ВЫПОЛНИЛ: НИЯЗТАЕВ Ш.М В12-дефицитная анемия

План: 1. Определение 2. Формулировка диагноза по МКБ Биологическая роль витамина В12 4. Метаболизм витамина В12 5. Этиология 6. Клиническая картина 7. Диагностика 8. Дифференциальная диагностика 9. Лечение 10. Профилактика 11. Диспансеризация

Определение В12-дефицитная анемия - одна из витаминодефицитных (мегалобластных) анемий, возникающих при недостаточном поступлении в организм витамина В12 (цианокобаламина), в результате чего поражается кроветворная функция, пищеварительная и нервная системы.

Суточная потребность витамина B12. Однако стоит знать, что запасы цианокобаламина в организме довольно велики – в печени его содержится около 5 мг. Суточная потребность организма человека в этом витамине мизерная – всего 5 мкг. Это значит, что если произойдёт поступление витамина B12 в организм с пищей или он перестанет вырабатываться самим организмом, то его запасов хватит примерно на тысячу дней.

Из истории … В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. Вскоре французский врач Арман Труссо предложил называть эти болезни аддисоновой анемией и болезнью Аддисона. В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

Эпидемиология Обычно встречается в пожилом и старческом возрасте, чаще у мужчин. Развивается постепенно.

Формулировка диагноза по МКБ-10 D 51.0Витамин-В12- дефицитная анемия вследствие дефицита внутреннего фактора (пернициозная анемия Адиссона-Бирмера) D 51.8 Другие витамин-В12- дефицитные анемии

Биологическая роль витамина В12 Витамин B 12 участвует в клеточном делении, присущем каждой живущей клетке. В наибольшей степени от адекватного уровня витамина В 12 зависят те ткани, которые делятся наиболее интенсивно: клетки крови, иммунные клетки, клетки кожи и клетки, выстилающие кишечник. Известно, что витамин В 12 играет решающую роль в образовании миелина и хроническая недостаточность его может привести к необратимому повреждению нервных волокон

Метаболизм витамина В12 Витамин В 12 в обычных условиях в свободном состоянии не может всасываться в желудочно-кишечном тракте, а усваивается в комплексе со специфическим белком. Этот белок называется внутренним фактором или фактором Кастла. Он продуцируется обкладочными клетками слизистой желудка. Кобаламин – кобальтосодержащее геминоподобное соединение, известен как внешний фактор Касла, для усвоения которого необходим внутренний фактор Касла. Витамин В 12 с внутренним фактором Касла образует комплекс, защищающийего от разрушения в кишечнике. Лишь в составе такого комплекса витамин всасывается при участии специального рецептора.

Этиология Дефицит цианкобаламина могут обусловить следующие причины: - низкое содержание в рационе; - вегетарианство; - низкая абсорбция; - дефицит внутреннего фактора; - пернициозная анемия; - гастрэктомия; - поверждение эпителия желудка химическими вещества; - инфильтративные изменения желудка; (лимфома или карцинома);

- болезнь Крона; - целиакия; - резекция подвздошной кишки; - атрофические процессы в желудке и кишке; - повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте; - состояние после наложения желудочно- кишечного анастомоза; - дивертикулы тощей кишки; - кишечный стаз или обструкция, обусловленная стриктурами; - глистная инвазия; - лентец широкий (Diphyllobotrium latum);

- туберкулез подвздошной кишки; - лимфома тонкой кишки; - регионарный энтерит; - другие причины. - врожденное отсутствие транскобаламина 2 (редко) - злоупотребление закисью азота (инактивирует витамин В12 окисляя кобальт); - нарушение всасывания, обусловленное применением неомицина, колхицина.

Патогенез Пернициозная анемия развивается как вследствие эндогенного нарушения, так и недостаточности экзогенного поступления витамина В12. При наследственной недостаточности желез желудка, которые вырабатывают гастромукопротеин, нарушается связывание этого витамина с последующим не всасывание его в слизистой желудка. В результате недостаточности цианкобаламина нарушается эритропоэз и он идет по мегалобластическому типу. Вследствие этого процессы кроверазрушения преобладают над процессами кроветворения. Сниженное количество эритроцитов неспособно полноценно обеспечивать органы кислородом, поэтому развивается тканевая гипоксия.

Патогенез

Клиническая картина Человек, страдающий В12-дефицитной анемией, испытывает симптомы, общие для анемий: слабость, снижение работоспособности, головокружение, одышка, сердцебиение.

Клиническая картина В12- дефицитной анемии характеризуется поражением трёх систем: пищеварительной, кроветворной, нервной.

Поражение пищеварительной системы Поражение пищеварительной системы является наиболее ранним признаком заболевания. Пациенты жалуются на снижение либо полное отсутствие аппетита, чувство тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита, и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне.

Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета, иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter).

