Д ЕГТЯРЁВА Л ЮДМИЛА Н ИКОЛАЕВНА ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ СЕМЕЙНОЙ МЕДИЦИНЫ О СТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Острые «Хронические» Кетоацидоз (кома) (ДКА) Гипреосмолярная кома (ГГС) Лактат-ацидоз (ЛА) Гипогликемия или гипогликемическая кома (ГгК) Ангиопатии Ретинопатии Нефропатии Нейропатии Диабетическая стопа Осложнения сахарного диабета

О СЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА ДИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ требующая экстренной госпитализации острая декомпенсация СД гипергликемия 13,9 ммоль/л гиперкетонемия 5 ммоль/л кетонурия ++ метаболический ацидоз рН < 7,3 нарушение сознания +/- разной степени выраженности частота от 5 до 20 случаев на 1000 больных в год смертность 5 -15% для больных старше 60 лет 20%

Д ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ Основная причина Абсолютная или Выраженная относительная ИНСУЛИНОВАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Д ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ ПРОВОЦИРУЮЩИЕ ФАКТОРЫ Интеркуррентные заболевания, операции, травмы Пропуск или отмена инсулина самим больным Ошибки при инъекции Неисправность средств введения Недостаточный самоконтроль гликемии Невыполнение правил повышения дозы инсулина Манифестация СД, особенно 1 типа Врачебные ошибки – несвоевременно и/или мало Постоянная терапия стероидами, атипичными нейролептиками и др. Беременность

Д ИАБЕТИЧЕСКИЙ КЕТОАЦИДОЗ КЛИНИКА Полиурия, жажда, головная боль, слабость, Запах ацетона в выдыхаемом воздухе Отсутствие аппетита, тошнота, рвота Часто – абдоминальный синдром – ложный острый живот (диабетический псевдоперитонит: боль в животе, рвота, напряжение брюшной стенки, парез перистальтики или диарея) встречается в 40-75% случаях ДКА Признаки дегидратации и гиповолемии АД, олиго- анурия Одышка, при усугублении дыхание Куссмауля Нарушение сознания: Сонливость, вялость Заторможенность Кома

ДКА – ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГдеЗначение и значимость Общий анализ кровиЛейкоцитоз : < – стрессовый > – инфекция Общий анализ мочиглюкозурия кетонурия протеинурия (не постоянно) Биохимический анализ крови гипергликемия, гипрекетонемия креатинина( непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии) транзиторно трансаминаз и КФК* (протеолиз), Na – чаще нормальный К – чаще нормальный амилазы (умеренное, не панкреатит) Кислотно-щелочное состояние Декомпенсированный метаболический ацидоз (рН < 7,3) * КФК - креатинфосфокиназа

Классификация ДКА по степени тяжести ПоказательСтепень тяжести лёгкаяумереннаятяжёлая Глюкоза плазмы ммоль/л 13 рН артериальной крови 7,25-7,307,0-7,24 7,0 Бикарбонат сыворотки ммоль/л Кетоновые тела в моче Кетоновые тела в плазме Осмолярность плазмы *варьирует Анионная разница ** Нарушение сознаниянетнет или сонливостьсопор /кома *Расчет осмолярности плазмы (норма мосмоль/л) : 2(Na + (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ** Анионная разница = Na + _ (Cl - + HCO - 3 ) (ммоль/л)

ДКА ЛЕЧЕНИЕ Основные компоненты : Устранение инсулиновой недостаточности Борьба с дегидратацией и гиповолемией Восстановление электролитного баланса и КЩС Выявление и лечение сопутствующих заболеваний и состояний спровоцировавших ДКА развившихся как осложнение ДКА

ДКА ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ / ПРИЁМНОМ ПОКОЕ Экспресс-анализ гликемии Анализ любой порции мочи на кетоновые тела Инсулин короткого действия (ИКД) 20 ЕД внутримышечно Раствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час) Ошибки при лечении ДКА инсулинотерапия без контроля гликемии; введение недостаточного объема жидкостей использование диуретиков одновременно с введением жидкостей введение бикарбоната натрия (возможность летального исхода вследствие отека мозга, гипокалиемии); внутривенное струйное введение инсулина (концентрация его в крови поддерживается на достаточном уровне лишь первые мин) применение вазопрессоров

