Остеоартроз. Дифференциальная диагностика заболеваний суставов.

Остеоартроз. Остеоартроз (osteoarthrosis: греч. osleon кость + arthron сустав + - ō sis: синоним : артроз, деформирующий артроз, деформирующий остеоартроз )- дистрофическое заболевание суставов, обусловленное поражением суставного хряща.

Остеоартроз - это гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех структурных компонентов сустава, а в первую 0 чередь хряща, а также субхондральной кости, синовиальной оболочки, связок, суставной капсулы и околосуставных мышц.

Остеоартроз самая распространённая форма поражения суставов и одна из главных причин нетрудоспособности, вызывающая ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты, особенно у пожилых людей.

Распространенность ОА Остеоартроз является самым распространенным заболеванием суставов. По статистике остеоартрозом болеет от 10 до 16% населения земного шара и в 10% случаев заболевание является причиной инвалидности. К 2020 году прогнозируется увеличение числа людей, страдающих ОА до 57%, а инвалидность разной степени по ОА составит 66%. Распространенность постепенно увеличивается с возрастом, максимум приходится на возраст лет. Примерно в 2 раза чаще ОА наблюдается у женщин.

Этиология. Остеоартроз является результатом действия механических и биологических факторов, которые нарушают процессы образования клеток суставного хряща и субхондральной кости. Он может быть инициирован многими факторами, включая генетические, эволюционные, метаболические и травматические.

Основные причины. Остеоартроз является мультифакториал ьным полиэтиологическ им заболеванием. Три основные причины развития дегенеративно - дистрофического процесса в суставе : травма, дисплазия и воспаление.

Факторы риска. Факторами риска первичного остеоартроза являются : наследственная предрасположенность, избыточная масса тела, пожилой возраст, профессиональные нагрузки ( работа стоя, занятия спортом и др.).

Генетические : женский пол, наследственные нарушения коллагена ІІ типа ( синдром Стиклера ), плоскостопие, врожденные нарушения костей и суставов, этническая принадлежность.

Накладывают отпечаток на развитие и прогрессирование остеоартроза негенетические ( ненаследуемые ) множественные факторы, такие как : возраст, остеопороз ; избыточная масса тела ; нарушение эндокринного баланса организма, в том числе снижение секреции эстрогенов ( постменопаузальный период ); метаболические нарушения в организме ; дефицит в организме микроэлементов ; нарушение развития ( дисплазия ) и приобретённые заболевания костей и суставов ; нейродистрофические проявления патологического процесса в пояснично - крестцовом ( синдром пояснично - подвздошной мышцы ), или в шейном отделе позвоночника ( плече - лопаточный периартрит ); воспалительный процесс в суставе.

Следующие факторы риска остеоартроза факторы окружающей среды : переохлаждение ; нарушение экологического равновесия ; действие химических токсинов ; травма сустава, повторяющиеся микротравмы ; операции на суставах ( например, менискэктомия ); род занятий и физическая активность на работе.

Классификация остеоартроза. Выделяют две основные формы остеоартроза : первичный ( идиопатический ) и вторичный, возникающий на фоне различных заболеваний :

Первичный ( идиопатический ) А. Локализованный (

Вторичный А. Посттравматический Б. Врожденные, приобретенные или эндемические заболевания ( болезнь Пертеса, синдром гипермобильности и др.) В. Метаболические болезни Охроноз Гемохроматоз Болезнь Вильсона Болезнь Гоше

Г. Эндокринопатии Акромегалия Гиперпаратиреоз Сахарный диабет Гипотиреоз Д. Болезнь отложения кальция ( фосфат кальция, гидроксиапатит ) Е. Нейропатии ( болезнь Шарко ) Ж. Другие заболевания ( аваскулярный некроз, РА, болезнь Педжета и др.)

