ПНЕВМОНИЯ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПНЕВМОНИИ

ТИПИЧНАЯ КАРТИНА ПНЕВМОНИИ

МЕСТА ВОСПАЛЕНИЯ

ИНТЕСТИЦИАЛ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ ВСТРЕЧАЕТСЯ У НЕДОНОШЕННЫХ И НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ, А В БОЛЕЕ СТАРШЕМ ВОЗРАСТЕ – НА ФОНЕ ДИСТРОФИИ, АНЕМИИ, ИММУНОДЕФИЦИТНЫХ СОСТОЯНИЙ. РАЗВИТИЕ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ СВЯЗАНО С ОПРЕДЕЛЁННЫМИ ВОЗБУДИТЕЛЯМИ, ПОРАЖАЮЩИМИ ИМЕННО МЕЖУТОЧНУЮ ТКАНЬ ЛЁГКОГО (ВИРУСЫ, ПНЕВМОЦИСТЫ, ХЛАМИДИИ, МИКОПЛАЗМЫ И ДР.). КЛИНИКА: ЦИАНОЗ ОДЫШКА МУЧИТЕЛЬНЫЙ КАШЕЛЬ ВЫДЕЛЕНИЕ СКУДНОГО КОЛИЧЕСТВА МОКРОТЫ СРЫГИВАНИЯ, РВОТА ВЗДУТИЕ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ ОСЛАБЛЕНИЕ ДЫХАНИЯНА РЕНТГЕНОГРАММАХ НА ФОНЕ ЭМФИЗЕМЫ ЛЁГКИХ ОБНАРУЖИВАЮТ УСИЛЕННЫЙ И ДЕФОРМИРОВАННЫЙ СЕТЧАТЫЙ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЙ РИСУНОК ИЛИ КРУПНЫЕ ИНФИЛЬТРАТЫ («ХЛОПЬЯ СНЕГА»).

ДЕСТРУКТИВНА ПНЕВМОНИЯ

АТИПИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ

ПНЕВМОНИЯ НОВОРОЖДЁННЫХ

ДИАГНРОСТИКА ДИАГНОСТИКА ДАННЫЕ АУСКУЛЬТАЦИИ (ИЗМЕНЕНИЕ ХАРАКТЕРА ДЫХАНИЯ И УСИЛЕНИЕ БРОНХОФОНИИ, НАЛИЧИЕ ЛОКАЛЬНЫХ МЕЛКОПУЗЫРЧАТЫХ ХРИПОВ ИЛИ КРЕПИТАЦИИ);ДАННЫЕ ПЕРКУССИИ (УКОРОЧЕНИЕ ПЕРКУТОРНОГО ЗВУКА НАД ПОРАЖЕННЫМ УЧАСТКОМ ЛЕГКОГО);РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ (ЗАТЕМНЕНИЕ В ОБЛАСТИ ВОСПАЛЕНИЯ);БРОНХОСКОПИЯОАК ( ПРИЗНАКИ ВОСПАЛЕНИЯ, ВИРУСНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ);БАК ( ПОВЫШЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛОБУЛИНОВ, ФИБРИНОГЕНА, ПОЯВЛЕНИЕ СРБ);МИКРОСКОПИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ;БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ;ПЛЕВРАЛЬНАЯ ПУНКЦИЯ.

ЛЕЧЕНИЕ Особенности нозологической формы Наиболее частые возбудителиПрепараты выбораАльтернативные препаратыКомментарии 1. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов молодого и среднего возраста без сопутствующих болезней S. pneumoniae М. pneumoniae С. pneumoniae Н. influenzae Амоксициллин внутрь или макролиды внутрь Доксициклин внутрь - 2. Нетяжелая внебольничная пневмония у пациентов пожилого возраста ( 60 лет) и (или) с сопутствующими болезнями S, pneumoniae Н. influenzae S. aureus Представители семейства Enterobacteriaceae Амоксициллин/клавулана т внутрь или цефуроксим аксетил внутрь Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин моксифлоксацин) внутрь Сопутствующие болезни, влияющие на этиологию и прогноз внебольничной пневмонии: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, злоупотребление алкоголем, наркомания Антибактериальная терапия нетяжелой внебольничной пневмонии