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Лабораторный мониторинг: Гликемия ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часа Моча на КТ 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/сутки ОАК и ОАМ исходно, затем каждые 2-е сутки Na и К сыворотки мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4-6 час до выздоровления Расчет осмолярности ( норма мосмоль/л ) : 2(Na + (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ) Биохимия: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат исходно, затем каждые 3-и сутки, или чаще Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩС

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Инструментальные исследования Контроль диуреза почасовой ЦВД; АД; пульс; T° каждые 2 часа ЭКГ – не реже 1 раз /сут; и/или постоянный мониторинг Пульсоксиметрия Поиск возможного очага инфекции по общим стандартам Рентгенография лёгких Посев мочи или др. биологических материалов

ДКА – терапевтические мероприятия Инсулинотерапия – режим малых доз (лучше управление и меньше риск) Внутривенная терапия: Начальная доза: ИКД болюсно 0,15 ЕД/кг в/в (Добирают раствор NaCl 0,9% в инс.шприц до 1 мл и вводят очень медленно – за 2-3 мин Последующая терапия: ИКД по 0.1 ЕД/кг в час вариантно: Через инфузомат - 50 ЕД ИКД + 2 мл 20% альбумина (или 1 мл крови пациента), довести объём до 50 мл р аствором NaCl 0,9% в/в капельно – раствор с концентрацией ИКД 1 ЕД/мл или 1 ед/10 мл раствор NaCl 0,9% (+ 4 мл 20% альбумина) – коррекция дозы по числу капель сложна в\в ежечасно в резинку инфузионной системы Внутримышечная терапия при лёгкой форме Нагрузочно ИКД 0,4 ЕД/кг ( ½ дозы в/в, ½ дозы в/м), затем в\м по 5-10 ЕД /час – при сложностях – перевод на в/в

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента и отёка мозга) В первые сутки не снижать гликемию менее ммоль/л Перевод на п/к ИТ – улучшение состояния, стабильная гемодинамика, ГГ ммоль /л рН > 7.3; каждые 4-6 часа в сочетании с ИПД Динамика гликемииКоррекция дозы инсулина Нет снижения ГГ первые 2-3 часаУдвоить следующую дозу ИКД (до 0.2 ед/кг), проверить адекватность регидротации Снижение около 4 ммоль/л или снижение ГГ до 15 ммоль/л Уменьшить следующую дозу вдвое – о.05 ед/кг Снижение более 4 момль/в часПропустить следующую дозу, продолжать контролироват ГГ ежечасно

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Регидротация Скорость регидратации 1-й час 1 л/ час с учётом введённого на догоспитальном этапе 2-й и 3-й часы 0,5 л/час Последующие л/час ИЛИ 2л /за первые4 ч + 2л/за следующие 8 час + 1л каждые 8 час Общий объём инфузии за 1-е сутки не более 10% МТ Дети: мл/кг; при гиповолемическом шоке – 30; но не более 50 мл/кг в первые 4 ч Раствор Когда NaCl 0,9% При скорректированном уровне Na плазмы 145 ммоль/л, при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны 5-10% р-р глюкозыПри уровне ГГ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) Коллоидные плазмозаменители При гиповолемии Сис АД 80 мм рт ст или ЦВД 4 мм вд ст Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Уровень К плазмы (ммоль/л) Скорость введения КCl в г/ч при рН < 7,1при рН > 7,1без рН - округлённо < 331,83 3-3,91,81,22 4-4,91,21,01,5 5-5,91,00,51,0 >6Препараты калия не вводить Если уровень К неизвестен, в/в инфузию начинают не позднее, чем через 2 часа начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза Коррекция электролитных нарушений в\в инфузию калия начинают одновременно с ИКД

