ҚР ДЕНСАУЛЫҚ САҚТАУ МИНИСТРЛІГІ С.Ж..АСФЕНДИЯРОВ АТЫНДАҒЫ ҚАЗАҚ ҰЛТТЫҚ МЕДИЦИНА УНИВЕРСИТЕТІ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РК КАЗАХСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ С.Д.АСФЕНДИЯРОВА Дифференциальная диагностика суставного синдрома. Хайдарова Ю.М.

Суставной синдром это клинический симптомокомплекс, обусловленный поражением анатомических структур суставов при различных заболеваниях.

При проведении дифференциального диагноза суставного синдрома необходима определенная последовательность диагностического поиска: Прежде всего выявляем: поражены ли у больного суставы или периартикулярные ткани. Если поражены суставы, то выясняем какого характера это поражение воспалительного или дегенеративного. Затем определяем острое это или хроническое поражение суставов.

К клиническим проявлениям поражения суставов относят: Местные признаки воспаления (припухлость, гипертермия, гиперемия). Боль и ограничение подвижности при активных и пассивных движениях. Деформации. Блокада сустава, крепитация.

Признаками поражения околосуставных тканей являются: Боль возникает при активных, а не пассивных движениях. Точечная или локальная болезненность при пальпации. Ограниченная припухлость. Отсутствие местных признаков воспаления Ограничение пассивных движений.

К воспалительным признакам поражения суставов относятся: Длительная утренняя скованность (больше 1 ч), провоцируемая продолжительным отдыхом. Проходит после двигательной активности и приема противовоспалительных препаратов. Местные признаки воспаления. Общие признаки воспаления (утомляе- мость, лихорадка, похудание). Увеличение CОЭ и СРБ.

Воспаление суставов. Об остром воспалении суставов следует думать, если заболевание длится менее 6-ти недель (по Тинсли Р. Харрисону) и имеется полное обратное развитие симптомов. Признаками хронического воспаления будут являться: продолжительность заболевания более 6-ти недель, суставной синдром характеризуется длительно текущим, прогрессирующим артритом.

В круг дифференциального диагноза при остром воспалении суставов входят следующие заболевания: инфекционный артрит, подагра,псевдоподагра, синдром Рейтера, ревматическая лихорадка, начало ревматоидного артрита.

При хроническом воспалении суставов необходимо исключать: ревматоидный артрит, остеоартроз, псориатический артрит, подагру, синдром Рейтера.

Скованность, появляющаяся после короткого отдыха, продолжительностью менее часа (20 мин), усиливающаяся при физической активности, боль без местных, общих и лабораторными признаков воспаления, отсутствие синовита (низкая эффективность противовоспалительных препаратов) свидетельствуют о невоспалительном характере суставного поражения. В этом случае необходимо исключать следующие заболевания: травмы, дегенеративные (деформирующий остеоартроз), гиперпластические процессы (доброкачественная гигантоклеточная синовиома).

Важно учитывать патогномоничность локализации поражения суставов: Острый моноартрит первого плюсне-фа- лангового сустава в первую очередь требует исключения подагры. Артрит крестцово-подвздошного сочлене- ния анкилозирующий спондилоартрит или другие серонегативные артриты. Симметричный полиартрит с поражением суставов кистей (II и III пястно-фаланговые и проксимальные межфаланговые), плюсне-фа- ланговых, лучезапястных суставов - РА.

Для правильной постановки диагноза стоит всегда анализировать дебюты артрита. Некото- рые из них указаны ниже: Острый моноартрит (септические пораже- ния, синовиты, микрокристаллические артриты). Мигрирующий артрит (ревматизм, гонокок- ковый артрит). Интермитирующий артрит (вспышки артрита после продолжительного периода ремиссии):подагра, спондилит, псориатический артрит, артриты, связанные с кишечной инфекцией.

Характер внесуставных поражений часто является ключом к постановке правильного диагноза: Тофусы при подагре. Ревматоидные узелки при ревматоидном артрите. Поражения глаз при серонегативных спон- дилоартропатиях.

Диагностические критерии РА Американской ассоциации ревматологов: артрит 3 суставов и более длительностью более 3 мес; артрит суставов кисти; симметричный артрит мелких суставов; утренняя скованность (не менее 1 ч); ревматоидные узелки; ревматоидный фактор в сыворотке крови (титр 1/4 и выше): на ранних стадиях заболевания до 6-ти месяцев определяется только в синовиальной жидкости; через 6 месяцев в крови. Рентгенологические признаки (эрозии, околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, анкилоз) появляются через 1–1,5 года после начала заболевания и прежде всего в суставах V пальца стопы, а затем в суставах пальцев кисти и т. д.

