International Distribution Partners Подбор прогрессивных линз Для офтальмологов и оптометристов

International Distribution Partners Алгоритм подбора очков. Определение потребности пациента. Авторефрактометрия. Измерение межзрачкового расстояния. Исследование конвергенции. Проверка зрения без коррекции. Исследование мышечной фории. Определение ведущего глаза. Коррекция для дали. Определение цилиндрической составляющей. Определение монокулярного и бинокулярного баланса Определение аддидации Рекомендации по выбору оправы

International Distribution Partners Определение потребности пациента Начать с причины обращения и выявления зрительных потребностей пациента. Уточнить: средства коррекции использования ранее, режим ношения прежних очков, качество линз и покрытий, посадку в старых очках Проверить: качество зрения в старых очках ( монокулярно, бинокулярно) Тщательно собрать анамнез (общий, глазной) Выявить: астенопические жалобы Выяснить зрительные предпочтения : род профессиональной деятельности, хобби, вождение автомобиля, компьютер и т.д.

International Distribution Partners Измерение межзрачкового расстояния PD измеряется для дали монокулярно - отдельно по положению центров зрачков правого и левого глаза относительно середины переносицы при естественном положении головы. Глаза - на одном уровне с пациентом: -специальной линейкой -пупиллометром.

International Distribution Partners Исследование конвергенции. Удобнее делать сразу после измерения РD. Можно использовать пупиллометр. Результаты: норма 2-3 мм на каждый глаз-100% конвергенция, полный инсет. 1.5 мм -недостаточная конвергенция, 50%-ый инсет. 1 и менее- нет конвергенции, инсет 0% определение возможности и способности конвергенции. определение ведущего глаза. Результаты: норма 2-3 мм на каждый глаз-100% конвергенция, полный инсет. 1.5 мм -недостаточная конвергенция, 50%-ый инсет. 1 и менее- нет конвергенции, инсет 0%.

International Distribution Partners Исследование конвергенции. Объективный и субъективный методы определения ближайшей точки ясного зрения. Объективный – когда врач видит, что глаза разошлись, субъективный – когда пациент скажет что предмет двоится. Метод проводится на расстоянии 60 см.1 –я точка разрыва фузии в норме см. Оценка результатов: - оба глаза одинаково сведены к носу – нет ведущего глаза. - оба глаза расходятся. - отрыв одного глаза это норма ( ведущий остается ) - без отрыва (нейтрализация одного глаза) Глаз ушел, а пациент не испытывает двоения.( идет информация только с одного глаза) - если разрыв больше 20 см – недостаточность конвергенции. Конвергенция не зависит от возраста, и не уменьшается с годами. Если точка разрыва превышает 20 см, нужно посмотреть пациента с коррекцией для близи. Если с добавкой для близи коррекция улучшилась – значит была псевдонедостаточность коррекции. При миопии конвергенция бывает ослаблена. Если конвергенция усиленна – возможна скрытая гиперметропия.

International Distribution Partners Исследование конвергенции Гетерофория Если у пациента есть проблемы чтения в очках (при условии достаточной аддидации), причем, испытывает облегчение при чтении одним глазом Вторым признаком является наличие установочного движения к носу при поочередном закрывании глаз, когда пациент фиксирует мелкий предмет или букву текста на расстоянии см. Значит диагностируется экзофория для близи.

International Distribution Partners Проверка зрения без коррекции Проводится монокулярно, бинокулярно. Внимание! Должно быть достаточное освещение, чтобы не создавать условий псевдомиопии.

International Distribution Partners Ковер – тест Исследование мышечной фории. Цель проведения теста С коррекцией или без коррекции, в зависимости от режима ношения очков. При выявлении тропий – явного косоглазия- смотрим на установочное движение открытого глаза. При выявлении скрытого косоглазия смотрим на момент открытия заслонки прикрытого глаза, отмечаем установочное движение. К носу экзофория. К виску – эзофория. Определение ведущего глаза. тест с « трубой» или с углом комнаты. использование результатов

International Distribution Partners Коррекция для дали Основывается на данных авторефрактометрий, а также с учетом предыдущего рецепта Коррекция делается максимально полно. Это облегчает процесс адаптации к очкам. Отрицательные линзы начинают пробовать с несколько слабее установленной рефракции, постепенно увеличивая их силу. Положительные наоборот с сильнее установленной и постепенно ослабляют их силу. Смену линз продолжают до получения наивысшей остроты зрения. Выбирают ту минимальную минусовую линзу с которой максимальное зрение. И максимальную плюсовую с которая дала лучший результат. При нечетких результатах проводим метод затуманивания, учитывая что данные авторефрактометра – это данные с учетом аккомодации. Метод затуманивания: перед выбранной коррекцией ставим +1,0 или +1,5 и постепенно уменьшаем с шагом 0.25 силу линзы до получения максимального зрения.

