Острый коронарный синдром

Нестабильная стенокардия Инфаркт миокарда без подъема ST (ИМ без зубца Q) Инфаркт миокарда с подъемом ST

Острый коронарный синдром Ишемический дискомфорт Отсутствие подъема ST Подъем ST Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ ЭКГ Реперфузионная терапия Анамнез, осмотр ________________________________________________________ Общая патогенетическая основа – надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм

Сердечно-сосудистый континуум

Ишемическая болезнь сердца- группа заболеваний, в основе которых лежит несоответствие между потребностью миокарда в питании и способностью коронарных сосудов обеспечить адекватный кровоток.

Потребность миокарда в кислороде Обеспечение миокарда кислородом ишемия Обеспечение миокарда кислородом

Инфаркт миокарда и нестабильная стенокардия (патогенез) Липидная бляшка Фиброзная покрышка надрыв тромб

В основе ОИМ лежит редукция кровотока в инфаркт зависимой коронарной артерии

Хронология событий от начала формирования атеросклеротической бляшки до острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST Окклюзия коронарной артерии: слева – неполная, справа – полная

Острый коронарный синдром Ишемический дискомфорт Отсутствие подъема ST Подъем ST Нестабильная Не-Q Q-ИМ стенокардия ИМ ЭКГ Реперфузионная терапия Анамнез, осмотр ________________________________________________________ Общая патогенетическая основа – надрыв атерослеротической бляшки, тромбоз, вазоспазм

Клинические проявления острой ишемии миокарда: 1.Сильная боль за грудиной сжимающая, давящая 2.Испарина, липкий холодный пот 3.Тошнота, рвота 4.Одышка 5.Слабость, коллапс

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Peto S., 1980

Исследования эффективности аспирина в профилактике повторных инфарктов миокарда. Международный комитет по анализу испытаний антитромбоцитарных препаратов, 1994.

Исследование ISIS-2 (n=17000;1988).

Номограммы для рассчета дозы при гепаринотерапии Подкожное введение

Номограмма для рассчета дозы гепарина внутривенное введение (50 Ед/мл)

Низкомолекулярные гепарины АгентТ/наим Xa:IIaБиодост. TантиXa T1/2 Мол.вес(d) NadroparinFraxiparine 3.5 : 1 90%3,62 ч 3,7 ч 4,500 EnoxaparinClexane 3.9 : 1 >95% 2,35 ч 4,5 ч 4,200 DalteparinFragmin 2.0 : 1 50% 2,82 ч2,8 ч 5,000 ArdeparinNormiflo 2.0 : 1 70% 3,0 ч3,1 ч 6,000

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов Фибриноген GP II b/ III a рецептор блокаторы

Антикоагулянтная терапия Непрямые антикоагулянты Обладают тератогенным эффектом. При применении в третьем триместре могут вызывать геморрагический синдром у плода. НМ гепарины Не проникают сквозь плацентарный барьер. Геморрагический синдром у плода возникает значительно реже. При применении нефракционированного гепарина возрастает риск развития остеопороза

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов Фибриноген GP II b/ III a рецептор блокаторы

Профилактика тромботических осложнений при родоразрешении. Первая доза НМ гепарина за 2-4 часа до ожидаемого рождения плода. В случае оперативного родоразрешения – за 2 часа до кесарева сечения. Следующая доза – через 6 часов после операции. Длительность последующей гепаринопрофилактики составляет сут.

Неблагоприятные исходы у плода при применении НМГ P>0,1

Первую в мире коронарную ангиопластику выполнил в 1977 году Andreas Roland Gruentzig ( ). Он назвал это хирургическое вмешательство чрескожной чреспросветной коронарной баллонной ангиопластикой

Рентгенэндоваскулярная операционная

Коронаропластика со стентированием при ОИМ при субокклюзии передней межжелудочковой артерии А. исходная коронарограмма, стрелкой указана зона критического стеноза Б. коронарограмма после пластики стеноза со стентированием А Б Из архива отдела кардиохирургии НИИ кардиологии им. В.А. Алмазова

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

АБСОЛЮТНЫЕ УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ АНГИОПЛАСТИКИ ПРИ ОКС Должна выполняться опытным хирургом, выполняющим более 75 процедур в год в коллективе выполняющем более 200 плановых процедур в год Если от начала приступа прошло менее 3 часов и есть возможность выполнить первичную ангиопластику в течение часа При выполнении ангиопластики кардиохирургическое отделение должно быть готово для выполнения неотложного коронарного шунтирования! Если таких условий в вашем стационаре нет предпочтительна тромболитическая терапия

НМГ и синдром ДВС Меньшая зависимость антитромботического эффекта от концентрации антитромбина III Меньшая зависимость от свойств клеток крови и эндотелия Меньший риск кровотечения Более медленное начало действия при подкожном введении Длительность эффекта НМГ однозначно показаны в IV фазе (фазе восстановления) для профилактики тромбообразования

