утвержденного списка болезней. 63

Индексы (индикаторы) здоровья Концепция QALY стала стандартным инструментом в оценке программ укрепления здоровья в середине восьмидесятых годов. В данном подходе основное внимание уделяется оценке с помощью сложных и дорогостоящих методов, потерь индивидуумом, скорректированных по качеству лет жизни в связи с со снижением физического, умственного или социального статуса в течении определенного времени из за различных причин. 64

QALY (quality adjusted life years) Показатель " годы жизни с поправкой на качество жизни " (QALY) был разработан для использования при принятии решений в здравоохранении в индустриально развитых странах. Он сфокусирован на оценке индивидуальных предпочтений различных исходов для здоровья, которые обеспечиваются при проведении специфических мероприятий ( вмешательств ). Использование QALY позволяет оценить количество лет жизни без хронических болезней, нетрудоспособности или инвалидности. Для расчета этого показателя берутся данные выборочных исследований. Используется также мнение пациента и специалиста - медика для определения численного значения « веса » тяжести нетрудоспособности. 65

QALY (quality adjusted life years) Показатели QALY используются для корректирования продолжительности человеко - лет жизни с помощью уровней качества жизни, связанных со здоровьем. Значения уровней качества жизни определяются для каждого года жизни. Число единиц QALY, прожитых человеком в одном году, равно : QALY = 1 * Q; где : Q - связанный со здоровьем уровень качества жизни, характерный для анализируемого года жизни ; Q 1. 66

Список литературы: 1. Гланц С. Медико-биологическая статистика.-М.: Практика, Рунион Р. Справочник по непараметрической статистике.- М.: Финансы и статистика, Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины.- М.: Медиа Сфера, Реброва О. Статистический анализ медицинских данных.-М.: Медиа Сфера, Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. – Гэотар Медицина, Москва, 2000, 256 с. 6. Платонов А.Е. Статистический анализ в медицине и биологии. – Издательство РАМН, Москва, 2000, 51 с. 8. Making Sense Of Data. J.H. Abramson. Second edition. OUP, An Introduction to Medical Biostatistics. Martin Bland. Third edition. Oxford Medical Publications, 2000, 405 p. 10. Statistics. David Freedman. W.W. Norton & Company. Third edition, 1998, 850 p.