МОДЕРНИЗАЦИЯ НАРКОЛОГИИ: Профилактика наркологических заболеваний; лечение и реабилитация больных наркологического профиля Е.А. Брюн

Комплекс факторов риска (первичная профилактика) 1. Генетические факторы. 2. Врожденные факторы риска – патология беременности и родов. 3. Комплекс «мать – дитя». 4. Гиперкинетический синдром с дефицитом внимания, внутричерепная гипертензия, обнаруживаемые у детей в возрасте 2-6 лет. 5. Факторы риска, связанные с психологическим климатом в семье: гипоопека, гиперопека.

Комплекс факторов риска (первичная профилактика, продолжение) 6. Информационная среда, как фактор риска. 7. Пубертатный криз (раннее стремительное половое созревание). 8. Психологические проблемы в подростковом возрасте. 9. Проблемы социализации в референтной группе. 10. Приобщение к наркотической субкультуре.

Комплекс вторичной профилактики (работа с фокус-группами) 1. Выявление групп риска в организованных – учебных и трудовых – коллективах в соответствии с рекомендациями ВОЗ и МОТ. 2. Обучающие программы в различных возрастных группах. 3. Работа со средствами массовой информации.

Комплекс третичной профилактики (лечебно-реабилитационная программа) 1.Вмешательство (интервенция) – включение больного в лечебно-реабилитационные программы. 2.Детоксикация. 3.Лечение психопатологических расстройств. 4.Психотерапия и коррекция личностных расстройств. 5.Реабилитация. 6.формирование лечебной субкультуры как антитезы наркотической субкультуры.

Антинаркотическая пропаганда в СМИ Вторичная профилактика: Социо-терапевтическая интервенция (раннее выявление и вмешательство) Третичная профилактика: Лечебно- реабилитационные программы для разных групп больных Изоляция в ИТУ ФСИН РФ и обязательное лечение I уровень Первичная профилактика: Выявление факторов риска Обучающие программы в организованных коллективах III уровень II уровень Y уровень IY уровень Наркологическая служба НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПОПУЛЯЦИЯ СОЦИАЛЬНЫЙ ПРЕССИНГ Обязательное и альтернативное лечение по определению суда в НУ СХЕМА СОЦИАЛЬНОГО ПРЕССИНГА НА НАРКОЛОГИЧЕСКУЮ ПОПУЛЯЦИЮ

Как мы понимаем, основу заболеваний, связанных с зависимостью, составляет психический дизонтогенез, включающий генетическую предрасположенность, травмы, психические и соматические заболевания, а также психологическую дисгармонию, этнокультурное и социальное рассогласование и др. Таким образом, современная наркология признает био-психо-социо- духовную природу наркологического заболевания, которое реализуется в связи с накоплением патогенных факторов.

В большинстве случаев формирования ремиссии и остановки болезненного процесса остается сумма предрасполагающих факторов, что диктует необходимость длительного медицинского наблюдения и противорецидивного лечения, с одной стороны, и медико-психологической, медико- социальной, педагогической и воспитательной, профессиональной, юридической, социо- культурной и пр., и пр. реабилитации.

ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ I.Первичная профилактика (работа с семьей, в организованных коллективах, в том числе с детьми дошкольного возраста). Взаимодействие со СМИ и заинтересованными ведомствами. II.Вторичная профилактика – социо-терапевтическая интервенция: раннее выявление и вмешательство (работа с группами риска, контингентами комиссий по делам несовершеннолетних, безнадзорными детьми и подростками, потребителями наркотиков, злоупотребляющими алкоголем и табаком, а также лицами с расстройствами поведения). Взаимодействие с семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами. III.Интервенция целевая (первичное консультирование больных, их родственников и граждан и мотивирование больного на включение в лечебную программу);

Продолжение: IV. Детоксикация (лечение абстинентного синдрома, соматических, неврологических и острых психопатологических расстройств); V. Лечение синдрома патологического влечения, аффективных и других расстройств, как преморбидных, так и связанных с хроническим употреблением психоактивных веществ; VI. Психотерапия и коррекция личностных расстройств; VII. Реабилитация и противорецидивные мероприятия (медицинское наблюдение и формирование реабилитационной среды). Взаимодействие семьей, с заинтересованными организациями и ведомствами. VIII. Формирование лечебной субкультуры.