Лечение ТЭЛА Гепарин: болюс Ед, инфузия Ед/час (до 10 суток). Непрямые антикоагулянты (фенилин 150 мг, варфарин 10 мг с последующим снижением дозы до 3 месяцев). Реополиглюкин (20 мл/час до 5 суток). Низкомолекулярные гепарины (до 3 месяцев). Системный тромболизис (стрептокиназа Ед за 1-й час, затем инфузия Ед/час

Коронаропластика со стентированием при остром инфаркте миокарда

АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Активное внутреннее кровотечение Подозрение на расслоение аорты Опухоль головного мозга Геморрагический инсульт любой давности Инсульт или транзиторные ишемические атаки в течение последнего года

ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ Тяжелая неконтролируемая гипертензия: АД > 180/110 Тяжелая постоянная гипертензия в анамнезе Черепномозговая травма или другие внутримозговые заболевания Недавняя травма (2-4 недели) или хирургическая операция (< 3 недели) Пункция неприжимаемых сосудов Недавнее (2-4 недели) внутреннее кровотечение Для стрептокиназы: использование препарата в прошлом или аллергические реакции (можно использовать тканевые активаторы плазминогена) Геморрагический диатез или одновременный прием антикоагулянтов (MHO > 2-3) Беременность Пептическая язва

Тромбоцитарный тромб Повреждение эндотелия Обнажение компонентов субэндотелиалного матрикса Ф. Виллебранда Адгезия Активация Тканевой тромбопластин Активация свертывающей системы Тромбин Реакция высвобождения TxA2АДФ Необратимая агрегация Фибриноген-фибрин Гепарин, гирудин Аспирин Блокаторы IIb/IIIa Дипиридомол Тиклопидин, клопидогел

Тромбоз. Активация тромбоцитов. Тромбоцит Коллагеновый Тканевой фактор Тромбин TxA 2 АДФ Адреналин Дефект эндотелия Дефект эндотелия Alexander JH, Harrington RA, 1997

Тромбоз. Агрегация. Alexander JH, Harrington RA, 1997 Дефект эндотелия Фибриноген VWF VWF GP II b/ III a Рецептор GP I b рецептор

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов Фибриноген GP II b/ III a рецептор блокаторы

Каскад свертывания XIIa XIa IXa Внутренний путь (контакт поверхностей) Xa Внешний путь (тканевой фактор) VIIa Тромбин (IIa) Тромбин-фибриновый сгусток АЧТВ ПВ Гепарин Гирурудин Фондапаринукс

Основные белковые компоненты системы свертывания НазваниеМол. Масса (кД) Среднее содержание в плазме (мг/л) Время полужизни Функция Протромбин (II) сутПрофермент Ф. Стюарта (X)56103 сутПрофермент Ф. Кристмаса (IX)56520 чПрофермент Проконвертин (VII)500,55 чПрофермент Антигемофильн.-А(VIII)3300,110 чКофактор Проакцелерин (V) чКофактор Антигемофильн.-С(XI)16053 сутПрофермент Ф. Хагемана (XII)80303 сутПрофермент Фибриноген (I) сутСтрукт. Белок Фибринстабилизир.(XIII) сутПрофермент Ф. Виллебранда22510Адгезия Тканевой Ф. (III)37следыКофактор

Механизм свертывания VII Xa протромбин Тромбин Фибриноген Фибрин

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Антитромботическая система организма Антитромбин Тромбин Гепарин Фибриноген-фибрин Плазминоген-Плазмин Активаторы плазминогена Тромболитики

Аспирин Арахидоновая кислота Циклоксигеназа PgG2 и PgH2 (циклические эндопероксиды) Тромбоксансинтетаза Тромбоксан А2 Агрегация тромбоцитов

Антитромбин (AT) и Ко-фактор гепарина II (HC II). AT – эффективный антитромбин HC II – очень слабый антитромбин AT HC II Взаимодействие ко-факторов гепарина с тромбином Тромбин HF S C HF S C

AT Гепарин Инактивация тромбина гепарин-антитромбиновым комплексом. Тромбин HF S C Нейтрализация тромбина антитромбином осуществляется медленно (в течение нескольких минут). Гепарин значительно усоряет (катализирует) этот процесс.

Гирудин V век до н.э. – описание лечебных свойств пиявок при «застое крови» е годы – появление синтетических аналогов гирудина (бивалирудин, гируген).

Прямые ингибиторы тромбина. Гирудин и его синтетичекие аналоги оказывают прямое ингибирующее действие на тромбин (эффект не зависит от АТ III). Фибрин ТромбинТромбинТромбин Сайт связи с фибрином Каталитическийсайт Гирудин AT III / Гепарин Rihal, Flather, Hirsh, Yusuf, 1995 Фибрин

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов 1983 год – описание Coller роли гликопротеидных рецепторов тромбоцитов 90-е годы – исследования, а затем активное внедрение абциксимаба, тирофибана и эпифибатида Неудовлетворительные результаты практически всех исследований с пероральными GP-блокторами олигопептидной природы.

Ингибиторы GP IIb/IIIa рецепторов Фибриноген GP II b/ III a рецептор блокаторы

ЭКСТРЕННОЕ КОРОНАРНОЕ ШУНТИРОВАНИЕ

Спасибо за внимание!