Министерство Здравоохранения Республики Узбекистан Ташкентский Педиатрический Медицинский Институт Кафедра : Госпитальной терапии Мерцательная аритмия. Нарушение проводимости и Синдром Морганьи - Адамса - Стокса Выполнила: Худайкулова Мунира 722 гр. I пед. фак.

Аритмии - это расстройства ритма сердечной деятельности, возникающие в результате нарушения основных функций сердечной мышцы, т.е. автоматизма, возбуждения, проведения.

ЭТИОЛОГИЯ Кардиальные причины: Сердечная недостаточность, ИБС, Инфаркт миокарда Кардиомиопатия, Приобретённые пороки сердца, Врождённые пороки сердца, Миокардиты, Пролапс митрального клапана, Ревматизм. Лекарственные воздействия: Сердечные гликозиды, Антиаритмические препараты (проаритмическое действие), Диуретики, Симпатомиметики Электролитные нарушения: Гипокалиемия, Гиперкалиемия, Гипомагниемия, Гиперкальциемия и другие Токсические воздействия: Курение, Алкоголь, Тиреотоксикоз Вегетативные дисфункции Идиопатические аритмии

Классификация аритмий По М.С. Кушаковскому и Н.Б. Журавлевой ( 1981) в модификации В.В. Мурашко и А.В. Струтинского ( 1991) I. Нарушение образования импульса А.Нарушение автоматизма СА-узла ( номотопные аритмии) 1.Синусовая тахикардия 2.Синусовая брадикардия 3.Синусовая аритмия 4.Синдром слабости синусового узла Б.Эктопические ( гетеротопные) ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров: 1.Медленные( замещающие) выскальзывающие комплексы и ритмы: а) предсердные б)из АВ-соединения в) желудочковые 2.Ускоренные эктопические ритмы ( непароксизмальные тахикардии): а)предсердные б)из АВ-соединения в) желудочковые 3.Миграция суправентрикулярного водителя ритма

В.Эктопические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не связанные с нарушением автоматизма ( механизм повторного входа волны возбуждения и др.) 1.Экстрасистолия: а)предсердная б)из АВ-соединения в)желудочковая 2.Пароксизмальная тахикардия: а)предсердная б)из АВ-соединения в)желудочковая 3.Трепетание предсердий. 4.Мерцание ( фибрилляция) предсердий. 5.Трепетание и мерцание ( фибрилляция) желудочков.

II.Нарушение проводимости 1.Синоатриальная блокада. 2.Внутрипредсердная блокада. 3.Атриовентрикулярная блокада. а) I степени, б)II степени, в)III степени( полная ). 4.Внутрижелудочковые блокады ( блокады ветвей пучка Гиса): а) одной ветви ( однопучковые, или монофасцикулярные), б) двух ветвей ( двухпучковые, или бифасцикулярные), в) трех ветвей ( трехпучковые, или трифасцикулярные). 5.Асистолия желудочков. 6.Синдромы преждевременного возбуждения желудочков: а) синдром Вольфа - Паркинсона – Уайта (WPW) б) синдром укороченного интервала P-Q ( CLC). III.Комбинированные нарушения ритма. 1.Парасистолия 2.Эктопические ритмы с блокадой выдоха. 3.Атриовентрикулярные диссоциации.

На протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое ( от 350 до 700 в мин) беспорядочное, хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых является эктопическим очагом импульса. При этом возбуждение и сокращение предсердий как единого целого отсутствует Мерцательная аритмия (мерцание или фибрилляция предсердий )

Механизм Reentry Развитие в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза, или значительных метаболических нарушений Электрическая негомогенность сердечной мышцы Значение механизма reentry в генезе мерцательной аритмии доказано электрофизиологическими исследованиями

Левое предсердие Правое предсердие Левый желудочек Правый желудочек Множественные micro-reentry в левом предсердии АВУ СУ

Отсутствие во всех отведениях зубца Р Наличие F волн имеющих различную форму и амплитуду Нерегулярность желудочковых комплексов ( интервалы R-R разные) QRS нормальный не измененный без деформаций и уширения.

14

Трепетание предсердий Резкое учащение сокращений предсердий до уд/мин при сохранении правильного регулярного предсердного ритма. На ЭКГ частые, регулярные, похожие друг на друга предсердные волны F, имеющие пилообразную форму.(V1,2; II, III и aVF) Нормальные не измененные желудочковые комплексы.