ДКА в РА или отделении интенсивной терапии Коррекция метаболических нарушений – Этиологическая инсулинотерапия Введение бикарбоната: Без определения КЩС – противопоказано Начало : рН крови < 7,0 или уровень стандартного бикарбоната < 5 ммлоль/л При рН г бикарбоната (200 мл 2% р-ра в/в медленно за 1 ч) При более низком рН 8 г (400 мл – за 2 ч) Критерии разрешения ДКА: Глюкоза плазмы 11 ммоль/л Два из: бикарбонат 18 ммоль/л; рН 7,3; анионная разница 12 ммоль/л Частая сопутствующая терапия антибиотики

Гиперосмолярное гипергликемическое состояние ГГС Острая декомпенсация СД Резко выраженная гипергликемия (часто более 35 ммоль/л) Высокая осмолярность плазмы Резко выраженная дегидротация Отсутствие кетоза Отсутствие ацидоза Основная причина выраженная относительная недотаточность инсулина + резкая дегидратация

ГГС Провоцирующие факторы Потеря жидкости рвота, диарея, лихорадка Острые заболевания ОИМ, ТЭЛА, ОНМК, кровотечения, обширные ожоги, ХПН Диализ, операции, травмы Тепловой и/или солнечный удар Приём диуретиков, несахарный диабет Неправильные рекомендации по водному режиму Пожилой возраст Приём ЛС ГКС, гормонов, ОКЦ и др.

ГГС клиника Выраженная полиурия (далее олиго- и анурия) Жажда, слабость, головные боли,сонливость Запаха ацетона и дыхания Куссмауля нет Симптомы дегидратации и гиповолемии тургор, мягкость глазных яблок, тахикардия, АД, недостаточность кровообращения вплоть до коллапса и гиповолемического шока Особенность – полиморфная неврологическая симптоматика Судороги, дизартрия, спонтанный двусторонний нистагм, гипер-гипо- тонус мышц, парезы, параличи, вестибулопатии нет чёткой ассоциации с каким-либо синдромом Крайне важно диффдиагноз с отёком мозга, чтобы НЕ НАЗНАЧИТЬ мочегонные ВМЕСТО РЕГИДРАМАЦИИ

ГСС – ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГдеЗначение и значимость Общий анализ кровиЛейкоцитоз : < – стрессовый > – инфекция Общий анализ мочимассивная глюкозурия кетонурии нет протеинурия (не постоянно) Биохимический анализ крови гипергликемия крайне высокая, кетонемии нет высокая осмолярность плазмы >320 мосмоль/л креатинина( непостоянно, чаще указывает на транзиторную ПН на фоне гиповолемии) транзиторно трансаминаз и КФК* (протеолиз), Na – повышен (расчет скорректированого Na) К – чаще нормальный Кислотно-щелочное состояние Ацидоза нет рН > 7,3, бикарбонат > 15 ммоль/л Анионная разница < 12 ммоль/л

ГГС – лечение Основные компоненты Борьба с дегидротацией и гиповолемией Устранение инсулиновой недостаточности Восстановление электролитного баланса Выявление и лечение заболеваний, спровоцировавших ГГС и его осложнений ГСС ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ / В ПРИЁМНОМ ПОКОЕ Экспресс-анализ гликемии Анализ любой порции мочи на кетоновые тела Раствор NaCl 0,9% в/в капельно (1 л/час)

ГСС в РА или отделении интенсивной терапии Лабораторный мониторинг: как при ДКА: Гликемия ежечасно до 13 ммол/л, затем каждые 3 часа Моча на КТ 2 р/сут (первые 2 суток),затем 1 р/сутки ОАК и ОАМ исходно, затем каждые 2-е сутки Na и К сыворотки мин-2 р/сут; или каждые 2 часа, до разрешения ДКА, затем каждые 4- 6 час до выздоровления Расчет осмолярности ( норма мосмоль/л ) : 2(Na + (ммоль/л) + К + (ммоль/л) )+ Глюкоза (ммоль/л) ) Биохимия: мочевина, креатинин, хлориды, бикарбонат, желательно и лактат исходно, затем каждые 3-и сутки, или чаще Газоанализ и рН (можно венозной крови): 1-2 р/сут до нормализации КЩС Особенности: расчет скорректированного Na = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Желательно определение лактата Коагулограмма или мин – протромбиновое время