International Distribution Partners Определение цилиндрической составляющей Используют данные рефрактометрии, данные предыдущих очков а также метод скрещенных цилиндров. При неясных результатах используют знак лучистой фигуры. С подобранной сферической коррекцией ставят в гнездо пробной оправы или Если все лучи кажутся одинаково размытыми – астигматизма нет. Если в каком-то направлении кажутся более яркими и растянутыми– значит астигматизм есть.(обычно это направление более сильного меридиана) Осевая проба – скрещенный цилиндр помещают перед гнездом пробной оправы так, чтобы ось корригирующего цилиндра совместилась с рукояткой. И последовательно приставляют к глазу в двух положениях, а на проекторе выставляем тест зернистости. Если пациент говорит, что в двух положениях одинаковое ухудшение изображения, значит ось цилиндра подобрана верно. Если в одном из положений идет восприятие как дающее меньшее искажение, то мы меняем направление оси в сторону одноименного знака ближайшего к рукоятке. Продолжать пока не добьемся одинакового ухудшения изображения. Силовая проба – при проведении поднимаемся на 2 строчки выше остроты зрения. Помещаем скрещенный цилиндр поочередно -ось кросс-цилиндра совпадает с одноименной осью -ось совпадает с разноименной осью Если в первом положении лучше – добавляем силу цилиндра, если во втором –ослабляем. До тех пор пока при повороте кросцилиндра не добьемся уравнивания изображений. При нечетких результатах кросс-цилиндра можно добавить затуманивающую. Линзу + 0,25.

International Distribution Partners Определение монокулярного баланса Используют красно-зеленый тест: при гиперметропии добиться одинакового зрения на красном и зеленом фоне. Допустимо слегка более четкое зрение на зеленом. при миопии добиться одинакового зрения на красном и зеленом фоне или оставить слегка более четкое зрение на красном фоне. После этого сконцентрировать внимание на черных крyжках на красном фоне, добавить и снова посмотреть, если четкость тоже или стало четче добавить еще 0.25 пока не ухудшится изображение. Когда это произошло убрать 2 последние плюсовые линзы. и остаточная аккомодация будет нейтрализована. Если результат больше 0.25, то провести пробу с кросс- цилиндром. Остаточная аккомодация которая не выявлена ( пусть даже одного глаза) может привести к избыточной конвергенции, может быть причиной возникновения туннельного зрения и других бинокулярных нарушений. Кросс-тест. Используется линза со сф ,цил -0.5, ось 90. В проекторе используется фигура решетки. Добавляем + или- линзы и добиваемся баланса между вертикальными и горизонтальными линиями. В этом тесте выявляется даже та неучтенная аккомодация, которая была не выявлена по красному монокулярному тесту.

International Distribution Partners Бинокулярный баланс Определение: Бинокулярное зрение– это способность глаза формировать единый зрительный образ из изображений, идущих из двух глаз. При наличии бинокулярного зрения: -Расширяется поле зрения от 140 градусов до 180 градусов -Увеличивается острота зрения на 40% -Появляется стереоскопическое зрение Бинокулярный баланс возможен при: 1.Одинаковом напряжении аккомодации обоих глаз и фокусирование глаз на рассматриваемом предмете (мышечно- рефракционное равновесие) 2.Направлении зрительных осей на рассматриваемый предмет (мышечное равновесие – ортофория) 3.Одинаковой величине изображений предмета на сетчатке обоих глаз (изейкония)

International Distribution Partners Определение бинокулярного баланса Согласованность в работе обоих глаз может быть нарушена: - в результате ухудшения мышечного баланса (ковер-тест, рисуем в воздухе букву Н и следим за движением глазных яблок), проблем рефракционного характера При нарушении бинокулярного баланса ухудшается острота зрения, возникает нестабильность зрительного восприятия, трудности определения глубины восприятия, скорости движения объектов и проблемы при чтении Шобер – тест: Линзу красного цвета перед правым глазом, зеленого перед левым ( ОД видит красный крест, левый- зеленые круги) Интересуемся у пациента, где находиться красный крест ( он должен находиться в центре зеленых кругов. -смещение креста в лево – экзофория, компенсируется призмой основанием к носу. -смещение креста вправо – эзофория, компенсируется призмой основанием к виску. -смещение креста в низ –гиперфория, компенсируется назначением призмы основанием вниз на 270 град. -смещение креста вверх – гипофория, компенсируемая призмой основанием вверх на 90 град. - если есть амблиопия, то будет видеть либо красный крест, либо зеленые круги.