Зависимость годовой ремиссии от количества пройденных этапов лечения 1-5 % % % % Лечение психопатологических расстройств Купирование синдрома отмены Программы психотерапии Программы реабилитации IV III II I

Длительность ремиссии после прохождения реабилитационной или медицинской программ

Длительность ремиссии после реабилитации (наркомания) Ремиссии

EUGEN STAEHELIN (1960): … нами было сформулировано следующее правило: какой-нибудь яд представляет собой особенную опасность для того человека, природные свойства и склонности которого таковы, как у человека, приобретшего их лишь в результате соответствующей наркомании, т.е. после более или менее длительного потребления этого яда.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: Наиболее распространенный тип алкоголика – это примитивный человек, любящий удовольствие и общество. С другой стороны, примитивизация есть конечное состояние того характерологического изменения, которое очень часто наблюдается при продолжительном злоупотреблении алкоголем.

Продолжение: Наше правило относится также к тем, кто злоупотребляет морфином, снотворными и возбуждающими препаратами, … прежде всего это стирание, выхолащивание (Entkernung) личности. У большинства наркоманов … особая ранимость и лабильность вегетативной нервной системы, вазомоторные расстройства, лептосомное телосложение, невротический и/или психопатический склад личности с повышенной тревожностью, склонностью к реактивным и эндогенным дисфориям.

«Хотя наркоманом может, вероятно, стать всякий, кто будет в течение долгого времени потреблять наркотики, все же у наркоманов мы наблюдаем определенные психические предрасположенности гораздо чаще, чем в среднем у всего населения.» В связи с этим возникает проблема определения мозгового и личностного дефекта, связанного с генетическими особенностями, врожденными повреждениями, с одной стороны, и связанными с хронической интоксикацией, с другой.

Современные данные; Выраженные симптомы СДВГ наблюдаются у 2- 5% детей школьного возраста. Мальчики страдают СДВГ в 3-5 раз чаще девочек. Более половины таких детей склонны к антисоциальному поведению, включая злоупотребление алкоголем и наркотиками [Johann et al., 2004]. Распространенность СДВГ среди заключенных- мужчин молодого возраста составляет 45% [Rosler et al., 2004]. K. Flory и D.R. Lynam (2003) провели мета-анализ 28 публикаций о риске алкоголизма и наркомании при СДВГ и пришли к выводу, что профилактические меры, направленные на предупреждения развития антисоциальных форм поведения у таких подростков, эффективны также относительно риска развития алкоголизма и наркомании у таких детей.

Продолжение: Данные нейровизуализационных исследований свидетельствуют об умеренной задержке развития коры мозга и подкорковых структур у детей с СДВГ, максимально выраженной в лобных отделах мозга [Castellanos et al., 2002]. Параллельно с задержкой развития мозга отстаёт развитие интеллекта [Frazier et al., 2004]. При благополучном течении, к 20-ти годам уровень интеллекта в популяциях с СДВГ нормализуется и достигает средне- популяционных показателей [Полунина и Брюн, 2010]. В то же время, неблагоприятная социальная и школьная ситуация, злоупотребление алкоголем и наркотиками могут приводить к трудно коррегируемым личностным изменениям у таких детей, что требует особого внимания.