Суставы «исключения» при РА: дистальные межфаланговые; пястно-фаланговый сустав I пальца; проксимальный межфаланговый V пальца. Редко поражается позвоночник. Возможно поражение шейного отдела. Деформация суставов кисти при РА

СиндромФелтисимптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию и высокий риск инфекционных осложнений БолезньСтилла взрослых заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулезной сыпью, высокой лабораторной активностью и серонегативностью по РФ. Особые клинические формы РА

Рентгенография суставов кисти при ревматоидном артрите

Дальнейшее прогрессирование РА приводит к формированию различных типов подвывихов: локтевая девиация кисти с отклонением 1-го 4-го пальцев в сторону локтевой кости, обусловленная подвывихами в пятно- фаланговых суставах и слабостью мышц - «плавник моржа». Деформация пальцев по типу «лебединой шеи» - при формировании сгибательной контрактуры пястно-фаланговых суставов, переразгибании проксимальных и сгибании дистальных межфаланговых суставов. Деформация ввиде «пуговичной петли» (бутоньерки). При этом происходит стойкое сгибание проксимального межфалан- гового сустава и разгибание дистального межфалангового. Редко встречается «молоткообразный» палец стойкое сгибание дистального межфалангового сустава из-за частичного разрыва сухожилия разгибателя.

Системная красная волчанка (СКВ) может дебютировать с суставного синдрома; Артралгии встречаются у100% больных. В начальный период болезни – полиартралгии «летучего» характера и несимметричная поражения суставов. В разгар болезни – симметричная поражения мелких суставов кисти, не сопровождающееся эрозиями и стойкими деформациями. Поражение суставов носит мигрирующий, рецидивирующий характер. Возможно асептический некроз головки бедренной кости.

СКВ, ПОЛИАРТРИТ СУСТАВОВ КИСТЕЙ

Хронический рецидивирующий полиартрит. Напоминает ревматоидный артрит: бывает утренняя скованность, часто выявляется ревматоидный фактор. редко тяжелые деформации, никогда не бывает костных анкилозов. редко подвывихи и узурация суставных поверхнос- тей. У больных СКВ обычно обнаруживается ульнарная девиация кисти с деформацией пальцев по типу «лебединой шеи» (синдром Жаку).

Артрит Жакку

Системная склеродермия Артрит при склеродермии выходит на первый план по частоте, нередко является одним из начальных признаков заболевания, наряду с синдромом Рейно. Имеет большое сходство с РА наблюдаются утренняя скованность, ранние стойкие сгибательные контрактуры и подвывихи, редко анкилозы. При рентгенологическом исследовании типичным является сочетание остеолиза и кальциноза, редко обнаруживают узуры. Ревматоидный фактор встречается чаще в низком и среднем титре.

Артрит при подагре. Приступ развивается внезапно, как гром среди ясного неба, обычно во второй половине ночи или ранним утром. Он может быть спровоцирован легкой травмой, перееданием или алкогольным эксцессом, хирургической операцией, переутомлением, стрессом, переохлаждением. Характерны сильные пульсирующие боли, чаще всего в 1-ом плюснефаланговом суставе, его припухлость, яркая гиперемия кожи с последующим шелушением. Эти явления быстро нарастают, достигая максимума за несколько часов, и сопровождаются лихорадкой (иногда до 40°С),ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Через 5– 6 дней признаки воспаления полностью исчезают. высокая эффективность нестероидных противовос- палительных препаратов.

Рентгенологические стадии хронического подагрического артрита. Симптом «пробойника» в субхондральной кости, чаще в первом плюснефаланговом суставе. I. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и в более глубоких слоях. II. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии на суставных поверхностях. III. Большие эрозии, не менее чем на 1/3 суставной поверхности, остеолиз эпифиза, уплотнение мягких тканей с отложением кальция.

Болезни группы серонегативных спондилоартропатий 1. Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева). 2. Болезнь Рейтера. 3.Псориатический артрит. 4. Артриты, ассоциированные с заболеваниями кишечника. Критерии серонегативных спондилоартритов: Отсутствие РФ. Отсутствие подкожных узелков. Артрит периферических суставов. Рентгенологические признаки сакроилеита. Клинические перекресты между заболеваниями этой группы. Накопление этих заболеваний в семьях больных. Ассоциация с HLA-B27.

Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева-Штрюмпеля-Мари) Это хроническое воспаление суставов с преимущественным поражением суставов позвоночника, ограничением его подвижности за счет анкилозирования, образования синдесмофитов и кальцификации спинальных связок Диагностические критерии АСА (В.А.Насонова, В.В.Забродский). 1. Боль в поясничной области, продолжающаяся более 3 месяцев и не уменьшающаяся при отдыхе. 2. Боль в грудной клетке и ощущение скованности. 3. Ограничение экскурсий грудной клетки. 4. Тугоподвижность поясничного отдела позвоночника. 5. Ирит или иридоциклит в момент наблюдения или в анамнезе. 6. Типичные рентгенологические изменения, включающие двусторонний сакроилеит и синдесмофитоз.

Двусторонний сакроилеит обязательный признак заболевания. Клинические формы заболевания: Центральная поражается только позво- ночник. Ризомелическая позвоночник, плечевые, тазобедренные суставы. Периферическая позвоночник и перифе- рические суставы: коленные и голеностопные. Скандинавская позвоночник, мелкие сус- тавы кистей и стоп.

Ренгенологические признаки болезни Бехтерева: Двусторонний сакроилеит. Симптом «квадратизации» тел позвонков. Оссификация передней продольной связки. Образование синдесмофитов костных мостиков между позвонками. Анкилоз крестцово-подвздошных сочленений в поздней стадии болезни Бехтерева (а). Синдесмофиты грудного отдела позвоночника в поздней стадии болезни Бехтерева (б).

Псориатический артрит Это хроническое воспалительное заболевание суставов, ассоциированное с псориазом. Отличительные признаки от РА: Отсутствие РФ в крови и в синовиальной жидкости, ревматоидных узелков. Характерен аксиальный артрит, часто сочетающийся с тендовагинитом сухожилий сгибателей, что придает пораженному пальцу сосискообразный вид Кожа над пораженными суставами (особенно пальцев кистей и стоп) нередко приобретает багровую или багрово-синюшнюю окраску. Асимметричное поражение суставов кисти и стоп. Хаотичная деформация суставов.

Поражение суставов исключения для РА (дистальных межфаланговых). Расширение суставных щелей при рентгенографии, признаки сакроилеита, паравертеб- ральные оссификации и синдесмофиты. Изменение ногтей в виде «наперстка». Наследственность по псориазу или псориатическому артриту.

Критерии Реактивных артритов: Предшествующий или одновременно раз- вившийся уретрит или диарея. Поражение глаз (конъюнктивит, ирит). Асимметричный артрит нижних конечностей. Сосискообразная дефигурация пальцев стоп. Артрит большого пальца стопы. Боль и припухлость в области пяток. Отсутствие РФ в крови. Наличие HLA B27. Признаки пяточных шпор, асимметричный сакроилеит, паравертебральная оссификация.

Болезнь Рейтера Болезнь Рейтера (синдром Рейтера, синдром Фиссенже-Леруа, уретро-окулосиновиальный синдром) воспалительный процесс, развивающийся в большинстве случаев в тесной хронологической связи с инфекциями мочеполового тракта или кишечника и проявляющийся классической триадой уретритом, конъюнктивитом, артритом.

Суставной синдром при болезни Рейтера: Чаще полиартрит. Олигоартрит, Моноартрит. Начало острое или подострое. Поражаются суставы нижних конечностей. Суставы верхних конечностей поражаются редко. Артрит всегда асимметричный с частым вовлечением суставов большого пальца стоп, имитирующим псевдоподагрический приступ. Часто артриты межфаланговых суставов стоп с диффузным их припуханием в виде «сосисок». Односторонний сакроилеит. Очень характерны тендиты и бурситы (ахиллобурситы, подпяточные бурситы, периоститы пяточных бугров «рыхлые пяточные шпоры»).

Артрит при болезни Крона и неспецифическом язвенном колите При неспецифическом язвенном колите суставы поражаются в 15% случаев. При болезни Крона немного чаще в 20 Асимметричный моно или олигоартрит крупных суставов (чаще ног). Могут поражаться мелкие суставы кистей (в 25%) и мелкие суставы стоп (в 10%). Односторонний сакроилеит, редко анкилозирующий спондилоартрит по типу болезни Бехтерева (обычно предшествует кишечным проявлениям). Узловатая эритема. Иридоциклит, увеит. Язвы полости рта. Поражение суставов верхней конечности и мелких суставов отмечается чаще при неспецифическом язвенном колите, чем при болезни Крона.

ОСТЕОАРТРОЗ Клинические проявления: Боли при физической нагрузке и/или в покое, по ночам, при пальпации сустава. Скованность в пораженном суставе по утрам или возникающая после любого отдыха, непревышающая 30 мин. Ограничение подвижности сустава или ощущение нестабильности в нем. Болезненные точки в местах прикрепления сухожилий к суставным сумкам, крепитация и потрескивание в суставе при движении.

Рентгенологические критерии: сужение суставной щели; субхондральный остеосклероз и остеофитоз; кистозная перестройка.