International Distribution Partners Определение бинокулярного баланса Метод затуманивания: ставим линзу +0.5 и сравниваем зрение на обоих глазах. уровнять остроту зрения правого и левого глаза, увеличивая затуманивание того глаза где выше острота зрения, прибавляя сферу уменьшая затуманивание бинокулярно обоих глаз с шагом до получения максимальной остроты зрения. проверить остроту зрения и убедиться что ведущий глаз не изменился в следствии коррекции. Бинокулярный баланс с помощью призм: Поднимаемся на две строчки выше остроты зрения в очках, нужную строчку выделяем в щель. Берем пару призматических линз одинаковой силы 2-3 пр. дптр. Перед правым глазом линзу ставим основанием вниз, перед левым вверх. Становятся видны две строчки. Этот процесс называется диссоциацией призмы. Правый глаз увидит верхнюю строчку, а левый нижнюю. Спрашиваем у пациента одинаково ли хорошо он видит две строчки. Одинаково - в подобранной коррекции аккомодационные усилия правого и левого глаза равны. Видит лучше верхнюю строчку – правый глаз видит лучше, если нижнюю – левый. На 0.25 снижаем коррекцию с лучше видящего глаза. Если не удается добиться равенства мы прибавляем 0.25 к хуже видящему глазу. Если и в этом случае нет равенства, обращаем внимание на то, ведущий или нет лучше видящий глаз. Если ведущий оставляем все как есть. Если не ведущий все сначала. (если один глаз видит 12 строчек, а другой 5, поднимаемся на 2 строчки выше слабовидящего глаза, т.е. по Зой строчке)

International Distribution Partners Итак: © При коррекции сферы максимально полно корригировать аметропию с учетом переносимости. ©При коррекции цилиндра – корригировать астигматизм, только если это существенно улучшает остроту зрения, особенно у пациентов которые до этого времени не использовали астигматических линз. Стараться смягчать коррекцию астигматизма с косыми осями. По необходимости добиваться относительной симметрии осей обоих глаз - это уменьшит искажение изображений в очках. При пересчете цилиндров если для пациента важно зрение вблизи, отдавать предпочтение горизонтальному цилиндру. для бинокулярного баланса – отдавать приоритет ведущему глазу, не менять окулярную доминантность. ©При анизометропии как можно больше сглаживать разницу между коррекцией правого и левого глаза. Сравнить новую коррекцию с предыдущей Стараться не увеличивать сферу более чем на 0.75, цилиндр на 0.5, ось цилиндра на 10 градусов. В случае существенных изменений еще раз проанализировать рецепт, и получить согласие пациента.

International Distribution Partners Определение аддидации Определяется на расстоянии 40 см, при этом необходимо желательно, чтобы пациент сидел за столом. Подбирается бинокулярно поверх полной коррекции для дали. Методика: При подборе прогрессивных линз сначала добавляют максимальную положительную линзу, затем уменьшают ее значение с шагом в 0.25 до получения комфортного зрения тексты (тексты 5 - 7) Убедиться что аддидация не слишком сильная. -приблизить текст так близко, чтобы чтение маленьких букв стало невозможным. Это должно наблюдаться на расстоянии 25 см, если это происходит на расстоянии 20 см, то аддидация слишком высока, если на расстоянии более 30 см, то аддидация очень слабая. Поскольку слабо корригированная гиперметропия является причиной слишком сильной аддидации – проверить на красно-зеленом тесте; -проверить с помощью линз. Перед линзами с коррекцией вдаль поставить +0.5 и попросить пациента смотреть вдаль. Если зрение остается четким и даже улучшится, то вероятно что гиперметропия слабо корригирована. Большая ADD? -перед линзами с коррекцией для близи, поставить линзы с Если пациент может читать маленькие буквы, пусть даже с трудом, это означает что аддидация слишком высокая. -добиться равновесия по дуохромному тесту, если не удается то оставляем на лучшее зрение в зеленом цвете.