Антисоциальное поведение (conduct disorder) Антисоциальное поведение (conduct disorder) является ведущим фактором риска злоупотребления алкоголем и наркотиками [Flory и Lynam, 2003]. Антисоциальное поведение примерно в 50% случаев наблюдается у подростков с СДВГ. Выделяется четыре подгруппы лиц с антисоциальным поведением: 1) общий дефицит интеллекта (у лиц с антисоциальным поведением общий интеллект, в среднем, ниже на 8 баллов [Morgan и Lilienfeld, 2000]); 2) дисбаланс между низким вербальным и нормальным/высоким невербальным интеллектом (дефицит речевого и социального развития [Isen, 2010];) 3) общая дисфункция лобной коры с чрезмерной импульсивностью [Huebner et al., 2008]; 4) дисфункция лимбической системы мозга с уплощенностью аффективных реакций [Decety et al., 2009].

Подростковый период Многие исследователи рассматривают поиск новых ощущений и склонность к рискованным формам поведения как нормативное проявление развития нервной системы в подростковом периоде [Steinberg, 2004; Windle, 2008]. В современных условиях подростковый возраст является периодом, когда большинство молодых людей начинают пробовать или даже регулярно употреблять алкоголь и другие психоактивные вещества. Важно, что люди и животные в подростковом возрасте более чувствительны к приятным эффектам алкоголя (эйфория, облегчение межсоциальных контактов и т.д.) и менее чувствительны к неприятным последствиям алкогольной интоксикации (нарушения координации и другие проявления седации, дисфория, конфликтность), а также испытывают менее выраженные симптомы "похмелья" по сравнению со взрослыми [Windle, 2008].

Продолжение: Данные нейровизуализационных исследований показывают, что подростковый возраст является одним из важнейших периодов в развитии структур мозга, отвечающих за поведение, процессы мышления и эмоциональной регуляции [Luna и Sweeney, 2004]. На всем протяжении подросткового возраста происходит морфологическая перестройка в сером и белом веществе префронтальной и височной коры, т.е. в тех структурах мозга, дисфункция которых лежит в основе большинства нейропсихиатрических расстройств.

Таким образом: Личностная дефицитарность, различные варианты девиантного и делинквентного поведения, в том числе зависимое поведение, имеют под собой явно выраженную биологическую почву – мозговые нарушения, что формирует полиморфные интеллектуальные и аффективные расстройства, психический дизонтогенез и антисоциальное поведение. В связи с этим все спекуляции о том, что «социальная реабилитация» – в отрыве от медико-биологических и психологических программ лечения и коррекции – может быть панацеей для решения проблемы алкоголизма и наркомании – являются несостоятельными.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ: 1.ПРОФИЛАКТИКА: -Первичная медицинская профилактика: выявление факторов риска и связанные с этим абилитационные мероприятия; -Вторичная профилактика: раннее выявление и вмешательство и связанные с этим абилитационно- реабилитационные мероприятия.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: 2. ЛЕЧЕНИЕ: - медико-биологическая реабилитация (восстановление, компенсация, коррекция, адаптация); - мотивирование больных на выздоровление, включение в реабилитационные программы и продолжение участия в ней.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: 3. РЕАБИЛИТАЦИЯ: - психотерапия; - абилитационно-реабилитационные мероприятия; - формирование лечебной субкультуры.

АБИЛИТАЦИЯ: Абилитация (от лат. habilis удобный, приспособительный) Комплекс мер (услуг), направленных на формирование новых и усиление имеющихся ресурсов социального, психического и физического развития больного и его семьи. Абилитация направлена на совершенствование ресурсов его саморазвития, а также на развитие тех способностей, которые могли бы компенсировать имеющиеся у него недостатки.

ПРОДОЛЖЕНИЕ: Абилитация - система медицинских, психологических, педагогических, юридических, профессиональных, технических (т.е. социальных) мер по приобретению функций организма и трудоспособности больных. Цель абилитации - достижение больным по возможности более высокой функциональной активности, не приобретенной им от рождения. Абилитация – относительно новое направление восстановительной медицины, занимающееся формированием у больных отсутствующих и не проявленных по тем или иным причинам функций, присущих человеческому организму и человеку как биосоциальной единице. В задачи абилитации входит создание функций вновь - в отличие от реабилитации, где восстанавливаются ранее имевшиеся, но утраченные.