Наиболее частая локализация ОА

Стадии заболевания. Вне зависимости от причины, различают 3 стадии артроза. При первой или начальной стадии артроза нет выраженных морфологических нарушений тканей сустава. Изменения относятся только к функции синовиальной оболочки, к биохимическому составу синовиальной жидкости, которая за счёт диффузии питает хрящ и мениски сустава. Сустав теряет способность противостоять привычной для него нагрузке, и перегрузка сустава сопровождается воспалением и болевым синдромом.

Во второй стадии заболевания можно наблюдать начинающееся разрушение суставного хряща и менисков. Кость реагирует на нагрузку суставной площадки краевыми разрастаниями остеофитами.

Вторая стадия неизбежно переходит в третью стадия тяжелого артроза. Её признаки выраженная костная деформация опорной площадки сустава, которая изменяет ось конечности. Несостоятельность, укорочение связок сустава приводит к патологической подвижности сустава или в сочетании с жесткостью суставной сумки к резкому ограничению естественных движений контрактур. Хроническое воспаление и хронический болевой синдром обычно сопровождают 2 и 3 стадию.

Рентгенологическая классификация ( J. Kellgren, J. Lawrence, 1957) 0 стадия отсутствие рентгенологических признаков ; І стадия линейный субхондральный склероз с незначительной кистовидной перестройкой эпифизов, заострение на краях суставных поверхностей или формирование единичных мелких краевых остеофитов ;

ІІ стадия более выражен субхондральный остеосклероз, определяется небольшое сужение суставной щели, единичные краевые остеофиты ; ІІІ стадия резко выраженный субхондральный остеосклероз, множественные крупные краевые остеофиты ( более 5), суставная щель значительно сужена, деформации краев сустава. V І стадия грубая деформация поверхностей сустава и эпифизов костей, суставная щель отсутствует ( анкилоз ), множественные грубые остеофиты.

Клиническая картина ОА. Остеоартроз проявляется выраженными болями и деформацией суставов, приводящими к нарушению их функций. Чаще всего в процесс вовлекаются нагрузочные суставы ( коленные, тазобедренные ), мелкие суставы кистей ( дистальные и проксимальные межфаланговые суставы кистей, первый пястно - запястный сустав кисти ) и позвоночник. Наиболее важное клиническое значение имеет поражение тазобедренных и коленных суставов, являющееся основной причиной снижения качества жизни и инвалидизации при остеоартрозе.

Боли в области пораженного сустава ( или суставов ) - ведущий клинический признак остеоартроза. Боли не связаны с поражением собственно хряща ( он лишен нервных окончаний ), а определяются поражением костей ( остеофиты, микроинфаркты, увеличение давления в субхондральной кости и костномозговом канале ), суставов ( воспаление синовиальной оболочки и растяжение капсулы сустава ), околосуставных тканей ( повреждение связок, мышечный спазм, бурсит ), психоэмоциональными и другими факторами.

Боли обычно имеют " механический " характер, то есть усиливаются при физической активности и ослабевают в покое. О наличии " воспалительного " компонента в происхождении болей свидетельствует их внезапное, без видимых причин усиление, появление ночных болей, утренней скованности ( чувство вязкости геля в пораженном суставе ), припухлости сустава ( признак вторичного синовита ).

Иногда интенсивность боли меняется в зависимости от температуры, влажности воздуха ( усиливается в холодное время года и при высокой влажности ) и атмосферного давления, которое оказывает влияние на давление в полости сустава.

Крепитация в суставах. Характерный симптом остеоартроза крепитация ( хруст, треск или скрип ) в суставах при движении, возникающая вследствие нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, ограничение подвижности в суставе или блокады суставной мышью ( фрагментом суставного хряща, свободно лежащего в суставной полости ).

Увеличение объема суставов. Увеличение объема суставов чаще происходит за счет пролиферативных изменений ( остеофиты ), но может быть и следствием отека околосуставных тканей. Особенно характерно образование узелков в области дистальных ( узелки Гебердена ) и проксимальных ( узелки Бушара ) межфаланговых суставов.