* СЛЕДУЕТ ОТДАВАТЬ ПРЕДПОЧТЕНИЕ МАКРОЛИДНЫМ АНТИБИОТИКАМ С УЛУЧШЕННЫМИ ФАРМАКОКИНЕТИЧЕСКИМИ СВОЙСТВАМИ - КЛАРИТРОМИЦИНУ, АЗИТРОМИЦИНУ, РОКСИТРОМИЦИНУ, СПИРАМИЦИНУ. МАКРОЛИДЫ ЯВЛЯЮТСЯ ПРЕПАРАТАМИ ВЫБОРА ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АТИПИЧНУЮ ЭТИОЛОГИЮ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ {С.PNEUMONIAE, M.PNEUMONIAE). **ДОКСИЦИКЛИН ТАКЖЕ МОЖЕТ НАЗНАЧАТЬСЯ ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА АТИПИЧНУЮ ЭТИОЛОГИЮ ПНЕВМОНИИ, ОДНАКО СЛЕДУЕТ УЧИТЫВАТЬ ВЫСОКИЙ (> 25%) УРОВЕНЬ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К НЕМУ ПНЕВМОКОККОВ

Препараты на этапе лечения Комментарии первомвтором Амоксициллин Макролиды Доксициклин Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим аксетил Макролиды Доксициклин Респираторные фторхинолоны Возможные атипичные микроорганизмы С. pneumoniae М. pneumoniae Макролиды Бензилпенициллин Амоксициллин Амоксициллин/ клавуланат Респираторные фторхинолоны Возможная причина неэффективности макролидов – резистентные пневмококки или грамотрицательные бактерии Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии нетяжелой внебольничной пневмонии

Клинические признакиПояснения Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5 °С) При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление рисунка)Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии Сухой кашель Может сохраняться в течение 1-2 мес после перенесенной внебольничной пневмонии, особенно у курящих, пациен с хроническим бронхитом/хронической обструктивной болезнью легких Сохранение хрипов при аускультации Сухие хрипы могут сохраняться в течен 3-4 нед и более после перенесенной внебольничной пневмонии и отражают естественное течение болезни (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспалия) Увеличение СОЭНеспецифический показатель, не являются признаком бактериальной инфекции Сохраняющаяся слабость, потливостьПроявления постинфекционной астении Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием к продолжению антибактериальной терапии или замене антибиотика

Препараты на этапе лечения Комментарии первомвтором Бензилпенициллин Ампициллин Присоединить макролид или заменить на цефалоспорин III поколения + макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) Амоксициллин/ клавуланат Цефуроксим Присоединить макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) Цефалоспорины III поколения Присоединить макролид Возможны атипичные микроорганизмы (С. pneumoniae, М. pneumoniae, Legionella spp.) Выбор антибактериального препарата при неэффективности стартового режима терапии тяжелой внебольничной пневмонии

ПЕРВОНАЧАЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ДОЛЖНА ПРОВОДИТЬСЯ ЧЕРЕЗ 24 Ч ПОСЛЕ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ. ОСНОВНЫМИ КРИТЕРИЯМИ ЭФФЕКТИВНОСТИ В ЭТИ СРОКИ ЯВЛЯЮТСЯ СНИЖЕНИЕ ИНТОКСИКАЦИИ И ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА, ОТСУТСТВИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. ЕСЛИ У ПАЦИЕНТА СОХРАНЯЮТСЯ ВЫСОКАЯ ЛИХОРАДКА И ИНТОКСИКАЦИЯ ИЛИ ПРОГРЕССИРУЮТ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ, ТО ЛЕЧЕНИЕ СЛЕДУЕТ ПРИЗНАТЬ НЕЭФФЕКТИВНЫМ И ЗАМЕНИТЬ АНТИБАКТЕРИАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ. ПРИ НЕЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ НА ВТОРОМ ЭТАПЕ НЕОБХОДИМО ОБСЛЕДОВАТЬ БОЛЬНОГО ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА ИЛИ ВЫЯВЛЕНИЯ ВОЗМОЖНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЕЛОЙ ПНЕВМОНИИ С ЦЕЛЬЮ ОЦЕНКИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА И ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ЦЕЛЕСООБРАЗНЫ СЛЕДУЮЩИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ: ОБЩИЙ АНАЛИЗ КРОВИ - НА 2-3-Й ДЕНЬ И ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ;

БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ - КОНТРОЛЬ ЧЕРЕЗ 1 НЕД ПРИ ИЗМЕНЕНИЯХ В ПЕРВОМ ИССЛЕДОВАНИИ ИЛИ КЛИНИЧЕСКОМ УХУДШЕНИИ; ИССЛЕДОВАНИЕ ГАЗОВ КРОВИ - ЕЖЕДНЕВНО ДО НОРМАЛИЗАЦИИ ПОКАЗАТЕЛЕЙ; РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ - ЧЕРЕЗ 2-3 НЕД ПОСЛЕ НАЧАЛА ЛЕЧЕНИЯ; ПРИ УХУДШЕНИИ СОСТОЯНИЯ ПАЦИЕНТА - В БОЛЕЕ РАННИЕ СРОКИ. ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ НЕУТОЧНЕННОЙ ЭТИОЛОГИИ РЕКОМЕНДОВАН 10-ДНЕВНЫЙ КУРС АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ. В ЭТИ ЖЕ СРОКИ ОБЫЧНО ИСЧЕЗАЕТ ЛЕЙКОЦИТОЗ. ПРИ НАЛИЧИИ КЛИНИЧЕСКИХ И (ИЛИ) ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ДАННЫХ О МИКОПЛАЗМЕННОЙ ИЛИ ХЛАМИДИЙНОЙ ЭТИОЛОГИИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ТЕРАПИИ ДОЛЖНА СОСТАВЛЯТЬ 14 ДНЕЙ, ХОТЯ ИМЕЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ОБ ЭФФЕКТИВНОСТИ И БОЛЕЕ КОРОТКИХ КУРСОВ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ «АТИПИЧНОЙ» ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.

ЛИТЕРАТУРА АВДЕЕВ С.Н., ЧУЧАЛИН А.Г. ТЯЖЕЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ // РМЖ – Т / RMJ/ T9/ N5/ 177.HTM ДВОРЕЦКИЙ Л.И. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ПОИСКА И АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ // РМЖ. – – Т AVAILABLE FROM: / RMJ/ T10/ N17/ 752.HTM. МАРТЫНОВА А.В., ТУРТЮКОВ Б.В., АНДРЮКОВ Б.Г. И ДР. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА, ВЫЗВАННЫЕ S. PNEUMONAE // КЛИНИЧЕСКАЯ ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА. – – С МЕЛЬНИЧЕНКО П.И. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОИННОСЛУЖАЩИХ НА СОВРЕМЕННОМ ЭТАПЕ // ПНЕВМОНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ: МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ. ЦВКС «АРХАНГЕЛЬСКОЕ», 19 АПРЕЛЯ 2002 Г.: ПРИЛОЖЕНИЕ К СССХХIV ТОМУ «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОГО ЖУРНАЛА» / ГВМУ МО РФ, ГОС. ИН-Т УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МО РФ, ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ; ПОД РЕДАКЦИЕЙ И.М. ЧИЖА, А.И. СИНОПАЛЬНИКОВА. – М., С. 7 – 14. РАКОВ А.Л., ФЕСЕНКО О.В., ФИЛАТОВ В.В. ТЯЖЕЛАЯ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ: СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ // ПНЕВМОНИЯ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ: МАТЕРИАЛЫ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЙ КОНФЕРЕНЦИИ. ЦВКС «АРХАНГЕЛЬСКОЕ», 19 АПРЕЛЯ 2002 Г.: ПРИЛОЖЕНИЕ К СССХХIV ТОМУ «ВОЕННО-МЕДИЦИНСКОГО ЖУРНАЛА» / ГВМУ МО РФ, ГОС. ИН-Т УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ МО РФ, ВОЕННО-МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ; ПОД РЕДАКЦИЕЙ И.М. ЧИЖА, А.И. СИНОПАЛЬНИКОВА. – М., С. 40 – 50. СИДОРОВА Л.Д., ЛОГВИНЕНКО А.С. ПРИЧИННО- СЛЕДСТВЕННЫЕ СВЯЗИ ПРИ СОВРЕМЕННОЙ ПНЕВМОНИИ // АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПУЛЬМОНОЛОГИИ / ПОД РЕД. А.Г. ЧУЧАЛИНА. - М.: С