РЕАБИЛИТАЦИЯ Реабилитация (от лат. re- вновь + habilis удобный, приспособленный) сочетание медицинских, общественных и государственных мероприятий, проводимых с целью максимально возможной компенсации (или восстановления) нарушенных или утраченных функций организма и социальной реадаптации (или адаптации) больных, пострадавших и инвалидов. По заключению Комитета экспертов ВОЗ по медицинской реабилитации (1970), это понятие определяется как «комбинированное и координированное использование медицинских и социальных мер, обучения и профессиональной подготовки или переподготовки, имеющее целью обеспечить больному наиболее высокий возможный для него уровень функциональной активности».

ПРОДОЛЖЕНИЕ: Четыре принципа Реабилитации: Первый принцип партнерства, привлечение больного к активному сотрудничеству в процессе реабилитации. Второй принцип разносторонности усилий, направленность их на разные сферы функционирования (психологическую, профессиональную, семейную, общественную, сферу досуга). Третий принцип – единство психосоциальных и биологических методов воздействия. Четвертый принцип – этапность прилагаемых усилий, подчеркивающий необходимость соблюдения определенной последовательности в применении различных элементов реабилитационного комплекса.

ВЫВОД: Таким образом основная проблема реабилитации больных наркологического профиля состоит в том, что часть психических функций не успевает сформироваться до начала употребления психоактивных веществ, а другая часть психических функций разрушается в связи потреблением психоактивных веществ. В связи с этим при построении реабилитационных программ мы должны учитывать и абилитационный, и реабилитационный аспекты работы с больными

ТАКИМ ОБРАЗОМ: Утверждение биопсихосоциальной модели оказания помощи больным привел к созданию мультидисциплинарных бригад, куда входят врач психиатр-нарколог, психолог и специалист по социальной работе (социальный работник). Бригадное ведение больных позволяет получить наиболее полное представление об уровне социального функционирования и качества жизни больного и оказывать полноценную реабилитационную помощь больным наркологического профиля.

ВИДЫ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1. Превентивная абилитация на этапе выявления факторов риска зависимого поведения (как правило в допубертатном периоде); 2. Абилитация на этапе потребления психоактивных веществ (чаще пубертатный период); 3. Абилитационно-реабилитационные мероприятия больных наркологического профиля: -Короткие интенсивные курсы в наркологическом стационаре; -Длительные абилитационно- реабилитационные программы в реабилитационном центре; -Амбулаторные программы реабилитации в наркологическом учреждении; -Сообщества выздоравливающих больных.

УЧРЕЖДЕНИЯ ДЛЯ РЕАБИЛИТАЦИИ: 1. Стационарные отделения психотерапии и реабилитации в наркологических учреждениях; 2. Реабилитационные центры в структуре территориальной наркологической службы; 3. Дневные и ночные (дом-на-полпути) полустационары в структуре наркологического учреждения; 4. Амбулаторные отделения реабилитации в наркологических диспансерах; 5. Пациентские самоорганизующиеся сообщества; 6. Реабилитационные учреждения иной ведомственной подчиненности (медицинская лицензия); 7. Негосударственные реабилитационные учреждения (договор с государственным наркологическим учреждением и/или медицинская лицензия).

Исходя из этого: При построении Государственной межведомственной программы «Комплексная реабилитация и ресоциализация потребителей наркотических средств и психотропных веществ» должно прежде всего определить ведущее ведомство заказчика, координирующее весь процесс. Мы полагаем, что это должно быть Министерство здравоохранения России. Только определив примат того или иного ведомства, можно определить идеологию и научно обоснованные подходы к построению системы абилитации и реабилитации больных наркологического профиля.

Благодарю за внимание!