ГГС в РА или отделении интенсивной терапии Регидротация Скорость регидратации особенности 1-й час 1 -1, 5 л/ жидкости затем – в зависимости от уровня Na 2-й и 3-й часы 0,5 – 1,0 л Последующие л под контролем ЦВД Общий объём за час не должен превышать часового диуреза более чем на 0,5-1 л Раствор Когда NaCl 0,9% При скорректированном уровне Na плазмы 145 ммоль/л, при уровне более 165 солевые растворы противопоказаны 5-10% р-р глюкозыПри уровне ГГ 13 ммоль/л (+ 3-4 ед ИКД на каждые 20 г глюкозы) Коллоидные плазмозаменители При гиповолемии Сис АД 80 мм рт ст или ЦВД 4 мм вд ст Преимущества кристаллоидных растворов (Рингера-Локка и др ) при ДКА не доказаны

Уровень скорректированного Na СкNa = измеренный Na + 1,6(ГЛ-5.5) / 5.5 Регидратация при уровне СкNa более 165 солевые растворы противопоказаны ммоль/л0.45% NaCl (гипотонический) При снижении < 145 ммоль/лПереходят на 0.9% NaCl При гиповолемическом шоке (АД < 80/50 мм.рт.ст.) Вначале в\в очень быстро вводят 1 л 0.9% NaCl или коллоидные растворы О СОБЕННОСТИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ ГГС Вначале ИКД – или не вводят или в очень малых дозах0,5-2 ед/ч макс 4 ед/ч в/в Через 4-5 час при сохранении ГГКак при лечении ДКА О ПАСНОСТИ : ПРИ ВВЕДЕНИИ ГИПОТОНИЧЕСКОГО Р - РА ВВЕДЕНИЕ БОЛЕЕ ВЫСОКИХ ДОЗ ИКД ( 6-8) БЫСТРОЕ СНИЖЕНИЕ ОСМОЛЯРНОСТИ С ОТЁКОМ ЛЁГКИХ И МОЗГА У РОВНИ НЕ СЛЕДУЕТ СНИЖАТЬ БЫСТРЕЕ ЧЕМ : ГЛЮКОЗЫ НА 4 ММОЛЬ / Л / Ч, ОСМОЛЯРНОСТИ НА 3-5 МОСМОЛЬ / Л / Ч В ОССТАНОВЛЕНИЕ ДЕФИЦИТА К АЛИЯ – КАК ПРИ ДКА Ч АСТАЯ СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ – АНТИБИОТИКИ, НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ,

М ОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ ЛА Метаболический ацидоз с большой анионной разницей 10 ммоль/л Уровнем молочной кислоты в крови > 4 ммоль/л Основная причина повышенное образование и снижение утилизации лактата и гипоксия Провоцирующие факторы: Приём бигуанидов, декомпенсация СД, любой ацидоз, включая ДКА Почечная или печёночная недостаточность Злоупотебление алкоголем Внутривенное введение рентгенконтрастных средств Тканевая гипоксия (ХСН, ИБС, Облитер. Атеросклероз, ДН, Анемии) Острый дисстресс, выраженность поздних осложнений СД, старческий возраст, тяжёлое состояние, запущенные стадии онкологич.заб-й Беременность

М ОЛОЧНОКИСЛЫЙ АЦИДОЗ ЛА - КЛИНИКА Миалгии, не купирующиеся НПВС Боли в сердце, не купирующиеся антиангинальными с-ми Боли в животе, тошнота, рвота Головные боли, слабость Адинамия, гипотония Тахикардия, одышка Потом – дыхание Куссмауля Нарушение сознания от сонливости до комы

