Хирургическая тактика при варикозных и неварикозных кровотечениях у больных пожилого и старческого возраста: возможности эндоскопического и медикаментозного гемостаза Москва, 2013 XVIII Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» А.А. Щеголев, О.А. Аль Сабунчи, А.В. Павлычев

Факторы риска в пожилом возрасте ( старше 60 лет) Кардио- и церебро- васкулярная патология Антиагреганты Патология опорно- двигательного аппарата НПВП Более 50 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ ранее регулярно принимали НПВП Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:

Эпидемиология госпитализаций в США ежегодно (150 / 100 тыс. населения) Кровотечения из верхних отделов ЖКТ превалируют более чем в 5 раз 30 – 45 % пациентов с кровотечением из верхних отделов ЖКТ > 60 лет Летальность 10 – 14 % Zhao Y, Encinosa W. Hospitalizations for gastrointestinal bleeding in 1998 and Agency for Healthcare Research and Quality; 2008.

Этиология кровотечений из верхних отделов ЖКТ у больных пожилого возраста. Thomopoulos KC Eur J Gastroenterol Hepatol, 2004;16:

Jean Cruveilhier

Желудочно-кишечные кровотечения (общее количество больных)

Желудочно-кишечные кровотечения Количество оперированных больных

Желудочно-кишечные кровотечения Хирургическая активность

Желудочно-кишечные кровотечения Общая летальность

Желудочно-кишечные кровотечения Послеоперационная летальность

Эволюция взглядов на хирургическую тактику при язвенных гастродуоденальных кровотечениях

«Надо лечить консервативными методами всех больных, у которых кровотечения неязвенного происхождения, а, следовтательно, где хирургу делать нечего. Надо срочно оперировать всех больных со значительными острыми кровотечениями, если язвенный характер последнего твердо установлен». С.С. ЮДИН, 1936 г.

Активно-выжидательная тактика VI Всероссийский съезд хирургов, Воронеж, 1983 г.

Результаты активно-выжидательный тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений 12,8%

ОСНОВНАЯ ПРИЧИНА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВ КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННИЕ СРОКИ ПРЕБЫВАНИЯ БОЛЬНОГО В СТАЦИОНАРЕ

«Если ты располагаешь какими-нибудь средствами, позволяющими предугадать, остановится ли данное кровотечение самостоятельно или на это рассчитывать нельзя, то вопрос решался бы совсем просто и никаких разногласий в выборе методов лечения не было бы» Б.С. Розанов

Активная тактика с прогнозом рецидива кровотечения VIII Всероссийский съезд хирургов, Краснодар, 1995 г.

Активная хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях Продолжающееся кровотечение Остановившееся кровотечение Есть угроза рецидива Нет угрозы рецидива Срочная операция Консервативное лечение Эндоскопическая остановка кровотечения Экстренная операция

Результаты активной тактики лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений 5,8%

Возможности комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза в лечении неварикозных кровотечений у больных пожилого возраста

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Экстренная эндоскопия Эндоскопическая остановка кровотечения FI-A, FI-B Эндоскопическая профилактика рецидива кровотечения FII-A, FII-B Динамическая эндоскопия Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonv. ariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152:

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152: Обкалывание (адреналин, эпинефрин) Эндоскопическое клипирование Диатермокоагуляция Аргоноплазменная коагуляция Клеевые аппликации Комбинированный эндоскопический гемостаз

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Barkun A et al. International Consensus Recommendations on the Management of Patients With Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Intern Med. 2010;152: Блокаторы Н 2 -рецепторов гистамина не рекомендованы пациентам с острыми язвенными кровотечениями. Соматостатин и октреотид не рекомендовано применять у пациентов с острыми язвенными кровотечениями.

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Ингибиторы протонной помпы : Омепразол Лансопразол Пантопразол Рабепразол Эзомепразол Илапразол, тенатопразол

Эндоскопический и медикаментозный гемостаз в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений Стабилизация pH выше 5,5 Болюсное введение ИПП Непрерывное введение ИПП Максимальные дозировки Эрадикационная терапия (тройная, квадротерапия)

Результаты тактики комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза

Стратификация риска развития НПВП- ассоциированных гастропатий и их осложнений Высокий 1. Осложнения в язвенном анамнезе, особенно недавние 2. Несколько (>2) факторов риска Средний 1. Возраст > 65 лет 2. Высокие дозы НПВП 3. Язвенный анамнез (неосложненные формы) Низкий 1. Нет факторов риска

Клинические рекомендации – высокий риск Пациенты получающие НПВП должны быть переведены на альтернативную терапию Если противовоспалительное лечение абсолютно показано, то препарат выбора - ингибитор ЦОГ-2. Обязательное назначение ИПП или мизопростола Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации – средний риск Должны получать ингибитор ЦОГ-2 как монотерапию или традиционный НПВП в сочетании с ИПП или мизопростолом Grade 1B Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology низкий риск Могут получать неселективный НПВП Grade 1А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Клинические рекомендации У всех пациентов, которым планируется назначение НПВП должна быть идентифицирована Hp-инфекция и в случае положительного ответа проведена эрадикация Grade 2А Guidelines for Prevention of NSAID-Related Ulcer Complications Frank L. Lanza et all Committee of the American College of Gastroenterology

