Основные легочные синдромы. Пневмонии Рак лёгкого Плевриты К. мед. н., доцент КОЛОМИЕЦ С.Н. Пропедевтика внутренних болезней

Что такое синдром ? Syndromos (греч); syndromus (лат)- совместный бег Syndromos (греч); syndromus (лат)- совместный бег Syndroma (греч) - стечение Syndroma (греч) - стечение Синдром – сочетание симптомов, обусловленных единым патогенезом

Синдром = болезнь

Синдромы при заболеваниях легких*** Бронхобструктивный синдром*** Бронхобструктивный синдром*** Синдром легочного уплотнения*** Синдром легочного уплотнения*** Синдром жидкости в плевральной полости *** Синдром жидкости в плевральной полости *** Сидром гипервоздушности легких*** Сидром гипервоздушности легких*** Синдром дыхательной недостаточности*** Синдром дыхательной недостаточности******-частые

Синдромы при заболеваниях легких** Синдром легочной гипертензии** Синдром легочной гипертензии** Сидром легочного сердца (острого и хронического)** Сидром легочного сердца (острого и хронического)** Синдром смещения средостения** Синдром смещения средостения** ** -менее частые

Синдромы при заболеваниях легких* Синдром наличия воздуха в плевральной полости* Синдром наличия воздуха в плевральной полости* Синдром полости в лёгком* Синдром полости в лёгком* Респираторный дистресс синдром* Респираторный дистресс синдром* Синдром немого легкого* Синдром немого легкого* *- редкие *- редкие

Эпонимические синдромы Синдром Пиквика Синдром Пиквика «Розовые пыхтельщики» «Розовые пыхтельщики» «Синие отёчники» «Синие отёчники»

Синдром лёгочного уплотнения Значительное уменьшение или полное исчезновение воздушности легочной ткани на определенном участке легочной ткани Воспалительная инфильтрация Невоспалительная инфильтрация Tbs инфильтрация пневмония Застойная сердечная недостаточность Инфарктлегкого С-R, Ателектаз Гипо вентиляция

ПНЕВМОНИИ - определение группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной воспалительной экссудации. группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких с преимущественным вовлечением в патологический процесс респираторных отделов и обязательным наличием интраальвеолярной воспалительной экссудации.

Классификация В настоящее время придерживаются этиопатогенетической классификации (рубрификации) 1. Внебольничные пневмонии - составляют большинство пневмоний. 1. Внебольничные пневмонии - составляют большинство пневмоний. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома. Диагноз ставится в случае, если больной заболел дома. 2. Внутрибольничные (нозокомиальные)пневмонии. (причина- эндогенная инфекция, пневмония диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в больницу. 2. Внутрибольничные (нозокомиальные)пневмонии. (причина- эндогенная инфекция, пневмония диагностирована как минимум, через 48 часов после поступления в больницу. 3. Аспирационные пневмонии (аспирация желудочного содержимого и флоры, только не бензиновые) 3. Аспирационные пневмонии (аспирация желудочного содержимого и флоры, только не бензиновые) 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.). 4. Пневмонии у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция и т.д.).

Типичные возбудители пневмоний Внебольничная Внебольничная Первичная: Streptococcus pneumoniae Первичная: Streptococcus pneumoniae Вторичная: Staphylococcus aureus; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae Вторичная: Staphylococcus aureus; Haemophilus influenzae; Streptococcus pneumoniae Внутрибольничная: грамнегативные этеробактерии; Staphylococcus aureus и др. Внутрибольничная: грамнегативные этеробактерии; Staphylococcus aureus и др. Аспирационная: анаэробы Аспирационная: анаэробы Иммунодефицит: Pneumocystis carini Иммунодефицит: Pneumocystis carini

