Лечение язвенной болезни желудка и 12-ти перстной кишки

Язвенная болезнь желудка – это хроническое заболевание, склонное к рецидивированию, характеризующееся образованием язвенных дефектов в слизистой оболочке желудка. Это заболевание относится к наиболее частым поражениям органов желудочно-кишечного тракта. Частота язвенной болезни от 8-10% среди взрослого населения планеты. Чаще всего язвенная болезнь желудка встречается у мужчин среднего и пожилого возраста. В настоящее время Helicobacter pylori (HP) рассматривается как один из основных факторов, обусловливающих формирование эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Helicobacter pylori (традиционная транскрипция геликобактер пилори) спиралевидная грамотрицательная бактерия, котораяинфицирует различные области желудка и двенадцатиперстной кишки. Многие случаи язв желудка и двенадцатиперстной кишки,гастритов, дуоденитов, рака желудка и, возможно, некоторые случаи лимфом желудка этиологически связаны с инфекцией Helicobacter pylori. Однако у большинства (до 90 %) инфицированных носителей Helicobacter pylori не обнаруживается никаких симптомов заболеваний.

История открытия В 1875 году немецкие учёные обнаружили спиралевидную бактерию в слизистой оболочке желудка человека. Бактерия не росла в культуре (на известных в то время искусственных питательных средах), и это случайное открытие было забыто. В 1893 году итальянский исследователь Джулио Бидзодзеро описал похожую спиралевидную бактерию, живущую в кислом содержимом желудка собак. В 1899 году профессор Валерий Яворский из Ягеллонского университета в Кракове, исследуя осадок из промывных вод желудка человека, обнаружил помимо бактерий, напоминавших по форме хворостины, также некоторое количество бактерий характерной спиралеобразной формы. Он назвал обнаруженную им бактерию Vibrio rugula. Он был первым, кто предположил возможную этиологическую роль этого микроорганизма в патогенезе заболеваний желудка. Его работа на эту тему была включена в польское «Руководство по заболеваниям желудка». Однако эта работа не имела большого влияния на остальной врачебный и научный мир, поскольку была написана на польском языке.

В 1974 году профессор И. А. Морозов из Москвы обнаружил спиралевидные бактерии в материале больных после ваготомии во внутриклеточных канальцах клеток желудка, а также у больных язвой, которым не делали ваготомию. Однако способ выращивания этих бактерий не был известен микробиологам, и обнаруженные бактерии были забыты ещё на десять лет. Бактерия была вновь открыта в 1979 году австралийским патологом Робином Уорреном, который затем провёл дальнейшие исследования её вместе с Барри Маршаллом, начиная с1981 года. Уоррену и Маршаллу удалось выделить и изолировать этот микроорганизм из проб слизистой оболочки желудка человека. Они также были первыми, кому удалось культивировать этот микроорганизм на искусственных питательных средах. В оригинальной публикации Уоррен и Маршалл высказали предположение, что большинство язв желудка и гастритов у человека вызываются инфицированием микроорганизмом Helicobacter pylori, а не стрессом или острой пищей, как предполагалось ранее.

В 2005 году первооткрыватели медицинского значения бактерии Робин Уоррен и Барри Маршалл были удостоены Нобелевской премии по медицине

Язвенная болезнь. Принципы эрадикацинной терапии.

Маастрихтские консенсусы Для выработки оптимальных подходов к диагностике и лечению Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний в 1987 году была создана Европейская группа по изучениюHelicobacter pylori (англ. European Helicobacter Study Group) (EHSG), которая периодически публикует рекомендации, называемые Маастрихтскими консенсусами или «Маастрихтами» (от названия бельгийского города Маастрихта, в котором были проведена первая согласительная конференция EHSG). Каждый следующий «Маастрихт» является обновлением предыдущего. Были опубликованы следующие «Маастрихты» «Маастрихт-I» в 1997 году (согласительная конференция состоялась в 1996 году в Маастрихте) «Маастрихт-II» в 2000 году «Маастрихт-III» в 2005 году (конференция «Маастрихт-III» состоялась в 2005 году во Флоренции) «Маастрихт-IV» в 2012 году (конференция «Маастрихт-IV» состоялась в 2010 году во Флоренции).

