Виды эксикозов у детей Выполнила студентка 503 группы 1 Медицинского факультета Могилевская А.А. ГУ «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского» Кафедра педиатрии с курсом детских инфекционных болезней

Эксикоз резкое уменьшение содержания воды в организме, обусловленное недостаточным поступлением или чрезмерным выведением ее. Токсикоз с эксикозом патологическое состояние, развивающееся, как правило, при кишечных инфекциях, характеризующееся наличием токсемии, дегидратации (эксикоза) и в ряде случаев бактериемии с развитием септических очагов.

Все острые кишечные инфекции принято разделять на три группы. В первую группу включены дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллез, брюшной тиф и паратиф, холера, ротовирусный гастроэнтерит. Ко второй группе отнесены острые кишечные инфекции, вызванные условно патогенной флорой (кампилобактериоз, протейная, клебсиеллезная, цитобактерная и синегнойная инфекции). В третью группу входят кишечные инфекции, вызванные анаэробной флорой: клостридиоз перфрингенс, клостридиоз дсффициле, ботулизм. Тяжелая диарея с большим обезвоживанием характерна для больных холерой, эшерихиозами (особенно вызванная Е. Coli- 0111), сальмонеллезом, ротавирусной инфекцией. Этиология

Патогенез Развитие дегидратации (эксикоза) сопровождается, помимо нарушений водно- электролитного обмена, изменениями кислотно-щелочного баланса и расстройствами микроциркуляции, обусловливающими токсикоз. При острые кишечные инфекции (сальмонеллёз, ротавирусная, инфекция, вызванная Е. coli) наблюдается потеря жидкости и солей с фекалиями и рвотными массами, организм ре бёнка быстро обезвоживается, развивается снижение ОЦК вплоть до симптомов гиповолемического шока. На фоне токсемии, дегидратации, нарушения электролитного баланса, метаболического ацидоза изменяется функция гематоэнцефалического барьера, что вызывает поражение головного мозга и подкорковых узлов. Развивается картина энцефалопатии или даже энцефалита: отек мозга и очаги инфильтрации мозговых оболочек, клеточная дегидратация, кровоизлияния, кариоцитолиз и другие нарушения. В конечном итоге возникают сложные нарушения водно- электролитного обмена, усугубляются поражения ЦНС, развиваются ДВС-синдром и геморрагический синдром.

Классификация нарушений водно-электролитного обмена (А. А. Бунятян, 1977) I. Частые (элементарные) нарушения водного баланса: А. Дегидратация: 1. Внеклеточная. 2. Клеточная. 3. Общая. Б. Гипергидратация: 1. Внеклеточная. 2. Клеточная. 3. Общая. II. Сложные (ассоциированные) нарушения водного баланса: А. Внеклеточная дегидратация с клеточной пшергидратацией. Б. Внеклеточная гипергидратация с клеточной дегидратацией.

Гипертоническая, или вододефицитная, внутриклеточная дегидратация Начинается остро, протекает бурно. Значительно повышается температура. Нарастают тахикардия и одышка. Олигурия. Понос превалирует над рвотой. Относительно быстро возникает сухость слизистых оболочек. Губы потрескавшиеся. Кожа сухая, и кожная складка расправляется медленно. При плаче у ребенка не выделяются слезы. Очень характерна жажда, и ребенок тянется к бутылочке с водой. Отмечается осиплость голоса, доходящая до афонии. Отсутствие запавшего родничка, чаще он сглажен. Повышена осмотическая концентрация спинномозговой жидкости за счет увеличенного содержания натрия, что может привести к тонико-клоническим судорогам. Подтверждением гипертонической дегидратации является повышение концентрации натрия в сыворотке крови (выше 142 ммоль/л). Сывороточная гипернатриемия вызывает перемещение жидкости из клетки в межклеточное пространство.

Гипотоническая, или соледефицитная, внеклеточная, дегидратация Развивается медленно. Рвота упорная и превалирует над жидким стулом. Рвота вначале после питья и еды, а в дальнейшем не связана с приемом пищи и воды, рвотная масса имеет примесь желчи или крови (цвета кофейной гущи). Преимущественная потеря солей сопровождается снижением осмолярной концентрации плазмы крови, что приводит к перемещению жидкости из сосудистого русла в клетки, уменьшению ОЦК и нарушению реологических свойств крови. Развиваются адинамия, заторможенность, быстро нарушается сознание. Потеря массы тела небольшая, нет выраженной сухости слизистых оболочек, кожа имеет «мраморный» рисунок. Кожа влажная, холодная, кожная складка расправляется медленно, и на ней остаются пальцевые вдавления. Акроцианоз.