ЛА – ЛАБОРАТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ГдеЗначение и значимость Биохимический анализ крови Лактат > 4,0 ммоль/л, (реже 2,2-4 ммоль/л) Гликемия любая, чаще гипергликемия Часто: креатинина и К Кислотно-щелочное состояние Декомпенсированный метаболический ацидоз рН < 7,3, Бикарбонат 18 ммоль/л Анионная разница ммоль/л

ЛА – лечение Основные компоненты Уменьшение образования лактата Выведение лактата и метформина Борьба с шоком, гипоксией, ацидозом, электролитными нарушениями Устранение провоцирующих факторов Догоспитальный этап – в/в 0.9% NaCl В реанимации Лабораторный и инструментальный мониторинг как при ДКА, с более частым контролем лактата

ЛА – лечение в РО/ИТ Уменьшение продукции лактата ИКД – по 2-5 ед/ч, 5% глюкоза по мл/ч Удаление избытка лактата и бигуанидов (если применялись) Гемодиализ с безлактатным буфером При острой передозировке метформина- активированный уголь или другой сорбент Восстановление КЩР ИВЛ в режиме гипервентиляции для устранения избытка СО 2 (цель - рСО мм рт ст) Введение бикарбоната Na (при рН < 7.0) не более 100 мл 4% р-ра однократно, в/в медленно (Опасно это делать быстро! Из-за пародоксального усиления ацидоза и продукции лактата)

Гиполикемия и гипогликемическая кома (ГиГк) Купировать ГиГк надо с уровня < 3,9 ммоль/л (на фоне ГГТ) Гипогликемия – уровень Гл плазмы

Гипогликемия - клиника Вегетатика: сердцебиение, дрожь, бледность, холодный пот, мидриаз, тошнота, сильное чувство голода, беспокойство, тревога, агрессивность Нейрогликемические симптомы: слабость, нарушение концентрации, головная боль, головокружение, сонливость, парестезии, нарушение зрения, рассеянность, дезориентация, дизартрия, нарушение координации, спутанность сознания, кома; Возможны судороги и другие неврологические симптомы Лабораторные изменения глюкоза плазмы < 2,8 ммоль/л (при коме, как правило

Гипогликемия - лечение Легкая гипогликемия (не требует помощи другого лица) Приём углеводов 1-2 ХЕ (2-5 кусков сахара по 5 г – растворить), мёд, варенье, фруктовый сок, сладкий лимонад и т.п. Тяжёлая ГиГл (нужна помощь, или есть потеря сознания) Уложить на бок, проверить рот. При потере сознания поить нельзя В\В струйно мл 40% р-ра глюкозы – до восстановления сознания Альтернатива – 1 мл глюкагона п/к или в/м (может сделать родственник) Если сознание не восстанавливается начать в/в капельно 5-10% р-ра глюкозы и госпитализтровать Если причина ГиГ – сахароснижающие препараты длительного действия – в/в введение 5% глюкозы проводят до нормализации уровня глюкозы (с учетом периода действия ЛС)

Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты) Сахарный диабет 2 типа (пожилые пациенты) Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты) Сахарный диабет 1 типа (молодые пациенты) Глюкоза >33 ммоль/л, Гиперосмолярность 340 мОсм/л и выше, (в норме – ), Na > 150 ммоль/л (норма ммоль/л) Отсутствие кетоацидоза Кетонурия (+). Метаболический ацидоз рН < 7,35 Глюкоза >14 ммоль/л, Кетонемия Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз ?

ГГС ДКА симптомы нарастают в течение 5 – 14 дней: сильная жажда, полиурия, выраженная дегидратация, артериальная гипотония, тахикардия, фокальные или генерализованные судороги, очаговая симптоматика, делирий, анурия изменения протекают по типу постепенного угасания сознания и сухожильных рефлексов в течение нескольких дней запах ацетона в выдыхаемом воздухе, дыхание Куссмауля, тошнота, рвота, анорексия, боли в животе Гиперосмолярная кома или диабетический кетоацидоз ?

Источники литературы Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова – 6 –й пересмотр 2013 год