В них определяются показания к эрадикационной терапии и тактика ее проведения. Предлагается два варианта трехкомпонентной терапии и квадротерапия. Экспертный совет собрался в г. Маастрихте (Нидерланды), что и обусловило название рекомендаций. В 1997 году выходят первые Маастрихтские рекомендации. По прошествии 4 лет возникла необходимость пересмотра рекомендаций, и в 2000 году выходят вторые Маастрихтские рекомендации. В них определяется стратегия антихеликобактерной терапии: лечение рассматривается как единое целое, состоящее из двух линий терапии. Трехкомпонентная терапия предлагается в качестве терапии первой линии, а при ее неэффективности рекомендуется продолжить лечение квадротерапией. Из рекомендаций исчезла схема трехкомпонентной терапии первой линии на основе препаратов висмута и схема на основе блокаторов Н2-рецепторов гистамина. Контроль эрадикации проводится каждый раз через 4-6 недель после окончания лечения.

В дальнейшем, в связи с получением новых данных о свойствах возбудителя, расширением спектра заболеваний, в возникновении которых H.pylori играет патогенетическую роль и появлением информации об эффективности различных схем эрадикационной терапии, были разработаны рекомендации Маастрихт-3 (2005) и Маастрихт-4 (2010) они были доложены на XXIV Международном семинаре по изучению роли Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического воспаления пищеварительного тракта и рака желудка в сентябре2011 г., в Дублине (Ирландия), а также на XIX европейской гастроэнтерологической неделе в Стокгольме (Швеция) в октябре 2011 года.

Консенсус, состоявшийся в 2005 году в Маастрихте, обсуждал три группы вопросов: 1. Кого лечить? 2. Как диагностировать и лечить инфекцию H. pylori? 3. Профилактика рака желудка путем эрадикации H. pylori.

КОГО ЛЕЧИТЬ? Абсолютные («строго рекомендованные») показания к эрадикации H. pylori: - Язва двенадцатиперстной кишки или желудка в стадии обострения (активная) или нет, включая осложненную язвенную болезнь - МАLT-лимфома - Атрофический гастрит - Состояние после резекции по поводу рака - Наличие родственников первой степени родства, больных раком желудка - Желание пациента (после подробной консультации с его врачом)

Диспепсия Предлагается выделять «необследованную» и «обследованную» диспепсию. В развитых странах, где частота инфицированности H. pylori низкая (менее 20%), лечение «необследованной» диспепсии варьирует. В развивающихся странах, где патогенная роль H. pylori растет, рекомендована тактика «выполни тест и лечи». Последнее относится к взрослым в возрасте до 45 лет, обращающихся к врачу первичного звена с персистирующей диспепсией, кроме 1) лиц с преобладанием симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), 2) употребляющих нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и 3) при наличии «тревожных» жалоб.

Доказано, что у лиц, не принадлежащих к группе риска онкологических заболеваний, принцип «выполни тест и лечи» столь же эффективен, как эндоскопия, но имеет более низкую стоимость и, вероятно, эффективнее, чем кислотоснижающая терапия. Неязвенная диспепсия предполагается у большинства больных с диспепсией при отсутствии патологии при эндоскопии и без преобладания симптомов рефлюкса. Рекомендации - Пациентам с «необследованной» диспепсией рекомендован подход «выполни тест и лечи» H. pylori. - Эрадикация H. pylori целесообразна при подтвержденной инфицированности и «обследованной» диспепсии. - Стратегией выбора у всех взрослых пациентов с функциональной диспепсией в популяциях с высокой частотой инфицированности является принцип «выполни тест и лечи» H. pylori. - В регионах с низкой частотой (менее 20%) распространенности H. pylori подход «выполни тест и лечи» малоэффективен; в этом случае возможны как стратегия «выполни тест и лечи», так и эмпирическая кислотоснижающая терапия.