Припухлость, локальное повышение температуры. Выраженная припухлость и локальное повышение температуры над суставами не характерны, но могут возникать при вторичном синовите.

Гонартроз. Для поражения коленного сустава ( гонартроз ) характерны : боли при ходьбе ( особенно при спуске с лестнице ), которые локализуются в передней и внутренней частях коленного сустава, усиливаются при сгибании ; у 3050% пациентов обнаруживается отклонение коленного сустава (genu varum) и его нестабильность.

Коксартроз. При поражении тазобедренного сустава ( коксартроз ): вначале боли локализуются не в области бедра, а в колене, паху, ягодице, усиливаются при ходьбе, стихают в покое ; боли связаны с мышечным спазмом и могут возникать при минимальных изменениях на рентгенограмме ; постепенно нарастает ограничение подвижности в суставе, внутренней и наружной ротации.

Диагностика ОА. В первую очередь диагностика начинается с жалоб и анамнеза пациента, затем данных объективного исследования суставов. Лабораторные и биохимические параметры сыворотки крови при остеоартрозе не дают диагностически значимой информации. При синовите может быть ускорение СОЭ до мм / ч. Основу диагностики ОА составляет рентгенологическое исследование.

Для определения рентгенологической стадии остеоартроза используют классификацию I. Kellgren и I. Lawrens (1957): 0. Изменения отсутствуют. I. Сомнительные рентгенологические признаки. II. Минимальные изменения ( небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты ). III. Умеренные проявления ( умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты ). IV. Выраженные изменения ( суставная щель почти не прослеживается, грубые остеофиты ).

Основные рентгенологические признаки остеоартроза : остеофиты - костные краевые разрастания, увеличивающие площадь соприкосновения и изменяющие конгруэнтность суставных поверхностей ; сужение суставной щели, более выраженное в сегментах, испытывающих большую нагрузку ( в коленных суставах - в медиальных отделах, в тазобедренных суставах - в латеральных отделах ); субхондралъный склероз ( уплотнение костной ткани ). Необязательными рентгенологическими признаками при остеоартрозе являются : кисты ( обычно расположены по оси наибольшей нагрузки ); подвывихи и вывихи ; эрозии.

Лечение остеоартроза. Основные лечебные мероприятия при ОА проводятся в амбулаторных условиях, за исключением случаев с выраженным болевым синдромом и необходимым хирургическим вмешательствам на суставах. Терапия направлена на купирование болевого синдрома, воспалительного процесса при развитии синовита, восстановление нарушенной трофики суставов, предотвращение гипотрофии и гипотонии мышц, контрактуры. Это достигается немедикаментозным и медикаментозным путями.

Немедикаментозный метод. Немедикаментозный метод : школа пациентов, изменение образа жизни ( нормализация массы тела ), ограничение тяжелого физического труда, длительной ходьбы, долгого пребывания в фиксированной позе. Для снижения нагрузки на пораженные суставы рекомендуется хождение с тростью, костылями.

Медикаментозное лечение. Для лечения используются симптом - модифицирующие ( СМП ) и болезнь - модифицирующие ( БМП ) препараты.

К группе БМП относятся : 1. Глюкозамин сульфат 2. Афлутоп 3. Хондроитин сульфат 4. Диацериин 5. Пиасклидин К группе СМП относятся : 1. НПВС неселективные и селективно подавляющие ЦОГ Анальгетик центрального действия ( парацетамол ) 3. Центральные опиоидные ненаркотические анальгетики ( трамадол ) 4. Гиалуроновая кислота внутрисуставно 5. Кортикостероиды внутрисуставно