Этиология Бактериальные (пневмококк, но с годами его роль снижается с 60% до 40%, стафилококк на первом месте Staphiloccocus aureus, стрептококк - чаще зеленящий стрептококк, палочка Фридлендера, Клебсиелла, Legionella, Pseudomonas aurogenosa) Бактериальные (пневмококк, но с годами его роль снижается с 60% до 40%, стафилококк на первом месте Staphiloccocus aureus, стрептококк - чаще зеленящий стрептококк, палочка Фридлендера, Клебсиелла, Legionella, Pseudomonas aurogenosa) Микоплазменные пневмонии обуславливают от 8 до 30 % случаев Микоплазменные пневмонии обуславливают от 8 до 30 % случаев Вирусные пневмонии Вирусные пневмонии Другие причины ( микотические пневмонии ( Candida, Actinomyces), аллергические пневмонии, простейшие ) Другие причины ( микотические пневмонии ( Candida, Actinomyces), аллергические пневмонии, простейшие )

Основные задачи при обследовании пациента с подозрением на пневмонию Установить источник инфекции Установить источник инфекции Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония Аспирационная пневмония Аспирационная пневмония Пневмония на фоне иммунодепрессии Пневмония на фоне иммунодепрессии Уточнить фон (сопутствующие заболевания) Уточнить фон (сопутствующие заболевания) Оценить тяжесть состояния пациента Оценить тяжесть состояния пациента

Клиническая картина крупозной пневмонии Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, жесткое дыхание, рентгенография подтверждает - инфильтрация) Синдром уплотнения легочной ткани (усиление голосового дрожания, притупление перкуторного тона, жесткое дыхание, рентгенография подтверждает - инфильтрация) Признаки воспаления - лихорадка, признаки интоксикации, острое развитие Признаки воспаления - лихорадка, признаки интоксикации, острое развитие Болевой синдром - обусловлен заинтересованностью плевры, (ярко выражен) Болевой синдром - обусловлен заинтересованностью плевры, (ярко выражен) Явления бронхита и дыхательной недостаточности – экспираторная одышка, кашель, мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, иногда «ржавая») Явления бронхита и дыхательной недостаточности – экспираторная одышка, кашель, мокрота (слизистая, слизисто-гнойная, иногда «ржавая»)

Pneumonia crouposa ( стадии по Дмитренко) Стадии течения Экссудат Общий статус ПеркуссияАускультацияПальпацМокрот I. Hyperaemia Гиперемия Озноб t 40ºC Нормальное везикулярное дыхание Голосовое дрожание не изменено II. Exudatio Экссудация Sol Жидкий экссудат Febris continua Укорочение с тимпаничео ттенком Бронховезикуляр ное дыхание Crepitatio indux afferectus plurae Ржавая мокрота III. Hepatisatio Опеченение Gel Желатиниз ация экссудата Тупой бедренный звук Бронхиальное дыхание, бронхофония усилена Голосов дрожание усилено IV. Resolutio Разрешение Растворен ие экссудата Переход снова в Sol Crisis tº нормальная /субфебрил ьная, пот, общая слабость Притуплено- тимпаничес кий звук Ослабленное бронхиальное дыхание, Crepitatio redux, звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы Слиз.- гнойная мокрота V. Resorbtio Рассасывани е Sol Легочной звук Везикулярное дыхание, много мелких и среднепуз. влажных хрипов Слиз. мокрот

Бронхопневмония - воспаление легких очагового характера, развивающееся в связи с бронхитом. Основные возбудители: 1.Инфекционные - пневмококки, - стафилококки, - стрептококки, - патогенные палочки (ссинегнойная, протей, эшерихия, легионеллы и др.) - вирусы - микоплазма - грибы 2. Неинфекционные - физические(радиация), химические факторы (уремия,пылевые факторы)

Основные черты бронхопневмонии: Обязательное наличие воспалительных изменений бронхов (бронхиол) Обязательное наличие воспалительных изменений бронхов (бронхиол) Очаговый характер воспаления легочной ткани Очаговый характер воспаления легочной ткани Разноплановый тип поражения (очаги разного размера, различный тип экссудата, могут быть ателектазы, эмфизема и др.) Разноплановый тип поражения (очаги разного размера, различный тип экссудата, могут быть ателектазы, эмфизема и др.) Локализация в задне-нижних отделах Локализация в задне-нижних отделах