ГЭРБ Обсуждается связь между H. pylori и рефлюкс-эзофагитом. В рандомизированных контролированных исследованиях частота рецидивов ГЭРБ после эрадикации H. pylori соответствует таковой после плацебо (83% в обеих группах), и лечение инфекции H. pylori не влияло на эффективность ингибиторов протонной помпы (ИПП). У большинства H. pylori-позитивных больных с ГЭРБ обнаруживается гастрит с преобладающим поражением тела желудка. Эрадикация H. pylori в этой группе устраняет воспаление слизистой и обеспечивает регрессию атрофии желез тела желудка. Эрадикация H. pylori не ухудшает рефлюкс и не ведет к увеличению поддерживающей дозы, что указывает на ее целесообразность при ГЭРБ.

Выводы и рекомендации - Эрадикация H. pylori не вызывает ГЭРБ. - Глубокое угнетение кислотопродукции способствует развитию гастрита с преобладающим поражением тела желудка и может ускорять процесс развития атрофического гастрита. - Эрадикация H. pylori останавливает распространение атрофического гастрита и может вести к регрессии атрофии. - Причина отрицательной связи между распространенностью инфекции H. pylori и ГЭРБ в Азии остается неизвестной. - В странах Запада эрадикация H. pylori не влияет на результаты антисекреторной терапии ИПП при ГЭРБ. Рутинные тесты на H. pylori при ГЭРБ не рекомендуются; они нужны лишь пациентам, получающим длительную поддерживающую ИПП- терапию.

H. pylori и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) H. pylori и НПВП являются независимыми факторами возникновения как пептических язв, так и язвенных кровотечений. Почти все пептические язвы обусловлены этими двумя факторами. В группе высокого риска на фоне приема НПВП эрадикация H. pylori не предотвращает повторных язвенных кровотечений и не улучшает репарации язв. Прекращение всех исследований в области использования ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) связано с их недавно опубликованными побочными эффектами.

Выводы и рекомендации - Эрадикация H. pylori у пациентов, длительно принимающих НПВП, не обеспечивает полную профилактику НПВП- ассоциированной язвенной болезни. - Для профилактики пептических язв и/или кровотечений пациентов перед лечением НПВП следует обследовать на H. pylori и при положительных результатах теста назначить эрадикационную терапию. - Пациентов, длительно принимающих аспирин, при возникновении кровотечения следует обследовать на H. pylori. При положительных результатах теста проводится эрадикация. - Для профилактики повторных кровотечений на фоне длительного приема НПВП у лиц с пептическими язвами / язвенными кровотечениями в анамнезе поддерживающая терапия ИПП оказалась более эффективной, чем эрадикация H. pylori.

Патология других органов 58% больных идиопатической тромбоцитопенией (ИТП) являются инфицированными H. pylori. Связь между H. pylori и ИТП заключается в существенном увеличении количества тромбоцитов после эрадикации H. pylori примерно у половины больных. Это обусловлено перекрестной реактивностью поверхностных антигенов тромбоцитов и H. pylori. Если не удается идентифицировать этиологию железодефицитной анемии при недостаточных запасах железа в организме, обсуждаются дополнительные невыясненные причины такого уменьшения, - в частности, связь H. pylori-ассоциированного гастрита и железодефицитной анемии при отсутствии пептической язвы. Выводы и рекомендации - Инфекцию H. pylori следует заподозрить и лечить у пациентов с идиопатической тромбоцитопенией и железодефицитной анемией невыясненного генеза.