Симптом - модифицирующее лечение : Диклофенак 0,025 по 1 таб 3 раза в сутки Ибупрофен 0,2 по 1 таб 2-4 раза в день Парацетамол 0,5 до 4 раз в сутки НПВС селективно блокирующие ЦОГ -2: Мелоксикам ( мовалис ) 0, 015 по 1 таб 1 раз в сутки Нимесулид ( нимесил, найз ) 0,1 по 1 таб 2 раза в сутки внутрь Целекоксиб ( целебрекс ) 0,1 по 1-2 таб 1 раз в сутки

Определенное значение имеет местное применение мазей, гелей, кремов изготовленныз из НПВП : вольтарен - гель, диклофенак - крем, фастум - гель ; комбинированных средств : « Финалгон ». Мазей, содержащих хондроитин сульфат « Хондроксид » При выраженном болевом синдроме и при наличии противопоказаний к назначению НПВС применяют Трамадол 0,05 по 1 таб 3 раза в сутки при сильных болях в суставах.

При реактивном синовите показано внутрисуставное введение кортикостероидов : метилпреднизолона по 0,5-1 мл в крупные суставы не более двух инъекций в один сустав в течение года. При коксартрозе внутрисуставное введение ГКС не рекомендуется. Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты 1 раз в неделю, на курс 3-5 инъекций. Продолжительность эффекта от двух месяцев до одного года.

Болезнь - модифицирующее лечение : Хондроитин сульфат ( структум ) 0,5 по 1 таб 3 раза в день первые 3 недели, затем 1 таб 2 раза в день. Курс 2-6 месяцев. Глюкозамин сульфат ( дона ) 1500 мг внутрь раза в неделю, курс 2-3 месяца / 2 мл в / м инъекции курс 1-1,5 месяца Хондрозамин 0,45 по 2 капсулы 2-4 раза в сутки, курс 1,5-3 месяца Терафлекс ( комбинированный препарат ) по 1 таб 3 раза в сутки первые 3 недели, затем 2 раза в день, курс 2-3 месяца

Артра ( комбинир препарат ) принимается также как и Терафлекс, курс от 2-3 до 6 месяцев Стопартроз форте 1 раз в день, курс 2-3 месяца Афлутоп 1 мл внутрисуставно 2 раза в неделю, курс 5-6 инъекций. Внутримышечно 1 раз в день в течение 3 недель Пиаскледин 300 по 300 мг в день в течение 2 лет Диацерин 0,05 по 1 капсуле 2 раза в день во время еды, курс 6 месяцев

Хирургическое лечение. Чрезвычайно эффективно хирургическое лечение ( артроскопические операции и особенно эндопротезирование суставов ), которое, тем не менее, следует проводить только при тяжелом инвалидизирующем поражении коленных и тазобедренных суставов, сопровождающемся сильными болями.

Физиотерапевтические методы : Электрофорез димексида, новокаина, ультразвук, излучение неонового лазера, УВЧ, СВЧ, озокеритовые, парафиновые аппликации на пораженные суставы, бальнеотерапия при отсутствии синовита.

Лечебная физкультура занимает одно из ведущих мест в реабилитации пациентов с ОА. Проводится ежедневно по мин 2-3 раза в день без нагрузки на пораженные суставы в положении лежа на спине или сидя, с силовыми упражнениями. Особенно полезно плавание, езда на велосипеде, ходьба. Лечебный массаж вне обострения синовита.

Медико - социальная экспертиза. Временная нетрудоспособность определяется : При выраженном болевом синдроме Развитии синовита у лиц, работа которых связана со значительным физическим напряжением, выраженной механической нагрузкой на пораженные суставы, подъемом тяжестей, продолжительным пребыванием на ногах. Ориентировочные сроки ВН зависят от локализации, клиники и эффективности лечения и составляют дней.

Примеры формулировки диагноза : Деформирующий остеоартроз, первичный, медленно прогрессирующий ; III стадия рентгенологических изменений ; нарушение функции суставов I степени. Деформирующий остеоартроз, быстро прогрессирующий с преимущественным поражением тазобедренных суставов ; III стадия рентгенологических изменений ; с частыми и длительными обострениями ; нарушение функции суставов II степени.