Венозное полнокровие – повышение кровенаполнения ткани или органа в связи с уменьшением (затруднением) оттока крови при нормальном или уменьшенном притоке по распространенности общее общее местное местное

Клиническая картина очаговой пневмонии Вероятность выявления синдрома уплотнения легочной ткани зависит от размеров очага и глубины его залегания (решающее значение имеет рентгенография) Вероятность выявления синдрома уплотнения легочной ткани зависит от размеров очага и глубины его залегания (решающее значение имеет рентгенография) Болевой синдром выражен не резко Болевой синдром выражен не резко Интоксикация выражена умеренно (заболевание развивается исподволь, постепенно) Интоксикация выражена умеренно (заболевание развивается исподволь, постепенно) Явления бронхита выражены (именно с бронхита и начинается развитие данного заболевания) Явления бронхита выражены (именно с бронхита и начинается развитие данного заболевания)

Дополнительные методы диагностики Рентгенография Анализ мокроты ( бактериологическое, цитологическое исследование, общие анализ, исследование на ВК) Анализ мокроты ( бактериологическое, цитологическое исследование, общие анализ, исследование на ВК) Общий анализ крови: Общий анализ крови: бактериальные пневмонии - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренно СОЭ; бактериальные пневмонии - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренно СОЭ; вирусные пневмонии - нормальный уровень лейкоцитов, характерен лимфоцитоз. вирусные пневмонии - нормальный уровень лейкоцитов, характерен лимфоцитоз. Исследование функции внешнего дыхания - имеет значение при затяжном процессе. Исследование функции внешнего дыхания - имеет значение при затяжном процессе.

Осложнения пневмоний Органы дыхания - острая дыхательная недостаточность, проявляется одышкой, выраженным цианозом Органы дыхания - острая дыхательная недостаточность, проявляется одышкой, выраженным цианозом Сердечно-сосудистая система - острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), миокардиты Сердечно-сосудистая система - острое легочное сердце, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), миокардиты Нервная система - острые психозы (у лиц, имеющих в анамнезе алкоголизм, часто развивается делирий), менингиты Нервная система - острые психозы (у лиц, имеющих в анамнезе алкоголизм, часто развивается делирий), менингиты ЛОР-органов - отит, мастоидит ЛОР-органов - отит, мастоидит Сепсис (чаще у ослабленных лиц) Сепсис (чаще у ослабленных лиц) Токсическая почка, Токсическая почка, Токсический гепатит Токсический гепатит

Лечение пневмоний. Этиологическое (антибактериальная терапия) Этиологическое (антибактериальная терапия) патогенетическое патогенетическое симптоматическое симптоматическое

РАК ЛЁГКИХ

Эпидемиология. По данным ВОЗ каждый год регистрируется новых случаев заболевания раком легкого. Каждую минуту в мире погибает 1 человек от рака легкого. Смертность от рака легкого с 1960 по 2001 среди женщин увеличилась в 3,7 раза: с 10 на населения, до 37 на У мужчин данный показатель удвоился: с 40 на до 85 на Курение увеличивает риск заболевания и смерти от рака легкого. При курении менее ½, от ½ до 1, от 1 до 2.2 и более пачек сигарет в день смертность возрастает до 95, 108, 229 и 264 на населения.

Факторы риска - Этиология Табакокурение - преобладающий фактор. Существует прямая зависимость между количеством выкуриваемого табака и риском развития рака легкого. Контакт с асбестом ассоциируется с развитием мезотелиомы и бронхогенной карциномы. Контакт с асбестом в сочетании с курением резко увеличивают риск развития РЛ. Загрязнение воздуха, что подтверждается более высокой частотой РЛ в городах, загрязненных местностях. Прямая связь возникновения РЛ у людей работающих на урановых рудниках. Контакт с металлами: никель, серебро, хром, кадмий, бериллий, кобальт, селениум и сталь Химические вещества: хлорметил - показано наличие связи с развитием мелкоклеточного рака легкого (МКРЛ).