КАК ДИАГНОСТИРОВАТЬ И ЛЕЧИТЬ? Диагностика перед лечением Активно обсуждалась роль неинвазивных тестов (кроме дыхательного теста с мочевиной (ДТМ)). Доказано, что серологические исследования могут рассматриваться как диагностические тесты в таких ситуациях: кровоточащие язвы, атрофия слизистой желудка, MALTома и прием ИПП и антибиотиков. Так, ИПП обусловливают ложно- отрицательные результаты всех тестов, за исключением серологических, поэтому их прием надо прекращать не позднее 2 недель до обследования. Тем не менее, подчеркивалось, что ни экспресс-тесты, ни определение антител к H. pylori в моче или слюне не играют роли при выборе лечения инфекции H. pylori. А вот stool-тест (определение антигена H. pylori в кале) считают приемлемым для диагностики инфекции H. pylori наравне с ДТМ, особенно при следовании принципу «выполни тест и лечи».

Достаточным основанием для начала терапии является положительный быстрый уреазный тест при первичной эндоскопии у пациентов, которых ранее не обследовали и не лечили. Обоснован посев H. pylori для определения чувствительности культуры к кларитромицину перед назначением терапии первой линии с этим антибиотиком. Посев целесообразен в регионах или популяциях, где резистентность к кларитромицину превышает 15–20%, а также после двух неэффективных курсов лечения. Важен и мониторинг первичной резистентности к антибиотикам в референтных лабораториях. Если чувствительность к кларитромицину с соблюдением указанных условий определить невозможно, то применять этот антибиотик нельзя (на метронидазол это правило не распространяется).

Как лечить? Лечение после двух неэффективных курсов терапии требует определения чувствительности к антибиотикам.

Наблюдение после лечения После эрадикации H. pylori обследование пациентов по-прежнему требует выполнения дыхательного теста с мочевиной, а при невозможности - лабораторного stool-теста, желательно с использованием моноклональных антител, не ранее, чем через 4 недели после окончания эрадикационной терапии. Для выбора лечебных подходов не оправдана идентификация факторов патогенности H. pylori и полиморфизма организма хозяина.

ИНФЕКЦИЯ H. PYLORI И РИСК РАКА ЖЕЛУДКА: ВОЗМОЖНОСТЬ ПРОФИЛАКТИКИ Инфекция H. pylori как главная причина хронического гастрита инициирует последовательность патологических изменений, ведущих к атрофическому гастриту, метаплазии, дисплазии и раку. У лиц, инфицированных H. pylori, доказано повышение риска обоих типов рака желудка (не кардии) - интестинального (кишечного) и диффузного. Анализ отдаленных результатов выявил значительно более высокую частоту рака желудка среди H. pylori-инфицированных пациентов по сравнению с неинфицированными. Среди инфицированных выше и частота вторичных опухолей после эндоскопической резекции раннего рака. Таким образом, инфекция H. pylori является наиболее частым доказанным фактором риска некардиального рака желудка.

Риск рака желудка (по сравнению со всеми инфицированными H. pylori) растет при наличии cagA-положительных штаммов. Факторы, способствующие развитию рака желудка, включают: - отягощенный семейный анамнез, - социально-экономический статус, географические особенности; - аутоимунные реакции (H. pylori может быть пусковым фактором развития аутоимунного гастрита у части больных пернициозной анемией); - экспозицию нитратов/нитритов/нитрозосоединений (у больных сахарным диабетом І типа); - питание (соль, маринады, красное мясо и курение); - фармакологические факторы (продолжительное угнетение кислотопродукции). Т.о., риск рака желудка определяется факторами вирулентности бактерий, генетическими особенностями организма хозяина и факторами окружающей среды.