Ребенок пьет неохотно или отказывается от питья. После питья возникает рвота, как при водном отравлении. Большой родничок запавший. Температура нормальная. АД понижено. Тахикардия, пульс легко сжимаемый. Тоны сердца ослаблены. Мышечная гипотония, гипорефлексия. При большой потере калия развивается парез кишок. Атония и высокое стояние диафрагмы. Затрудняется дыхательная экскурсия. Дыхание стонущее, кряхтящее, нарастает легочно-сердечная недостаточность. Понос прекращается, газы не отходят, стул отсутствует, но продолжается рвота.

Причиной развивающихся судорог является отек-набухание головного мозга. Глазные яблоки запавшие, мягкие. Олигурия. Если у ребенка развивается потеря воды, превышающая 10 % массы тела, то наблюдается клиническая картина ангидремического гиповолемического шока. Нарастает содержание азота мочевины (результат олигурии и гемоконцентрации). Гематокритный показатель повышен на 1012 %. Гипериротеинемип достигает г/лбелка. Снижена (ниже 140 ммоль/л) концентрация натрия в плазме крози, отмечаются гипокалнемия (содержание калия меньше 3,5 ммоль/л) и гнпохлоремия. Высокая концентрация натрия в эритроцитах. Метаболический ацидоз. Выражены признаки недостаточности кровообращения, снижения АД, венозное давление не определяется. Может развиться тромбогеморрагический синдром.

Изотоническая дегидратация Равномерная потеря воды и солей. Отмечаются жидкий стул и нечастая рвота. Затем, в зависимости от преобладания потерь жидкости со стулом или солей с рвотой и поносом, развивается вододефицитная или соледефицитная разновидность дегидратации.

Критерии степени дегидратации для детей первого года жизни (J. L. Dennis, 1952): I степень соответствует уменьшению массы тела до 5 % от исходной, II степень уменьшению массы тела от б до 10 % от исходной, III степень уменьшению массы тела от 11 до 15 % от исходной.

Критерии степени дегидратации для детей старшего возраста (R. W. Winters, 1975): I степень потери жидкости составляют до 3 % от исходной массы тела, II степень -до 6%, III степень до 9 % от исходной массы тела.

Потребность ребёнка в воде и солях На 1 кг массы тела потребности в воде с возрастом снижаются, при повышении температуры, выраженной одышке потребности повышаются на 20-40%. У новорождённого доля воды относительно больше (78% массы тела по сравнению с 60% в возрасте 1 года и старше). Доля внутриклеточной воды во всех возрастах составляет около 40% массы тела, объём плазмы 4,5-5%, объём интерстициальной жидкости у новорождённого 35%, в возрасте 1 года 25%. Два последних объёма в сумме составляют внеклеточную воду (40% у новорождённого и около 30% в возрасте 1 года и старше). Основные ионы внеклеточной жидкости натрий ( ммоль/л) и хлор (95105 ммоль/л), тогда как внутриклеточной жидкости калий и фосфаты. Потребность в ионах натрия у ребёнка составляет 2,53 ммоль/кг массы тела, в ионах калия 2 ммоль/кг массы тела. Эти количества должны включаться вместе с 5% р-ром глюкозы в состав регидратационных растворов. Суточная потребность в кальции (1 г равен 25 ммоль) в возрасте до 6 мес составляет 350 мг, 6-12 мес 550 мг, старше 1 года 800 мг.составстарше

Лечение Промывание желудка - 0,9% р-р натрия хлорида или 2% р-р натрия гидрокарбоната в объёме в возрасте до 1 года 10 мл/месяц жизни, до 3 лет 1,52 лжелудка Гидратация - 510% р-ры декстрозы (глюкозы), 0,9% р-р натрия хлорида, растворы калия хлорида, коллоидные растворы в/в или внутрь Коррекция ацидоза - 4% р-р натрия гидрокарбоната