Классификация Гистопатологическая классификация: Плоскоклеточная карцинома – в 50-60% случаев располагается проксимально и вовлекает ворота легких. Аденокарцинома (также включает бронхоальвеолярный тип). Чаще локализуется на периферии легкого. Крупноклеточная карцинома - метастазирует также как и аденокарцинома с излюбленной локализацией: медиастинальные лимфоузлы, плевра, надпочечники, ЦНС и кости. Мелкоклеточная карцинома - диагностируется как правило, на этапе диссеминации. Это наиболее агрессивная и быстрорастущая опухоль.

Анатомическая классификация ТПервичная опухоль ТХ Недостаточно данных для оценки первичной опухоли или опухоль доказана только наличием опухолевых клеток в мокроте, промывных водах бронхов, но не выявляется при бронхоскопии. Т0Первичная опухоль не определяется Т is Опухоль не более 3-х см в наибольшем измерении, окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, без видимой инвазии проксимальнее долевого бронха при бронхоскопии (без поражения главного бронха). Т2 Опухоль более 3-х см в наибольшем измерении или опухоль любого размера, прорастающая в плевру, или с ателектазом, пневмонией, распространяющаяся на корень легкого, но не захватывающей все легкое. Т3 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на: грудную стенку (включая опухоли верхней борозды), диафрагму, плевру, перикард Т4 Опухоль любого размера непосредственно переходящая на средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, пищевод, тела позвонков, карину или опухоль с плевральным выпотом. NРегионарные лимфатические узлы N ХНедостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов N 0Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов. N 1 Имеется поражение перибронхиальных и/или лимфатических узлов корня легкого на стороне поражения, включая непосредственное распространение опухоли на лимфатические узлы. N 2 Имеется поражение лимфатических узлов средостения на противоположной стороне; или надключичных лимфатических узлов на стороне поражения или на противоположной стороне. МОтдаленные метастазы М0Нет признаков отдаленных метастазов М1Имеются отдаленные метастазы

СТАДИИ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА St. IA - T1 N0 M0 St. IA - T1 N0 M0 St. IB - T2 N0 M0 (T > 3cm) St. IB - T2 N0 M0 (T > 3cm)

St. IIA - T1 N1 M0 St. IIA - T1 N1 M0 St. IIB - T2 N1 M0 St. IIB - T2 N1 M0 T3 N0 M0 T3 N0 M0

St. IIIA - T3 N1 M0 St. IIIA - T3 N1 M0 T1-3 N2 M0 T1-3 N2 M0 St. IIIB - Any T N3 M0 St. IIIB - Any T N3 M0 T4 Any N M0 T4 Any N M0

Stage IV - Any T Any N M1 Stage IV - Any T Any N M1

Клиническая картина 1. Общие симптомы рака легкого: непродуктивный кашель, одышка, боль в груди, лихорадка, кровохарканье, стридор. Болезнь может протекать бессимптомно. 2. Локальные осложнения: - синдром верхней полой вены - боль в плече, руке обусловленная плекситом плечевого пучка, вовлеченного опухолью - постоянное накопление жидкости в плевральной полости, - осиплость голоса вследствие вовлечения возвратного гортанного нерва 3. Паранеопластические синдромы - внелегочные проявления не связанные с метастазами. - - метаболический: синдром Иценко-Кушинга, гипергликемия, повышение концентрации антидиуретического гормона, - - нервно-мышечный: периферические невриты, миопатия - - костный - остеоартропатия (включая барабанные палочки); - - сосудистый: мигрирующие тромбофлебиты - - гематологический: анемия, диссименированная внутрисосудистая коагулопатия. 4. Проявления метастазов

Диагностика 1. Рентгенография органов грудной клетки 2. КТ проводят для уточнения распространения опухоли и выявления метастазов в средостении. 3. Бронхоскопия ( цитологическое исследование промывных вод бронхов и мокроты.) 5. Медиастиноскопия и торакоскопия необходимы в 5-10% случаев - полезны в диагностике мелкоклеточного рака легкого, более склонного к росту в средостении, 6. Биопсия лимфатического узла. 7. Исследование на маркеры опухоли : гормоны, антигены, протеины.