Правильная( регулярная) форма ТП: Степень замедления АВ проводимости постоянная Правильный желудочковый ритм ( одинаковые расстояния R-R) Каждому комплексу QRS соответствует определенное число предсердных волн F Неправильная( нерегулярная) форма ТП: Скачкообразное изменение степени АВ блокады Неправильный желудочковый ритм ( разные расстояния R-R) Каждому комплексу QRS соответствует разное число предсердных волн F

17

Левое предсердие Правое предсердие Левый желудочек Правый желудочек mаcro-reentry в правом предсердии при ТП I типа АВУ СУ

Классификация Тахиаритмии Наджелудочковые( суправентрикулярные ) аритмии Синусовая тахикардия, Дыхательная аритмия Наджелудочковая экстрасистолия( предсердная,из а-в узла ) Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия Трепетание предсердий Фибрилляция предсердий Желудочковые аритмии Желудочковая экстрасистолия Желудочковая тахикардия Фибрилляция желудочков Брадиаритмии Синусовая брадиаритмия СА-блокада АВ-блокада

Пароксизмальная форма Персистирующая форма Хроническая форма впервые диагностируемый приступ тахиаритмии. Чаще продолжительность не превышает одни сутки, однако, в отдельных случаях пароксизм длится до 5 дней. периодические приступы мерцательной аритмии, каждый из которых длится не более семи суток Длительно,годами

Формы МА в зависимости от частоты желудочковых сокращений : Брадисистолическая менее 60 в минНормосистолическая от 60 до 90 в минТахисистолическая от 90 до 200 в мин

Последствия и осложнения при мерцательной аритмии Тромбообразование Трансформация в фибрилляцию желудочков Ишемический инсульт ТЭЛА Сердечная недостаточность Аритмогенный шок

Тромботические осложнения при различных формах МА (по данным аутопсии) ТЭЛА Внутрисердечный тромб Фибрилляция предсердий в многопрофильном стационаре. Е.И.Вовк с соавт., «Терапевт», 2006, 9, 17-24

Трепетание и мерцание ( фибрилляция) желудочков Трепетание желудочков – это частое (до в мин) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re- entry),локализованного в желудочках. Быстро переходит в мерцание( фибрилляцию) желудочков, отличающееся столь же частым ( до в мин), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. При безуспешной реанимации переходит в асистолию

30

Синоатриальная блокада Нарушение проведения импульса от СА-узла к предсердиям. Периодическое выпадение отдельных сердечных циклов ( зубцов Р и комплексов QRST ) Увеличение в момент выпадения сердечных циклов паузы между соседними зубцами Р-P или R-R в 2 раза ( реже в 3 или 4 раза) по сравнении с обычными интевалами.

Внутрипредсердная блокада Это нарушение проведения импульса по проводящей системе предсердий. На ЭКГ: Увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 сек Расширение зубца Р

АВ-блокада 1 степени Замедление предсердно-желудочковой проводимости. На ЭКГ :интервал PQ > 0,20 с.

АВ-блокада 2 степени типа Мобитц I (с периодикой Венкебаха- Самойлова) Нарастающее удлинение интервала P-Q вплоть до выпадения комплекса QRS. АВ-блокада 2 степени типа Мобитц II Периодическое выпадение комплексов QRS. Интервалы P-Q одинаково удлиннены.

АВ-блокада III степени ( полная АВ-блокада) Полное прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются импульсами из СА-узла с частотой в минуту Источниками возбуждения желудочков служат АВ-узел или проводящая система желудочков, сокращаются в мин.

Синдром Морганьи – Адамса – Стокса Атриовентрикулярная блокада II и III степени, особенно дистальная форма полной АВ- блокады, что сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями, из-за снижения минутного объема крови и гипоксии органов, в первую очередь головного мозга. При асистолии желудочков более с,больной теряет сознание,развивается судорожный синдром(гипоксия головного мозга) В большинстве случаев приступ начинается если ЧСС становится меньше 30 уд. в мин.

Лечение МА Догоспитальный этап 1 При нестабильной гемодинамике показана экстренная ЭИТ -при фибрилляции предсердий первый разряд составляет 3 кВ -при трепетании предсердий 1,5-2 кВ 2.При стабильной гемодинамике ААП

Пароксизм мерцания предсердий Через 30 минут Новокаинамид 1000 мг внутривенно со скоростью мг/мин нет эффекта Для восстановления синусового ритма Дигоксин 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно + или Дигоксин 0,25 мг с 10 мл панангина внутривенно медленно Новокаинамид 1000 мг внутривенно со скоростью мг/мин

Лечение МА госпитальный этап Обследование пациента с целью уточнения причины МА Решается вопрос о целесообразности профилактики ПМА Устранение причины МА( лечение основного заболевания) Коррекция электролитных нарушений Профилактический прием ААП при частых и тяжелых пароксизмах

Пароксизмальная МА Бессимптомное или малосимптомное течение Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС ААП для профилактики пароксизмов не показаны