Эрадикация предотвращает развитие атрофического гастрита и кишечной метаплазии, т.е. пренеопластических изменений слизистой желудка. Возможность уменьшения риска рака желудка за счет эрадикации H. pylori иллюстрируется следующими фактами: - профилактический эффект эрадикации H. pylori проявляется в уменьшении частоты рака желудка в группе очень высокого риска; - в нескольких рандомизированных контролированных исследованиях после эрадикации H. pylori доказана регрессия или замедление прогрессирования предраковых поражений по сравнению с контрольной группой; - существенное уменьшение частоты рака желудка выявлено в группе без пренеопластических поражений. Вывод: эрадикация H. pylori потенциально уменьшает риск развития рака желудка. Оптимальным для эрадикации периодом является предшествующий развитию пренеопластических поражений (атрофии и кишечной метаплазии). Для разработки глобальной стратегии профилактики рака желудка необходим поиск новых подходов к терапии.

Разработаны рекомендации Маастрихт-4 (2010) они были доложены на XXIV Международном семинаре по изучению роли Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического воспаления пищеварительного тракта и рака желудка в сентябре2011 г., в Дублине (Ирландия), а также на XIX европейской гастроэнтерологической неделе в Стокгольме (Швеция) в октябре 2011 года. Четвертые Маастрихтские рекомендации расширили показания к проведению эрадикационной терапии, определили методы диагностики H.pylori и стратегию терапии в зависимости от резистентности H.pylori к кларитромицину. К имевшимся показаниям для проведения эрадикационной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, MALTома, атрофический гастрит, состояние после резекции желудка по поводу рака, ближайшие родственники больных раком желудка) добавились идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, идиопатическая железодефицитная анемия, В12-дефицитная анемия.

Положения по внежелудочным заболеваниям: Существуют доказательства связи НР и ЖДА, ИТП и вит.В12 ДА. Пока недостаточно доказательств связи НР с другими ВЖЗ, включая кардиоваскулярные и неврологические. Доказано, что НР не оказывает протективного действия в отношении БА и атопии, ожирения и связанных с ним заболеваний. У НР (+) пациента эрадикация НР улучшает биодоступность тироксина.

Были предложены рекомендации по улучшению стандартной терапии Как улучшить результаты стандартной тройной терапии? Утверждение 9: Назначение высокой дозы ИПП (дважды в день) повышает эффективность тройной терапии. - Уровень доказательности: 1b - Степень рекомендации: А. Утверждение 10: Увеличение продолжительности тройной терапии с ИПП и кларитромицином с 7 до дней повышает уровень успешной эрадикации на 5%, что следует учитывать. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А. Утверждение 11: Эффективность схем «ИПП – кларитромицин + метронидазол» и «ИПП + кларитромицин + амоксициллин» эквивалентна. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.

Утверрждение 12: Определенные про- и пребиотики демонстрируют обнадеживающие результаты в качестве адъювантной терапии и редуцируют побочные эффекты. Утверждение 13: Стандартные схемы не должны быть адаптированы к особенностям пациента, кроме дозы. Терапия второй линии Утверждение 14: 1) После неэффективной схемы с ИПП и кларитромицином рекомендуется назначение квадротерапии с препаратом висмута или тройной терапии с левофлоксацином. - Уровень докозательности:1а. - Степень рекомендации: А. 2) Следует учитывать растущие уровни резистентности к левофлоксацину. - Уровень докозательности:2b. - Степень рекомендации: B.

Терапия третьей линии Утверждение 15: После неэффективной терапии второй линии назначение лечения должно определяться при любой возможности тестированием чувствительности к антибиотикам. - Уровень доказательности: 1с - Степень рекомендации :А. Регионы с высоким уровнем резистентности к кларитромицину Утверждение 16: В регионах с высоким уровнем резистентности к кларитромицину квадротерапия с препаратом висмута рекомендуется в качестве первой линии эмпирической терапии. Если эта схему невозможно осуществить, рекомендуется последовательная терапия или квадротерапия без препарата висмута. - Уровень доказательности: 1а. - Степень рекомендации: А.

Спасибо за внимание!