International Distribution Partners Итак: Стараться избегать избыточной аддидации, т.к. от этого будет зависеть величина коридора прогрессии и связанная с ним легкость адаптации. Аддидацию более 3,0 назначать в исключительных случаях. Количество пресбиопов в Европе растет, пресбиопия «молодеет»

International Distribution Partners Выбор длины коридора прогрессии Все прогрессивные линзы Rodenstock могут быть изготовлены с укороченной зоной прогрессии, во всех материалах. Коридор прогрессии на 25% короче обычного обеспечивает удобную и стабильную зону ближнего зрения лишь с небольшим понижением взгляда. Линзы с коротким коридором прогрессии подходят для оправ с небольшим световым проёмом (минимальная высота 24 мм.) существенно увеличить выбор оправ увеличить комфортность в использовании зоны для чтения за счет уменьшения верти- кального движения глаз на 20% улучшить переносимость при анизометропии примерно на 30% за счет уменьшения при- зматического действия в зоне для близи лучшая бинокулярность укороченный на 4 мм корридор прогрессии уменьшает вертикальное призматическое напряжение в зоне близи

International Distribution Partners Выбор длины коридора прогрессии Короткий коридор прогрессии выбирается если: зона для близи активно используется; узкая глазная щель глубоко посаженные глаза сутулость, короткая шея манера опускать голову при чтении; большой пантоскопический наклон оправы небольшая аддидация анизометропии небольшой проём оправы по высоте ( минимальный проём - 24мм)

International Distribution Partners Рекомендации по подбору оправы Оправа должна сидеть удобно, неподвижно, стабильно держаться на носу пациента и иметь достаточную установочную высоту ( расстояние между центром зрачка и нижним краем оправы) Минимальное установочное расстояние: не менее 20 мм для линз с обычным коридором прогрессии. Расстояние от зрачка до верхнего края оправы не менее 10 мм. В линзах с коротким коридором XS установочное расстояние не менее 16 мм, а высота очковой рамки не менее 24 мм. Оправу для стандартных линз семейства PureLife и Multigressiv MyView следует подогнать, чтобы вертексное расстояние находилось в пределах мм, пантоскопический угол в пределах 8-12 градусов. Эти ограничения не относятся к индивидуальным линзам Impression, допустимый диапазон которых: РД монокулярно для левого и правого глаза от 20 мм до 40 мм. вертексное расстояние от 8 мм и до 30 мм. пантоскопический угол от5 до 20 градусов или от4 до 10 мм. кривизна оправы от -5 до + 15 градусов.

International Distribution Partners РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ АДАПТАЦИИ Пациент поднимает голову или очки во время чтения: подрегулировать оправу, поднять линзы выше, усилить наклон проверить правильность рецепта, особенно обратить внимание на достаточность коррекции для близи Пациент наклоняет голову для взгляда вдаль или опускает очки: подрегулировать оправу, опуская линзы ниже усилить величину рефракции для дали Пациент наклоняет голову для более четкого зрения: проверить правильность рецепта, особенно проверить астигматическую составляющую проверить центровку отрегулировать оправу, усилить наклон У пациента узкое поле зрения для близи (устает от длительной работы вблизи): уменьшить аддидацию увеличить силу рефракции в зоне зрения для дали проверить астигматическую составляющую рецепта отрегулировать оправу поднимая линзы выше, возможно нужен вариант XS

International Distribution Partners РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ АДАПТАЦИИ Периферическое поле зрения движется и плывет: проверить баланс между правой и левой линзами уменьшить величину рефракции в зоне зрения для дали уменьшить аддидацию проверить центровку отрегулировать наклон оправы Пациент двойное изображение при зрении на ближнем и дальнем расстоянии: проверить центрирование проверить высоту расположения зрачков проверить рефракцию правого и левого глаза астигматическую составляющую рецепта и баланс обоих глаз сравнить рецепт со старыми очками

International Distribution Partners РЕШЕНИЕ ПРОБЛЕМ АДАПТАЦИИ Освещенные объекты раздваиваются: ставить линзы с просветляющим покрытием проверить астигматическую составляющую рецепта проверить на наличие гетерофории Видит линии искаженными: проверить астигматическую составляющую рецепта, уравняв или уменьшив цилиндрическую составляющую уменьшить аддидацию проверить межзрачковое расстояние и высоту положения центра зрачков Чувствует усталость, жжение, зуд: проверить межзрачковое расстояние и высоту оптических центров проверить оптическую силу линз в зонах для близи, для дали, астигматическую составляющую и баланс обоих глаз сравнить со старыми очками