Отличие дегенеративного поражения суставов от воспалительных синовитов Субъективные симптомы 1. Симптоматика только при нагрузке1. Симптоматика имеется и в покое 2. Противовоспалительные средства малоэффективны 2. Помогает противовоспалительная терапия 3.Постепенно прогрессирующее ухудшение 3. Течение в виде атак 4. Нет признаков острого воспаления4. Обострения в виде вспышек 5. Нет системных проявлений5. Системность 6. Нет утренней скованности6. Утренняя скованность Объективные симптомы 1. Преимущественное поражение суставов, испытывающих нагрузку весом 1. Локти, кисти, пястно-фаланговые суставы 2. Хруст и гипертрофия костей2. Отек мягких тканей 3. Рентгенологические признаки локального дефекта хряща гиперостозов 3. Рентгенологические признаки могут отсутствовать. Характерны диффузная утрата хряща и отсутствие новых костных разрастаний ЛечениеХирургическоеМедикаментозное

Симптомы и сущность болезней Клинические формы Ревматоидный артрит Болезнь БехтереваСиндром РейтераПодагра Остеоартроз (первичный) Суставный синдром 2-3 пястнофаланговы е суставы, проксимальные межфаланговые суставы Крестцово- подвздошное сочленение, межпозвонковые, реберно- позвонковые суставы Коленные, голеностопные суставы, мелкие суставы стоп Дебют заболевания: 1 плюсневый сустав, артрит другой локализации "Нагруженные" суставы нижних конечностей (тазобедренный, коленный) Особенности клинического течения Быстро прогрессирующее, медленно прогрессирующее Формы: центральная, ризомиелическая, периферическая, скандиловская. Болеют молодые мужчины Тяжесть течения определяется поражением кожи и внутренних органов. Болеют молодые мужчины Клинические формы: ревматоидоподобн ая, мигрирующий полиартрит, подострая, артритическая Эволютивное Рентгеноло- гические данные Эпифизарный остеопороз, "узуры" хряща, кисты, анкилозы Двусторонний сакроилеит, периартикулярны й остеосклероз, сужение суставной щели Околосуставный диффузный остеопороз, асимметричные эрозии суставных поверхностей Сужение суставных щелей, дефекты костной ткани в эпифизах, "пробойники", эрозии суставных поверхностей Неравномерное сужение суставной щели, уплотнение и расширение замыкающей пластинки эпифизов (остеофит)

Синовиоцито- грамма Лимфоцитарн ый цитоз, увеличение содержания белка, ревматоидные факторы Полинуклеарн ый цитоз, увеличение содержания белка, снижение вязкости Нейтрофилы (до 50 х 10 3 мл), цитофагоцитир ующие макрофаги, высок уровень комплемента Кристаллы уратов в синовиальной жидкости Нормальная вязкость синовиальной жидкости, нейтрофилез = 50% Биопсия синовиальной оболочки Пролифератив ный синовит, "палисадообра зные клетки" Пролифератив ный синовит, лимфоциты, макрофаги, плазматизация Отек, гиперемия, слабая лимфоидная инфильтрация тканей Синовит с гиперемией, пролиферацие й синовиоцитов, лимфоидной инфильтрацие й Фиброзно- жировое перерождение без пролиферации покровных клеток, ворсины атрофичны Изменения со стороны крови Увеличение СОЭ, диспротеинеми я, ревматоидные факторы В период обострения увеличение СОЭ и другие показатели активности процесса Лейкоцитоз, увеличение СОЭ Повышение содержания мочевой кислоты в крови (0,3 ммоль/л) Отсутствуют. При наличии синовита увеличение СОЭ до мм/ч

Поражения внутренних органов Иридоциклит, поражение почек (нефрит, амилоидоз), ревматоидные узелки, полисерозиты, увеличение селезенки Иридоциклит, ирит, аортиты, амилоидоз почек Кожа, слизистые оболочки, кератодермия ладоней и подошв, лимфаденопатия Подагрическая нефропатия; тофусы в области суставов, век, крыльев носа Отсутствуют Сущность заболевания Хроническое системное заболевание соединительной ткани с преимущественн ым поражением периферических суставов по типу эрозивно- деструктивного полиартрита Хроническое системное поражение суставов, преимущественн о позвоночника, с ограничением его подвижности за счет анкилозировани я апофизарных суствов, формирование синдестофитов Уретро-окуло- синовиальный синдром, возникающий вследствие хламидийной инфекции мочеполового тракта Хроническое заболевание, связанное с нарушением мочекислого обмена, отложением в тканях кристаллов натриевой соли мочевой кислоты (уратов) Дегенеративное поражение суставного хряща со снижением механической стойкости