Пероральная гидратация глюкозо-солевыми растворами показана при эксикозе III степени. В 2001 г. ВОЗ рекомендовала снизить осмолярность стандартных глюкозо- солевых растворов с 311 до 245 мОсм/л путём снижения содержания хлорида натрия с 3,5 г/л до 2,6 г/л (ионов натрия с 90 до 75 ммоль/л). Глюкозо-солевые растворы вводят в начальной фазе регидратации при диареях для возмещения потерь ионов натрия. В основную фазу (как и при других заболеваниях) назначают растворы с меньшим содержанием натрия (добавляя к глюкозо-солевым растворам воду, чай). При отказе от питья глюкозо-солевые растворы вводят в желудок капельно через назогастральный зонд. Объём жидкости определяют по степени обезвоживания. При водянистой диарее к дефициту прибавляют 10 мл/кг массы тела на каждую дефекацию (200 мл у детей старше 3 лет). Пероральную регидратацию проводят в 2 фазы.детейстарше Начальная фаза регидратации: в первые 46 ч с целью ликвидации дефицита воды и солей дают глюкозо-солевые растворы из расчёта 50 мл/кг массы тела при 1 степени и мл/кг массы тела при II степени эксикоза. Жидкость вводят дробно, по 0,51 чайной ложке каждые 10 мин. Основная фаза регидратации: в последующие 1820 ч вводят остаток расчётного суточного объёма (с учётом жидкой пищи) в виде глюкозо- солевого раствора, разбавленного чаем, водой, рисовым отваром в соотношении 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при рвоте, 1:2 при гипертермии и синдроме энтероколита. При улучшении состояния и расширения питания объёмы раствора соответственно уменьшают.состояния

Парентеральная регидратация показана при неэффективности пероральной регидратации и эксикозе III степени. Инфузионную терапию сочетают с пероральной гидратацией при эксикозе II степени в соотношении 1:1, при эксикозе III степени 4:1. Объём вводимой жидкости в 1- е сутки определяют по формуле: суточная потребность в воде + патологические потери + дефицит жидкости. Суточную потребность в воде определяют по табл. 20 или, упрошено: для детей с массой до 10 кг 4 мл/кг массы тела в час или 100 мл/кг массы тела в сутки + 2 мл/кг массы тела в час на каждый кг больше массы 10 кг. детей Патологические потери включают неучтённые потери со стулом и рвотой (20 мл/кг массы тела в сутки), при тахипноэ (10 мл/кг массы тела в сутки на каждые 10 дыхательных движений в минуту больше возрастной нормы), повышенной температуре тела (10 мл/кг массы тела в сутки на каждый градус свыше 37 °С). Качественный состав регидратационных растворов зависит от тип а эксикоза. Основной инфузионный раствор: при гипертоническом и изотоническом типе эксикоза основным считают 5% р-р декстрозы, при гипотоническом 10%. Коллоидные растворы должны составлять 25% объёма вводимой жидкости (10-20 мл/кг массы тела). Для коррекции уровня калия используют растворы калия хлорида: 100 мл 1% р-ра содержит 13,4 ммоль калия, 1 мл 7,5% раствора 1 ммоль калия).

Основная фаза восстановление объёма жидкости с учётом её потерь. При эксикозе IIIII степени за первые 6 ч вводят 50% объёма, за следующие 6 ч 25%, за последующие 12 ч 25%. При гиповолемическом шоке после начальной фазы экстренной коррекции со 2-го по 8-й час вводят 50% расчётного объёма, с 9-го по 24-й час остальной рассчитанный объём жидкости. При изотоническом типе эксикоза за 2024 ч возмещают 65% дефицита воды и натрия (включая объёмы начальной фазы) 0,9% р-ром хлорида натрия и 5% р-ром глюкозы. Дефицит калия возмещают за 34 сут. При соледефицитном эксикозе регидратацию проводят так же, но потерю ионов натрия возмещают за 23 сут, не назначая гипотонических растворов. Потерю ионов натрия (в ммолях) рассчитывают на основании следующей формулы: (135 [натрий в крови]) х 0,6 х масса тела (в кг). При гипернатриемии из-за возможности развития судорог снижение концентрации натрия в крови проводят на 1012 ммоль/л/сут-В виду снижения диуреза из-за выброса антидиуретического гормона поддерживающий объём жидкости следует уменьшить на 25%. При введении 5% р-ра глюкозы в дозе мл/кг массы тела в сутки доза натрия составляет 2025 ммоль/л.развития Заключительная фаза регидратации перевод на энтеральный приём жидкостей. Коррекцию ацидоза проводят из расчёта: 4% натрия гидрокарбоната (в мл) = [масса тела (в кг) х BE (избыток оснований)] ÷ 2.