Лечение опухолей лёгких Хирургическое Хирургическое Химиотерапия Химиотерапия Радиологическая терапия Радиологическая терапия Симптоматическое лечение Симптоматическое лечение

Синдром наличия жидкости в плевральной полости ТРАНССУДАТ ЭКССУДАТ Сердечная недостаточность Цирроз печени Нефротический синдром Системные заболевания соединительной.ткани Пневмония туберкулез Инфаркт легкого Опухоли вторичные Опухоли первичные

Плеврит Воспаление плевры (инфекционное или неинфекционное) с образованием выпота или – реже – с отложением фибрина Воспаление плевры (инфекционное или неинфекционное) с образованием выпота (экссудативный) или – реже – с отложением фибрина (сухой) Как правило – вторичен Как правило – вторичен По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев По данным некоторых авторов плевральные сращения, которые являются свидетельством перенесенного плеврита обнаруживаются при вскрытие у 48% лиц погибших от несчастных случаев

ЭТИОЛОГИЯ Инфекционные : туберкулез (20-50%) бактериальный, грибковые, паразитарные Инфекционные : туберкулез (20-50%) бактериальный, грибковые, паразитарные Асептические: карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые, уремические, лучевая терапия Асептические: карциноматозный (40%), ферментативный (острый панкреатит), аллергические, системные заболевания соединительной ткани, посттравматические, ожоговые, уремические, лучевая терапия

КЛАССИФИКАЦИЯ по этиологии: по этиологии: инфекционные инфекционные неинфекционные неинфекционные по характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, хилезный по характеру экссудата: фибринозные, серозно-фибринозные, серозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, эозинофильные, хилезный по течению : острый, подострый, хронический по течению : острый, подострый, хронический по распространенности : диффузный, осумкованный по распространенности : диффузный, осумкованный

КЛИНИКА синдром сухого плеврита синдром сухого плеврита синдром выпотного плеврита синдром выпотного плеврита синдром эмпиемы плевры синдром эмпиемы плевры синдром основного заболевания синдром основного заболевания

Клиника сухого плеврита: боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость субфебрильная лихорадка особенно по вечерам; потливость Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). Объективно: дыхание поверхностное, учащенное, положение больных вынужденное (лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль). При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры. При физикальном исследовании наряду с симптомами основного заболевания будет прослушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

Экссудативный плеврит Одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный) Одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный) чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки При осмотре цианоз, набухшие вены шеи, выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При осмотре цианоз, набухшие вены шеи, выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При пальпации ограничена экскурсия, голосовое дрожание не проводится. При перкуссии бедренная тупость При перкуссии бедренная тупость При аскультации дыхание не проводится При аскультации дыхание не проводится

1 - экссудат (притупление легочного звука вплоть до абсолютной «бедренной» тупости); 2-треугольник Раухфуса- Грокко (притупление легочного звука); 3 - треугольник Гарлянда (ясный перкуторный звук); 4 - верхняя граница выпота в. виде параболической линии (линия Соколова - Дамуазо).

Методы исследования при плевритах

Исследование плеврального содержимого Определение физико-химических свойств : количество, цвет, прозрачность, удельный вес, количество белка, (проба Ривальта), уровень глюкозы Определение физико-химических свойств : количество, цвет, прозрачность, удельный вес, количество белка, (проба Ривальта), уровень глюкозы Цитологическое исследование Цитологическое исследование Иммунологическое Иммунологическое При необходимости микробиологическое При необходимости микробиологическое

Отличия транссудата от экссудата: 1. Удельная плотность: транссудат < < экссудат. 2. Белок: трассудат < 2,5 - 3,0% < экссудат. 3. Проба Ривальта: в 100 мл дистилированной воды капается 2-5 капель уксус. к-ты. Если образуется осадок - экссудат. Экссудат более богат клетками, в трассудате клеток очень мало.