Лечение НПВП-ассоциированных кровотечений из верхних отделов ЖКТ Экстренная госпитализация в ОРИТ Отмена НПВП Экстренная ЭГДС Комбинированный эндоскопический гемостаз Медикаментозный гемостаз Болюсное внутривенное введение ИПП в максимальной дозировке Продленная инфузия ИПП

Малоинвазивные технологии в лечении варикозных кровотечений у больных пожилого возраста

Тактика комбинированного эндоскопического и медикаментозного гемостаза и оперативная активность 45,2%

Что делать при рецидиве язвенного кровотечения?

Малоинвазивные технологии в лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода

Актуальность Летальность от заболеваний печени занимает 8 место в структуре общей летальности (ВОЗ 2006 г.) 50% погибает от первого эпизода кровотечения У остальных больных повторные кровотечения возникают в течение последующих 2-х лет

Методы гемостаза Медикаментозное лечение Эндоскопические методы Эндоваскулярные методы Хирургические вмешательства

Медикаментозный гемостаз Стабилизация внутрижелудочного рН > 5.5 (ИПП) Лечение печеночной энцефалопатии Дезинтоксикация и деконтаминация Снижение портального давления

-блокаторы Вазопрессин (глипрессин) Соматостатин и его синтетические аналоги (стиламин, сандостатин, октреотид)

Динамика изменения уровня давления в ВРВП на фоне введения сандостатина мм.рт.ст.

Осложнения Рецидив кровотечения (8,2%) Ощущение инородного тела в пищеводе - (78%) Субфебрильная температура - (82%)

Результаты эндоскопического лигирования Рецидив кровотечения – 8,2% Летальные исходы – 6,6% Среднее количество сеансов – 1-2

Отдаленные результаты (48 месяцев) Повторные кровотечения – 19,67% Летальные исходы – 16,39% Среднее количество повторных сеансов – 1-2 Рецидив венообразования (48 мес) - 86%

Результаты TIPS Длительность процедуры 1час до 3,5часов Повторные кровотечения – 10% Стеноз стента в течение двух лет – 20% Печеночная энцефалопатия Летальность 20% Максимальный срок наблюдения = 5 лет

Методика дистанционного обследования после TIPS Клинический осмотр и лабораторные анализы ЭГДС Ультразвуковое дуплексное исследование портального кровотока Ангиография ?

Благодарю за внимание!

Больной с продолжающимся кровотечением из ВРВП Зонд обтуратор Медикаментозное лечение Эндоскопическое лигирование

Динамическое наблюдение, эндоскопическое лигирование в плановом порядке Кровотечение остановлено Нет рецидива кровотечения TIPS, оперативное вмешательство Рецидив кровотечения

Больной с циррозом печени и ВРВП Эпизодов кровотечения не было Нет угрозы кровотечения Эндоскопическое лигирование Есть угроза кровотечения Консервативное лечение

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (непосредственные результаты ) Летальность – 0 Среднее количество сеансов – 1-2

Эндоскопическое лигирование в профилактике кровотечений (отдаленные результаты ) Кровотечения из ВРВП – 0 Рецидив венообразования (12мес) -28% Рецидив венообразования (24 мес) - 54% Рецидив венообразования (48 мес) - 84% Летальность - 15%

«Нет национальной науки как нет национальной таблицы умножения» А.П. Чехов

Эндоскопические признаки Выраженность ВРВ пищевода Наличие «красных маркеров» Наличие портальной гастропатии

Ультразвуковые параметры кровотока Снижение средней линейной скорости кровотока в воротной вене ниже 14 см/сек Увеличение индекса застоя в воротной вене выше 0,05 Увеличение общей площади поперечного сечения селезенки больше 65cм 2

Клинические и анамнестические данные Алкогольный характер цирроза Цирроз печени класса С (Чайлд-Пью)

Классификация ВРВП K.-J. Paquet (1983г.) 1-степень: продольные незначительно возвышающие над слизистой оболочкой, одиночные узлы диаметром до 0,4 см; 2-степень: извитые, более расширенные выступающие менее чем на 1\3 от просвета пищевода, диаметром до 0,8 см; 3-степень: выступающие более чем на 1\3 от просвета пищевода, имеют псевдоопухолевый вид, диаметром более 1 см. 4-степень: полностью прикрывающие просвет пищевода

Уровни доказательств Отдельные РКИ Когортные исследования Исследования случай-контроль Описание отдельного случая, серии случае Мнение экспертов, группы экспертов Исследования на животных, in vitro Систематический обзор нескольких РКИ, мета-анализ

Степени рекомендаций: Обоснованные результатами как минимум двух исследований I уровня А Обоснованные результатами одного исследования I уровня В Обоснованные только исследованиями II уровня С Обоснованные как минимум двумя исследованиями III уровня D Обоснованные доказательствами IV и V уровня E