Дифференциальная диагностика заболеваний суставов. Ревматоидный артрит - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов и внесуставными проявлениями, в крови больных часто определяется ревматоидный фактор.

Критерии Значение 1.Утренняя скованность. В суставах и вокруг них не менее 1 часа 2. Артрит 3- х или более Полиартрит ( с отечностью суставных групп и выпотом ) не менее, чем в 3- х суставах ( возможны костные изменения ). Суставные зоны : проксимальные межфаланговые, пястно - фаланговые, лучезапястные, локтевые, коленные, голеностопные и плюснефаланговые суставы. Характерна симметричность поражения. 3. Артрит суставов кисти. Отечность по меньшей мере в одной из следующих суставных зон : лучезапястные, пястно - фаланговые суставы или проксимальные межфаланговые суставы. 4. Симметричность артрита. Одновременное поражение тех же суставных зон справа и слева ( двустороннее вовлечение мелких суставов кистей рук и стопы может и не быть абсолютно симметричным ).

5. Ревматоидные узелки. Подкожные узелки над костными выступами на разгибательных поверхностях или вокруг суставов. 6. РФ в сыворотке крови. Повышенные титры РФ в сыворотке крови ( выявленные методом с наличием РФ менее, чем в 5% при контрольном исследовании у здоровых ). 7. Ренгенологические изменения. Типичные для ревматоидного артрита изменения кистей и лучезапястных суставов : эрозии или значительная декальцификация кости ( остеопороз ) в пораженных суставах или в непосредственной близости от них. Примечание. Диагноз ревматоидного артрита ставится при наличии 4 из 7 критериев. Критерии с 1 по 4 должны присутствовать не менее 6 недель.

Особенности течения ревматоидного артрита : Воспалительный процесс прогрессирующий ( фиброзный, затем костный анкилоз суставов ). Характерна деформация пальцев типа лебединая шея, ульнарная девиация кисти, латеральная девиация пальцев ног - ласты моржа, в подколенной ямке наличие кисты Бейкера.

Характерно развитие эрозивно - деструктивного процесса. Серопозитивный и серонегативный ревматоидный фактор ( РФ ). Ревматоидный фактор положительный у носителей антигенов HLA - В 27 и DR4. Внесуставные проявления ( висцеральные ) развиваются чаще у сероположительных по РФ.

Вовлечение в процесс висцеральных органов ( ревматоидные гранулемы могут быть во всех тканях ): поражение сосудов кожи ( узелки, васкулитная пурпура, дигитальный ревматоидный артериит ); поражение почек ( очаговый, диффузный гломерулонефрит, пиелонефрит, амилоидоз ). поражение сердца ( миокардит, перикардит, эндокардит с недостаточностью митрального клапана, синдром Стилла - вариант ювенильного ревматоидного артрита протекает с высокой лихорадкой, ревматоидной сыпью, лимфоаденопатией, гепатоспленомегалией, перикардитом, иногда миокардитом, плевритом и выраженным лейкоцитозом в крови );

поражение легких ( экссудативный плеврит, интерстициальный фиброз, сочетание ревматофдного артрита с узелковым поражением легких и силикозом - синдром Каплана ); поражение нервной системы ( вегетативная дистония, полиневрит, диэнцефальный синдром ); поражение глаз ( склерит, эписклерит, сухой кератоконъюнктивит при вторичном синдроме Шегрена ); поражение крови ( анемия, синдром Фелти : сочетание ревматоидного артрита с гепатоспленомегалией и лейкопенией ).

Диагностические критерии остеоартроза : Боль в суставах при движении и физической нагрузке. Изменение формы суставов вследствие костных разрастаний. Ограничение функции сустава из - за боли и костных разрастаний. Отсутствие признаков местного воспаления, за исключением случаев реактивного синовита с выпотом в полость сустава. Удовлетворительное общее состояние больного. Отсутствие острофазовых лабораторных показателей.