При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпигастрии (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие данной анемии связано с нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике, то в клинической картине обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции.

Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания. Основные жалобы неспецифичны- общая слабость, сердцебиение, головокружение, шум в ушах, обморочные состояния. При осмотре кожа бледная, часто с лимонно-желтым оттенком (гипербилирубинемия в связи с гемолизом). Легкая желтушность появляется даже когда степень анемии невелика. Лицо несколько одутловато. Часто отмечается пастозность голеней и стоп. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, проявляющейся тахикардией, экстрасистолической аритмией, приглушенность тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки. Иногда поддерживается субфебрильная температура.

Поражение нервной системы Фуникулярный миелоз наблюдается при тяжелом и длительном течении заболевания. Это заболевание характеризуется демиелинизацией и дегенерацией нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах. Ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами. Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности.

Неврологическая симптоматика во многом определяется преиму- щественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; по- являются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних ко- нечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (не- держание мочи, недержание кала). При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спас- тический парапарез с резким повышением сухожильных рефлек- сов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и де- Фекации.

Диагностика Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания. ОАК - Характерно : развитие гиперхромной макроцитарной анемии иногда может быть нормохромной эритроциты большие (макроциты) анизоцитоз (разная величина эритроцитов) пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жолли, кольца Кебота) лейкопения нейтропения эозинопения относительный лимфоцитоз появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром (гиперсегментированные нейтрофилы). тромбоцитопения

Анизоцитоз Макроцитоз Пойкилоцитоз Гиперхромия Тромбопения Лейкопения

Миелограмма раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение лейко/эритро становится равным 1:2,1:3 (при норме 3:1,4:1); появление мегалобластного типа кроветворения в разгаре заболевания преобладают базофильные мегалобласты, их цитоплазма окрашивается в синий цвет («синий костный мозг»). Оксифильные мегалобласты в большей мере насыщены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильных мегалобластов в препаратах костного мозга он выглядит красным («красный» костный мозг). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя гемоглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра;

Костный мозг при В12 – дефицитной анемии

Биохимический анализ крови Специфических изменений не существует. Однако при В12-дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозговым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявляется неконъюгированной гипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ1 и ЛДГ2 обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза).

Анализ мочи и кала при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста «Шеллинг-I» и «Шеллинг-II».

Шеллинг--I больному дают принять внутрь витамин В12, меченный Со, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. За тем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. Шеллинг--II проводится повторение теста «Шеллинг-I» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В12-дефицитной анемии. Если экскреция радио активного витамина В12 в тесте «Шеллинг-Н» не увеличилась, можно считать, что причиной развития В12- дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике.

Инструментальные исследования Эзофагогастродуоденоскопия наблюдаются атрофические изменения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее характерно развитие диффузного атрофического гастрита, дуоденита, может обнаруживаться атрофический эзофагит (значительно реже). Биопсия слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Исследование желудочной секреции выявляется резкое уменьшение количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ее очень низкий. При В12- дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке.

УЗИ печени и селезенки выявляется незначительное увеличение размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюдаются не всегда. Рентгеноскопия желудка обнаруживаются нарушения эвакуаторной функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки.

Дифференциальная диагностика

Лечение К лечению В 12-дефицитной анемии витамином В12 можно приступать только после установления и верификации диагноза с помощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина B12, не устраняя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пункцию неинформативной. Лечение В12-дефицитной анемии проводится внутримышечными инъекциями витамина В12. Имеются два препарата витамина В12 цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала лечения витамином В12 начинается увеличение содержания ретикулоцитов в крови. После курса лечения назначается курс закрепляющей терапии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неделю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

Переливание эритроцитарной массы Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям: кома при В12-дефицитной анемии; падение уровня гемоглобина до катастрофически низких величин (50-40 г/л и ниже); развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточности.

Критериями эффективного лечения являются субъективное улучшение в первые же дни лечения; ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения; прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения; нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Профилактика Профилактика у практически здоровых людей обеспечивается рациональным питанием, включающим мясные и рыбные продукты. После лабораторных исследований (см. выше) можно рекомендовать парентеральное введение мкг препарата витамина В12 12 раза в месяц или ежедневный прием таблеток, содержащих цианокобаламин. С целью профилактики важно также своевременно выявлять больных дифиллоботриозом (носителей широкого лентеца); производить дегельминтизацию. При заболеваниях (и после операций), сопровождающихся нарушением всасывания цианокобаламина, следует под контролем лабораторных исследований (содержание витамина В12 в моче и крови) назначать лечебные или профилактические курсы витаминотерапии.

Диспансеризация Диспансеризация больных В 12-Дефицитной анемией осуществляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осматриваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невропатолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и ретикулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический анализ крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год. Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Однако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

Спасибо за внимание!!!!!