Современные аспекты диагностики и хирургического лечения инфекционного эндокардита Научный Центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

Инфекционный эндокардит – любое инфекционное поражение эндокарда, сердечных клапанов и эндотелия прилежащих сосудов

Возбудители Стафилококки (золотистый, эпидермальный и др.); Стрептококки (зеленящий, энтерококки); Грамотрицательные бактерии (кишечная палочка, синегнойная палочка, протей) Грибы (кандида, аспергиллы и др.); Рикетсии, вирусы

Заболеваемость достигает от 1,7 до 6,5 случаев на населения в год. За последние 20 лет заболеваемость ИЭ выросла в 3 раза.

Факторы, обуславливающие рост заболеваемости ИЭ Увеличение числа лиц с факторами риска Непрерывное увеличение спектра, сопровождающихся бактериемией инвазивных манипуляций и кардиохирургических вмешательств Особенности иммунологической реактивности современного человека

Факторы риска врожденные и приобретенные пороки сердца*; протезы клапанов*; состояния после коррекции ВПС*; заболевания сопровождающиеся иммунодепрессией (сахарный диабет, хр.алкоголизм); злоупотребление наркотиками; широкое использование внутривенных инфекций. * 75% имеют те или иные структурные аномалии

КЛАССИФИКАЦИЯ ИЭ ИЭ нативного клапана Первичный Вторичный Протезированного клапана Ранний Поздний ИЭ Острый (4-6 недель) Подострый Обострение (до 6мес) Ремиссия (после 6 мес)

Критерии диагноза ИЭ Клинические Большие: лихорадка с ознобом, появление нового шума Средние – динамика имеющегося шума, неврологические симптомы, эмболии, спленомегалия Малые – узелки Ослера, геморрагии и петехии на коже и конъюнктиве. Микробиологические Инструментальные Морфологические

Лабораторные методы исследования Общий анализ крови: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ Иммунологические методы (определение циркулирующих иммунных комплексов, определение антител к возбудителям) Посевы крови: множественные посевы, посевы на высоте лихорадки, забор артериальной крови (25-30% - культуро-негативный эндокардит)

ЭхоКГ признаки Морфологическое состояние клапана Наличие перфораций или флотирующих вегетаций Функциональное состояние сердца

1 минимальная степень активности Субфебрильная температура Минимальная длительность бактериемии Незначительная диспротеинемия (гамма- глобулин < 25 об.%) Ускоренное СОЭ до 30 мм\ч. Незначительная концентрация СРБ менее 40 мг% Эффективность адекватно подобранной консервативной терапии 70-80%

2 умеренная степень активности фебрильная температура Массивная кратковременная бактериемии Значимая диспротеинемия (гамма-глобулин > 25 об.%) Ускоренное СОЭ до 40 мм\ч. Анемия Тромбоцитопения Высокие концентрации СРБ (до 90 мг%) Эффективность консервативной терапии около 50 %

3 максимальная степень активности Гектическая лихорадка Массивная длительная бактериемии Увеличение концентрации альфа2-глобулинов >15об.%) Ускоренное СОЭ свыше 40 мм\ч. Анемия Тромбоцитопения Крайне высокие концентрации СРБ (более 90 мг%) Эффективность консервативной терапии не более 20%

Задачи врача при оказании помощи пациенту с ИЭ Постановка диагноза Уточнение степени активности патологического процесса Идентификация возбудителя Оценка перспектив консервативной терапии Оценка функционального состояния сердца и клапанного аппарата Своевременное направление пациента на оперативное лечение

Показания к ранней операции Прогрессирующая сердечная недостаточность или сердечная недостаточность, устойчивая к соответствующей терапии. Повторные тромбоэмболии при наличии крупных (>10мм) флотирующих вегетаций Сохраняющаяся (4-5 дней), несмотря на адекватную антибиотикотерапию, бактериемия Грибковый эндокардит Рецидив заболевания после адекватного курса антибиотикотерапии Остро развившаяся дисфункция клапана, паравальвулярный абсцесс Протезный эндокардит

Противопоказания Крайне тяжелое общее состояние больного (крайняя степень почечной, печеночной или дыхательной недостаточности) Коматозное состояние после тромбоэмболии в сосуды головного мозга

Протезный эндокардит Ранний протезный эндокардит Большой абсцесс/вегетации Нарушение функции протеза Тяжелая сердечная недостаточность Стафилококки/грибы Раннее хирургическое вмешательство:

Протезный эндокардит Поздний протезный эндокардит Инфекция быстро взята под контроль Нет дисфункции протеза или парапротезной фистулы Отсроченное хирургическое вмешательство:

ЭТАПЫ ХИРУРГИИ ИЭ 1885 W. Osler впервые описал симптоматику, клиническое течение и морфологические основы ИЭ 1944 A. Loewe впервые применил внутривенное введение пенициллина 1963 A.Wallace выполнил первую успешную операцию у больного с неактивным ИЭ C.Cardon, F.Fonten, A.Boyd в 70-х годах прошлого века доказали большую эффективность хирургического лечения активного ИЭ

Основным принципом хирургического вмешательства является максимально возможное удаление всех пораженных инфекцией тканей клапана и околоклапанных структур.

Варианты хирургического лечения Механические протезы (шариковые, дисковые: моностворчатые, двустворчатые) Биологические протезы: каркасные и бескаркасные, ксеноперикардиальные и ксеноаортальные Аллографты и ксенографты Операция Росса Пластические вмешательства (при локальном поражении)

Операция: Протезирование аортального клапана аллографтом по методике «свободного корня»

Имплантация легочного аутографта при инфекционном эндокардите Особенности операции Росса при активном инфекционном эндокардите: Взятие легочного аутографта до манипуляций на аортальном клапане. Полное удаление инфицированных и некротизированных тканей. Обильное промывание раствором антисептиков. Подшивание аутографта под кольцом к здоровой ткани вдоль проксимального края удаленной полости. Применение ксеноперикардиальной полоски вместо тефлоновой для стабилизации зон анастомозов. Лечение антибиотиками в течение 6 недель после операции Легочный аутографт. 2.Полость абсцесса. 3.Устье ЛКА.

Госпитальная летальность при хирургическом лечение активного инфекционного эндокардита от 5,3 до 14%

5-и летняя выживаемость при естественном течении ИЭ составляет 19,5% (A. McNeill, 1978) 5-и летняя выживаемость при хирургическом лечении ИЭ около 75% ( V. Malqvarti, 1984, Г.И. Цукерман, 1984)