Медленное прогрессирование болезни. Особенностями остеоартроза являются болезненность и крепитация, утренняя скованность в суставах, деформации ( варусные и вальгусные искривления ). Характерные рентгенологические изменения суставов при остеоартрозе : Субхондральный остеосклероз. Краевой остеофитоз. Субхондральные кистовидные просветления костной ткани. Сужение межпозвонковой суставной щели. Поздние деструктивные изменения, сопровождающиеся подвывихами.

Реактивные полиартриты При реактивных полиартритах подразумевается наличие инфекции вне полости сустава ( в мочеполовой системе, желудочно - кишечном тракте, легких и других органах ). Выделяют виды реактивных полиартритов ассоциированные с HLA - В 27 и неассоциированные ( в зависимости от этиологического фактора ).

Реактивный артрит. Реактивный артрит воспалительное заболевание с поражением суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций ( мочеполовые, кишечные, носоглоточные ). Заболевание относится к группе серонегативных спондилоартритов. В большинстве случаев ассоциируется с острой или персистирующей кишечной ( вызываемой энтеробактериями ) или урогенитальной хламидийной инфекцией, но может быть связан и с инфекциями дыхательных путей, вызываемых микоплазмами и хламидиями. Имеются данные о возможной связи и с некоторыми паразитарными заболеваниями.

Дифференциальная диагностика. Септический артрит : протекает в виде моноартрита. Отличается высоким лейкоцитозом синовиальной жидкости ( / мкл ), положительные результаты бактериального посева. Вирусный артрит могут вызывать вирусы краснухи, парвовирус, аденовирус, вирус гепатита В, вирусы герпеса различных типов, вирус паротита, энтеровирусы, Коксаки - вирусы и др. В анамнезе часто прослеживается связь с вирусной инфекцией или вакцинаией. В клинике более выражен синдром артралгический синдром ( боли в суставах ), чем артритический ( отек, гиперемия ). В течение 1-2 нед симптомы исчеают без остаточных явлений.

Постстрептококковый артрит : появляется на фоне или спустя 1-2 нед после перенесенной стрептококковой инфекции, характеризуется одновременным вовлечением средних суставов, повышением титра анти - стрептококковых антител. Часто у больных выявляются хронические очаги инфекции в носоглотке ( тонзиллит, фарингит, гаймрит ). Действие НПВП может оказаться замедленным, улучшение лабораторных показателей незначительным.

Анкилозирующий спондилит : боли в суставах более ранние и сильные, наблюдается ограничение подвижности позвоночника и крестцово - подвздошных суставов. Псориатический артрит : трудности возникают при развитии артрита ранее появления кожных симптомов. Для исключения реактивности проводится поиск триггерных инфекций и наблюдение в динамике.

Болезнь Лайма : имеет характерный эпиданамнез : пребывание в эндемических зонах, укус клеща. В крови выявляются антитела к роду Borrelia. Туберкулезный артрит : имеются общие симптомы туберкулеза : интоксикационный синдром, субфебрилитет, вегетативные нарушения. Боли в суставах преимущественно в ночное время, явления артрита. Диагноз подтверждается рентгенологическими данными, анализом синовиальной жидкости, биопсией синовиальной оболочки.

Выводы. Остеоартроз - хроническое прогрессирующее заболевание синовиальных суставов, этиология которого неизвестна. Лечение остеоартроза базируется на комплексности, ставящей целью непрерывность и этапность. Комплексное лечение предусматривает обязательное применение медикаментозной терапии с учетом фазности развития процесса. Консервативное лечение эффективно на I; II и начальной III стадии процесса ( по Kellgren J. Н., Lawrence J.S.). Проведение коррегирующих остеотомии или других реконструктивно - восстановительных операций на суставах показано на конечной III и IV стадии заболевания.

Спасибо за внимание.