Пароксизмальная МА Симптомное течение (прогрессирование ХСН, стенокардии, гипертонии) Антитромботическая терапия и препараты, контролирующие ЧСС ААП для профилактики пароксизмов

Антиаритмические средства Средства, устраняющие тахиаритмии: Мембраностабилизаторы, блокаторы натриевых каналов: I А класс – хинидин, новокаинамид, дизопирамид, морацизин. IВ класс – Лидокаин, дифенин,мексилетин IС класс – Аймалин, этацизин, боннекор, пропафенон II класс – бета-адреноблокаторы ( пропранолол и др.) III класс - Ингибиторы реполяризации, блокаторы калиевых каналов: амиодарон, бретилий IV класс - Блокаторы кальциевых каналов: верапамил, дилтиазем и др. Средства,устраняющие брадиаритмии: М-холинолитики: атропин Адреномиметик: адреналин

Препараты для контроля ЧСС Бета-адреноблокаторы Верапамил или дилтиазем (противопоказания для БАБ) Бета-адреноблокаторы + дигоксин Амиодарон

Способы контроля: ВЭМ, тест 6-мин ходьбы

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС Бета-адреноблокаторы Дилтиазем Верапами Доза – индивидуальна (до достижения целевой ЧСС) Целевая ЧСС достигается за ч

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС Дигоксин 0,125 мг – 0,250 мг\сут Пациенты старше 65 лет – 0,125 мг\сут Оптимальна комбинация с БАБ, так как дигоксин не контролирует ЧСС при нагрузке Целевая ЧСС достигается за 48 ч

Дозирование препаратов, контролирующих ЧСС Амиодарон Период насыщения: 800 мг\сут 1 нед 600 мг\сут 1 нед 400 мг\сут 4-6 нед Поддерживающая доза: 200 мг\сут Целевая ЧСС достигается за 1- 3 недели Побочные эффекты: повышение фоточувствительности, легочный фиброз, полинейропатия, диспепсия, брадикардия, ЖТ (редко), нарушение функции печени, щитовидной железы

Показания для хирургического лечения МА Частые и тяжелые приступы МА на фоне приема ААП Приступы МА, протекающие крайне тяжело (коллапс, ОСН, ОКН) Тахисистолическая МА у больного с искусственным клапаном сердца при неэффективности медикаментозного лечения Бради-тахи форма СССУ (пароксизмы МА на фоне СБ)

Хирургическое лечение при МА (фибрилляция предсердий) Хирургическая аблация. Операция лабиринт имеет эффективность 90%, госпитальная летальность 1% (Осложнения как при АКШ) Катетерная аблация и имплантация двухкамерного ЭКС Имплантация предсердного кардиовертера

Левое предсердие Правое предсердие Левый желудочек Правый желудочек Аблация АВС и имплантация ЭКС АВУ СУ ЭКС

Левое предсердие Правое предсердие Левый желудочек Правый желудочек mаcro-reentry в правом предсердии при ТП I типа АВУ СУ Транскатетерная радиочастотная аблация аритмогенной зоны правого предсердия

Лечение больных с синдромом МАС складывается из мероприятий, направленных на купирование приступа и мероприятий, целью которых является предупреждение повторных припадков. При впервые выявленном синдроме, даже если этот диагноз носит предположительный характер, показана госпитализация в лечебное учреждение кардиологического профиля для уточнения диагноза и выбора терапии.

Неотложная помощь Во время развернутого припадка больному на месте оказывается такая же немедленная помощь, как и при остановке сердца (асистолии желудочков), т.к. непосредственно причину припадка сразу, как правило, установить не удается. 1)Удар кулаком по нижней трети грудины( вызывает рефлекторный ответ сердца). При отсутствии эффекта 2)Непрямой массаж сердца 3)ИВЛ (при остановке дыхания) 4)Электрическая дефибрилляция 5)Атропин сульфат 0,1%- 1 мл в/в, можно повторить введение через 3-5 мин по 0,5-1 мл до достижения эффекта (максимально до 3-4мл) 6)Адреналин гидрохлорид 0,1%-1 мл в/в

При всех формах АВ-блокады приступы МАС служат абсолютным показаниям к При всех формах АВ-блокады приступы МАС служат абсолютным показаниям к хирургическому лечению - имплантации эл. кардиостимуляторов. Модель стимулятора выбирают в зависимости от формы блокады. Так, при полной атриовентрикулярной блокаде имплантируют асинхронные постоянно действующие кардиостимуляторы. Если критическое урежение ритма сердца на фоне неполной атриовентрикулярной блокады происходит периодически, имплантируют кардиостимуляторы, включающиеся «по требованию» (режим «деманд»).